7.6. Возможности медикаментозной профилактики

• гестоза. Предотвращение тяжелых форм

Данные о патогенезе гестоза свидетельствуют о сложнейших нарушениях в жизненно важных органах и системах регуля­ции и не позволяют возлагать большие надежды на эффектив­ность лечения. Клинические наблюдения подтверждают, что на современном этапе развития медицины вылечить тяжелый гестоз практически невозможно. Современные методы лече­ния с включением интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии в лучшем случае могут предотвратить переход гестоза в более тяжелую форму. И только своевременное родоразре-шение (удаление плода и плаценты как основной причины развития гестоза), нередко производимое при недоношенной беременности, позволяет сохранить жизнь женщине и ее ре­бенку.

Лечение гестоза не всегда эффективно, но профилактика дает хорошие результаты.

Проанализировав за 6 лет более 6 тыс. историй родов, мы пришли к выводу, что в настоящее время истинная частота гес­тоза в Москве составляет от 17,4 до 24,9 %. Наиболее частыми и вероятными факторами риска являются: гипертоническая бо­лезнь, хронический гломерулонефрит (ХГН), пиелонефрит, ар­териальная гипотония, нарушение жирового обмена.

Одно из основных профилактических мероприятий — ран­нее выявление и взятие на диспансерный учет беременных с наличием факторов риска по развитию гестоза.

Профилактические мероприятия с применением медика­ментозных препаратов у беременных группы риска целесооб­разно проводить с 14—16 нед вплоть до срока родоразреше-ния. Курс антиагрегантов, антиоксидантов и гепатопротекто-ров составляет не менее 4 нед, другие препаратов — 2—3 нед. После одного курса лечение можно повторить через 10—14 дней. В течение беременности — 3 курса.

Проведение профилактической медикаментозной терапии с началом II триместра обусловлено тем, что в эти сроки бере­менности происходит наиболее интенсивный рост плода и плаценты, требующие адекватного кровоснабжения и опти­мального энергетического обеспечения.

У беременных группы риска уже с этого срока начинает формироваться хроническая плацентарная недостаточность и особенно остро проявляются признаки дезадаптации к разви­вающейся беременности.

Медикаментозная профилактика усиливает компенсаторно-приспособительные реакции матери и плода, предупреждает дисциркуляторные нарушения МПК и ФПК, а также морфо­логические нарушения в плаценте.

Отсутствие коррекции предсуществующей патологии в эти сроки приводит к нарушению синтеза и баланса простаглан-динов прессорного, агрегантного, вазоконстрикторного дейст­вия и простагландинов депрессорного, антиагрегантного и со­судорасширяющего влияния.

• Антиагреганты

Для улучшения маточно-плацентарной гемодинамики, реологических и коагуляционных свойств крови, интенси­фикации перфузии тканей и снабжения их кислородом в комплексе профилактической терапии используют трентал и курантил.

Эти препараты патогенетически обоснованы, так как обла­дают активным реологическим действием, улучшают микро­циркуляцию, периферическое и мозговое кровообращение, снижают агрегацию тромбоцитов.

Трентал повышает эластические свойства мембран эритро­цитов, улучшает их деформабельность, снижает вязкость кро­ви, увеличивает капиллярный кровоток, снижает сопротивле­ние сосудов, уменьшает силу спастического сокращения пре-капиллярных сфинктеров, высвобождает простациклин из эн­дотелия сосудов. Назначают трентал (агапурин) по 10 мг 3 ра­за или по 200 мг 2 раза.

Курантил (дипиридамол) относится к препаратам миотроп-ного действия:

• снижает сопротивляемость сосудов;

• увеличивает объемную скорость кровотока, особенно в мелких артериях;

• оказывает тормозящее влияние на агрегацию тромбоци­тов;

• улучшает микроциркуляцию. Выявлена его антивирусная активность (способствует синтезу интерферона).

При скрытой коронарной недостаточности и гипотонии препарат переносится плохо (!).

Препарат угнетает фосфатидилэстеразу и повышает цАМФ. Принимают курантил по 25 мг 2—3 раза.

Курантил сочетают с малыми дозами ацетиловой кислоты (аспирин).

Ацетилсалициловая кислота (аспирин). Назначают ее в дозе 50—75 мг/сут.

Препарат известен как ингибитор циклооксигеназы. В ма­лых дозах подавляет синтез тромбоксана, поэтому обладает антиагрегантным эффектом.

Итак, к антиагрегантным препаратам, применяемым во время беременности для профилактики гестоза, относят:

• трентал (агупурин);

• курантил; ;

• ацетилсалициловую кислоту (аспирин) в малых дозах.

• Группа антиоксидантов

Токоферола ацетат (витамин Е). Назначают по 100—200 мг 1 раз в сутки в течение 2—3 нед. Осуществляет антиоксидант-ную защиту клеток, синтеза белков и гормонов.

