7.3. Доказательная медицина в отношении гестоза

С точки зрения доказательной медицины основные положе­ния в диагностике гестоза следующие.

▲ Одновременное повышение артериального давления и появление протеинурии после 20-й недели беременности.

▲ Артериальное давление считают высоким во время бере­менности, если при измерении каждые 6 ч получают следую­щие результаты:

• систолическое артериальное давление равно или выше 140 мм рт.ст.;

• диастолическое артериальное давление равно или выше 90 мм рт.ст.;

• систолическое артериальное давление увеличивается на 30 мм рт.ст. или более;

• диастолическое артериальное давление увеличивается на 15 мм рт.ст. или более.

▲ Значительная суточная протеинурия (0,3 г/л или более).

▲ Ранняя диагностика повышение артериального давления — задача женской консультации.

▲ Обычно диастолическое артериальное давление в середи­не беременности снижается, поэтому в указанный период риск преэклампсии наименьший.

• Патологические изменения мочи

▲ Во время беременности, особенно для выявления преэклам­псии, определяют количество белка в суточной моче. Риск разви­тия преэклампсии появляется с 20-й недели беременности:

• если протеинурия возникает в начале беременности, сле­дует исключить заболевание почек;

• если в моче обнаруживают белок, необходим бактериаль­ный посев мочи;

• если в контрольном исследовании через 3 дня протеину­рии не обнаруживают, то бывает достаточным во время визитов женщины к врачу (в женскую консультацию) проводить контрольные исследования мочи;

• если у беременной есть протеинурия, но нет никаких симптомов заболевания или отеков и ее артериальное давление в норме, необходимо провести исследование осадка мочи, креатинина сыворотки крови и белка в су­точной моче. Если у пациентки есть гематурия или уро­вень креатинина достигает 90 мкмоль/л, женщину всегда необходимо направлять в акушерский стационар.

▲ В начале беременности однократно нужно провести тест на наличие бактерий в моче у беременных, входящих в груп­пы высокого риска (например, имеющих рецидивирующую инфекцию мочевых путей, угрозу преждевременных родов). Этот анализ проводят регулярно, равно как и бактериальный посев мочи. При бессимптомной бактериурии следует назна­чить лекарственную терапию.

• Другие лабораторные исследования, которые проводят в женской консультации

▲ Гематокритное число крови.

▲ Гемоглобин крови.

▲ АсАТ сыворотки крови.

▲ Количество тромбоцитов в крови.

▲ Содержание азота мочевины в крови.

▲ Гематокритное число может возрасти в связи со сгущени­ем крови при преэклампсии.

▲ Увеличение активности аминотрансфераз в сыворотке крови, уменьшение количества тромбоцитов и увеличение со­держания азота мочевины в крови отражают развитие в орга­низме патологического процесса.

• Лечение повышенного артериального давления во время беременности

▲ Ограничение потребления поваренной соли и соблюде­ние режима с достаточным отдыхом.

▲ Лекарственную терапию назначают при повышении диа-столического артериального давления до 100 мм рт.ст. и выше.

▲ При сахарном диабете или заболеваниях почек лекарст­венные препараты часто назначают уже при более низких зна­чениях артериального давления.

▲ Лечение назначают после консультации со специалистом.

II Ни один из методов лечения не способствует увеличению кро-II вотока у плода.

Значительное снижение артериального давления может на­рушить кровообращение в матке. Назначаемый лекарствен­ный препарат должен быть безопасен в отношении плода.

▲ Лабеталол (а-, р-адреноблокатор)^с обычно используют по 100—400 мг 3 раза в сутки.

▲ Можно назначить р-адреноблокаторы с внутренней адре-номиметической активностью — нифедипин, клонидин, ве-рапамил или празозин.

▲ Следует избегать назначения ингибиторов АПФ, диурети­ков, резерпина и диазоксида.

▲ Беременным из группы высокого риска по развитию гес-тационной артериальной гипертензии может быть полезен до­полнительный прием препаратов кальция.

• Профилактика преэклампсии

▲ Назначение беременным из группы риска малых доз ацетилсалициловой кислоты (50—75 мг/сут) начиная с конца I триместра беременности может улучшить прогноз для плода.

• Основные положения доказательной медицины из разде­ла "Беременность и артериальное давление"

▲ Наиболее важная цель наблюдения за женщиной во вре­мя беременности — как можно более раннее выявление пре-эклампсии.

