7.7. Профилактика гестоза у больных с гипертонической болезнью

Профилактика гестоза у женщин с артериальной гипертензи-ей заключается прежде всего в лечении самого заболевания, так как развитие беременности (плаценты) в условиях повы­шенного артериального давления неизменно будет сопровож­даться недостаточностью первой и второй волны инвазии ци-тотрофобласта в стенки спиральных артерий матки. Любое повышение давления в общей системе гемодинамики вызыва­ет снижение маточно-плацентарного кровотока, плацентар­ную недостаточность и "прорыв" плацентарного барьера для антигенов плода, точнее для нейроспецифических белков пло­да. Гестоз разовьется с высокой долей вероятности.

Са²⁺ играет центральную роль на разных стадиях активации тромбоцитов. Регуляция обмена Са*⁺ в тромбоцитах с помо­щью лекарственных препаратов позволяет нормализовать ги­перактивность и возбудимость тромбоцитов. Блокаторы ионов кальция снижают содержание Са²⁺ в тромбоцитах, подавляют их агрегацию, вызывают расширение сосудов, увеличивают кровоток.

Антагонисты ионов кальция (верапамил, финоптин, нифе-дипин) обладают не только гипотензивным действием, так как снижают в первую очередь периферическое сосудистое сопротивление и диастолическое артериальное давление, но и блокирующим влиянием на агрегацию тромбоцитов и адгезию эритроцитов.

Основное действие блокаторов ионов кальция заключается в угнетении входящего медленного кальциевого тока, затруд­нении входа внеклеточных ионов кальция внутрь клетки. По­следние открываются при деполяризации клеточной мембра­ны. Антагонисты ионов кальция улучшают перфузию жизнен­но важных органов, увеличивают диурез. Патогенетически они наиболее целесообразны.

В отличие от других гипотензивных препаратов антагони­сты ионов кальция не вызывают существенных метаболиче­ских сдвигов, повышения в крови содержания альдостерона.

Повышенная продукция тромбоксана индуцирует высвобо­ждение ионов кальция из клетки, тогда как простациклин и простагландин Е₂ уменьшают их концентрацию. Поэтому на­рушение баланса простагландинов неизменно сопровождается утечкой ионов кальция из клетки, трансмембранным перехо­дом их в межтканевое пространство. Вместо Са²⁺ в клетку входят ионы Na⁺ и молекулы воды, что вызывает отек.

Преимущества антагонистов ионов кальция заключаются также в том, что снижение артериального давления происхо­дит пропорционально дозе препарата, не вызывая слишком

резкого снижения артериального давления и ортостатической гипотонии. Легко подбирается лечебная и поддерживающая дозы. Не уменьшается сердечный выброс и минутным объем, не нарушается циркадный ритм изменения артериального давления в течение суток.

Монотерапия антагонистами ионов кальция имеет несо­мненные преимущества перед комбинированной гипотензив­ной терапией, поскольку дает меньше побочных явлений, свя­занных с взаимодействием двух-трех лекарств, оказывает меньшее неблагоприятное влияние на организм.

Если у беременной имеется выраженная артериальная ги-пертензия, рекомендуется следующее сочетание препаратов:

• атенолол по 25* мг утром;

• арифон 2,5 мг 2 раза в неделю утром;

• адалат 5—10 мг 1 раз в сутки.

Контроль давления должен осуществляться не только меди­цинским персоналом, но также самой пациенткой не реже 2— 3 раз в день. Записи с динамикой цифр артериального давле­ния женщина предоставляет врачу на каждом осмотре.

Индивидуальный подход к гипотензивной терапии зависит от типа центральной гемодинамики каждой конкретной боль­ной.

При гиперкинетическом типе рекомендуется назначение преимущественно р-адреноблокаторов (обзидан 2 мг/кг в су­тки), стимуляторов центральных и периферических а₂-адрено-рецепторов (клофелин, допегит), антагонистов ионов кальция.

У пациенток с эу- и гипокинетическим типом кровообраще­ния основной задачей коррекции гемодинамики является обеспечение адекватного минутного объема сердца при одно­временном снижении ОПСС. С этой целью целесообразно применение антагонистов ионов кальция, периферических ва-зодилататоров (празозин, апрессин), стимуляторов перифериче­ских а₂-адренорецепторов (клофелин до 1,5 мг в сутки), пе­риодическое введение эуфиллина в сочетании с сердечными гликозидами и средствами, улучшающими работу сердца — кокарбоксилаза, АТФ.

В процессе терапии у больных с гипокинетическим типом кровообращения происходит не только снижение ОПСС, но и увеличение минутного объема сердца в среднем на 14—14,8 %. У пациенток с гиперкинетическим типом отмечается переход гемодинамики в эукинетический, снижение ОПСС, улучше­нии гемодинамики мозга.

При эукинетическом типе кровообращения в основном имеет место снижение среднего артериального давления, ОПСС (при первоначально повышенном) без уменьшения сердечного выброса и минутного объема сердца. Отсутствие эффекта от проводимой терапии сопровождается нарастанием

явлений ангиоспазма, ухудшением мозгового кровообраще­ния, что происходит за 1—10 дней (в зависимости от тяжести заболевания) раньше, чем появление клинических симптомов.

Естественно, что все препараты, назначаемые беременным женщинам, необходимо согласовывать с терапевтом, кардио­логом и другими специалистами, а также сверять со справоч­никами.

У больных беременных с артериальной гипертензией гипо­тензивные препараты следует сочетать с одним из антиагре-гантов (лучше — тренталом) и одним из антиоксидантов.

Назначать беременным более 3—4 препаратов не рекомен­дуется.

Особо следует подчеркнуть целесообразность применения во время беременности ионов магния (препараты Магне В₆ по

2 таблетки 2 раза в день, курс 2—3 нед). Магний является универсальным регулятором биохимических и физиологиче­ских процессов.

Развитие беременности на фоне исходной артериальной ги-потензии также требует профилактики гестоза с помощью фи­тина (смесь кальциевых и магниевых солей) по 1 таблетке 2—

3 раза в день вплоть до нормализации артериального давле­ния.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что гестоз в большинстве случаев можно предупредить, а если он и возни­кает, на фоне профилактических мероприятий его течение бо­лее легкое.

Таким образом, основной акцент в медикаментозной про­филактике должен быть смещен на улучшение кровотока в зо­не капиллярного кровообращения и микроциркуляции. Именно микроциркуляторное звено является главным в жиз­необеспечении органов и тканей, так как действие всей сер­дечно-сосудистой системы направлено на капиллярную мик­роциркуляцию и оптимальный тканевый обмен.

Все указанные препараты, применяемые во II и III триме­страх беременности, оказывают воздействие на сосудисто-тромбоцитарное звено плаценты, которое при гестозе поража­ется первым. Одни препараты этого комплекса воздействуют на стенку сосуда, усиливая синтез простациклина, что сохра­няет антитромботическую активность эндотелия. Другие — снижают синтез тромбоксана и восстанавливают нарушенный простагландиновый обмен. Третьи — усиливают антифибри-нолитическую активность крови.

Предупреждение нарушения микроциркуляции в плаценте и развития плацентарной недостаточности, а также внутри-сосудистого свертывания крови при гестозе являются сего­дня главными факторами профилактики этого распростра­ненного тяжелого, часто непредсказуемого осложнения бе­ременности.