Витамин В₆ (пиридоксин). Назначают по 1,0 мл внутримы­шечно или по 1 таблетке 1 раз в течение 2 нед. Витамин в больших количествах содержится в зернах злаков, бобовых культурах, бананах, мясе, рыбе, почках. Витамин В₆ регулиру­ет белковый и липидный обмен путем воздействия на метабо­лизм полиненасыщенных жирных кислот. При этом переход линолевой кислоты в арахидоновую, которая является пред­шественником синтеза простагландинов, возможен только при участии витамина В₆.

Антиоксид анты, так же как и антиагреганты, назначают при появлении соответствующих жалоб или при первых при­знаках начавшегося гестоза (гемоконцентрация, гиперкоагуля­ция).

Близкое к гепарину, но более мягкое действие токоферола ацетата сочетается с выраженным у него антиоксидантным эффектом. Токоферола ацетат, входя в структуру тромбоци­тов, стабилизирует их биологические мембраны, участвует в синтезе простагландинов. При применении токоферола аце­тата отмечается нормализация функции тромбоцитов, увели­чение активности антитромбина III, антиоксидантной защиты. Целесообразно одновременное применение витаминов Е и В₆.

Благоприятный эффект токоферола ацетата и пиридоксина при сосудисто-тромбоцитарных нарушениях подтверждают; данные о том, что гиперактивность тромбоцитов связана с действием свободных радикалов на фоне усиления перекисно-го окисления липидов. При совместном действии этих препа­ратов происходит нормализация маточно-плацентарного кро-, вотока.

Препараты витаминов Е и В₆ сочетаются с антиагрегантамщ, (трентал, курантил). _;

Для нормализации состояния сосудисто-тромбоцитарногр звена целесообразно провести курс АТФ: 2 мл внутримышечно № 10. Препарат положительно влияние на тромбоциты сосудистую стенку, улучшает мозговой кровоток.

Патогенетическое обоснование применения антиоксидан­тов при гестозе:

• нормализуют ферменты антиоксидантной защиты;

• оказывают мембраностабилизирующее действие;

• активируют дыхательные ферменты;

• улучшают реологические свойства крови и микроцирку­ляцию;

• восстанавливают клубочковую фильтрацию в почках;

• повышают детоксикационную функцию печени, снижают холестаз, восстанавливают белково-синтетическую функ­цию;

• уменьшают токсико-метаболическое нарушение в систе­ме мать—плацента—плод.

• Гепатопротекгоры

Действие антиоксидантов во многом пересекается с мем-браностабилизирующими препаратами и гепатопротекторами. Лучший из них эссенциале форте — по 2 капсулы 3 раза в день во время еды, 3 нед.

Учитывая основную роль печени в продукции белков и прокоагулянтов, ее детоксикационную функцию, в комплекс­ной и патогенетически обоснованной терапии важное значе­ние имеют гепатопротекторы, антиоксиданты и витамины. Щадящий режим, сбалансированное питание и метаболиче­ская терапия далеко не всегда приводят к восстановлению на­рушенного функционального состояния печени. Поэтому в лечении гестоза необходимо использование лекарственных средств с направленным действием на гепатоциты.

Гепатопротекторы (эссенциале форте, хофитол, липоевая кислота) защищают паренхиму печени от токсичных продук­тов, корригируют окислительно-восстановительные процессы. Эссенциале форте содержит эссенциальные фосфолипиды и группу витаминов. Препарат стабилизирует клеточные мем­браны, улучшает метаболизм гепатоцитов и их регенерацию.

Одна капсула эссенциале форте содержит: экссенциальные фосфолипиды 300 мг, тиамина мононитрат 6 мг, рибофлавин 6 мг, никотинамид 30 мг, сс-токоферола ацетат 6 мг, цианоко-баламин 6 мкг, пиридоксина хлорид 6 мг.

Одна ампула эссенциале (5 мл) включает: эссенциальные фосфолипиды 250 мг, пиридоксина гидрохлорид 2,5 мг, циа-нокобаламин 10 мкг, натрия-ё-пантотенат 10 мкг, никотин-амид 2,5 мг.

Липоевая кислота (липамид) улучшает окислительно-вос­становительные процессы, играет важную роль в биоэнергети­ке гепатоцитов, участвует в регулировании углеводного, бел­кового, липидного обмена, оказывает липотропный эффект. Является сильным антиоксидантом.

Для защиты гепатоцитов от повышенного свободноради-кального перекисного окисления, для усиления антиокси-дантной защиты вместе с витаминами назначают аскорбино­вую кислоту с глюкозой (эквивалент — мед с лимоном) в те­чение 7 дней каждого месяца.