▲ Необходимо внимательно следить за течением артериаль­ной гипертензии, вызванной беременностью.

▲ Артериальная гипертензия во время беременности — ос­новная причина материнской заболеваемости, перинатальной заболеваемости и смертности.

▲ Следует тщательно наблюдать за течением беременности женщины с предшествующей артериальной гипертензией в анамнезе.

▲ У женщин с артериальной гипертензией в анамнезе и развитием сочетанной формы преэклампсии при второй и по­следующей беременностях риск перинатальной смерти досто­верно выше, чем у первобеременных с преэклампсией, воз­никшей без предшествующей артериальной гипертензии.

▲ Артериальное давление, превышающее 140/90 мм рт.ст., или увеличение систолического давления на 30 мм рт.ст. либо диастолического на 15 мм рт.ст. называют повышенным арте­риальным давлением во время беременности.

▲ При диагностировании высокого артериального давления до беременности или до 20-й недели беременности артериаль­ную гипертензию считают хронической.

▲ Гестационная артериальная гипертензия возникает толь­ко после 20-й недели беременности.

▲ Понятие преэклампсии включает одновременно повыше­ние артериального давления и появление протеинурии после 20-й недели беременности.

▲ Протеинурия 0,3 г/сут может возникать при нормальном течении беременности; для подтверждения диагноза преэк­лампсии протеинурия должна составить 0,5 г/сут.

▲ В начальной стадии развития преэклампсии (синоним — гестоз) изменения в почках могут еще отсутствовать и арте­риальная гипертензия может не сопровождаться протеину-рией.

▲ Сочетанная форма преэклампсии возникает при присое­динении к хронической артериальной гипертензии протеину­рии после 20-й недели беременности.

• Другие разделы доказательной медицины

▲ При нормальном течении беременности систолическое артериальное давление практически всю беременность нахо­дится на уровне чуть ниже исходного, имеющегося до бере­менности.

▲ Диастолическое артериальное давление до III триместра беременности находится на уровне ниже исходного, имеющегося до беременности, а затем поднимается до исходного уровня.

▲ Почти у половины беременных артериальное давление во II триместре умеренно снижается.

▲ Эти физиологические изменения артериального давления врач женской консультации может неправильно интерпрети­ровать.

▲ Важно следить за уровнем артериального давления и его изменениями с самого начала беременности.

▲ Артериальное давление необходимо измерять во время каждого посещения врача, так как оно может быстро возрасти за очень короткий промежуток времени.

▲ Артериальное давление следует измерять на правой руке (не через одежду) по крайней мере после 15-минутного отды­ха. Для тучных пациенток необходимо подобрать манжету достаточной длины и ширины.

▲ Беременным рекомендовано иметь прибор для измерения артериального давления в домашних условиях: он позволяет проводить более активное наблюдение за уровнем давления, когда оно превышает 140/90 мм рт.ст., а также у женщин из группы риска.

▲ Во II триместре беременности повышение диастоличе-ского давления более 85 мм рт.ст. расценивают как фактор риска.

▲ Повышение артериального давления в ночное время уве­личивает степень риска.

▲ В начале беременности следует установить вероятность появления высокого артериального давления и развития пре-эклампсии. Необходимо предупредить пациентку.

▲ В случае наличия повышенного риска после 20-й недели беременности следует проводить интенсивный контроль за состоянием таких беременных (интервал в 4 нед слишком ве­лик!).

Все эти выдержки взяты из клинических рекомендаций для практических врачей, приведенных в первом в СНГ издании многопрофильного руководства по диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний и клинических син­дромов, основанных на доказательной медицине. Достовер­ные, или доказанные, данные получают из качественных кли­нических исследований, которые проведены в соответствии со строгой методологией. Достоверность распределяется от А до D, исходя из количества сходных исследований по данной проблеме и их качества.

А: высокая достоверность; основана на результатах нескольких независимых клинических исследований с совпадением результатов, обобщенных в систематических обзорах.

В: умеренная достоверность; основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых, близких по целям клинических исследований.

С: ограниченная достоверность, основана на результатах по меньшей мере одного клинического исследования.

D: строгие научные доказательства отсутствуют (исследова­ния не проводились), утверждение основано на мнении экс­пертов.