Глава 3

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА ПРИ ГЕСТОЗЕ. ГИПЕРКОАГУЛЯЦИОННЫЙ СИНДРОМ. ДВС-СИНДРОМ

3.1. Гиперкоагуляционный синдром

При возникновении гестоза первоначально развивается не просто повышение коагуляционных свойств крови, что харак­терно для второй половины беременности, а гиперкоагуляци-онный синдром.

Начальные симптомы гестоза (пастозность голеней, жажда, снижение диуреза, сосудистая дистония, эпизодическая ги-пертензия) совпадают с такими лабораторными признаками, как укорочение времени кровотечения (ВК) и времени свер­тывания крови (ВСК), тромбирование игл при попытке взя­тия крови у пациентки, быстрое образование рыхлого сгустка крови в пробирке, повышение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), агрегации тромбоцитов (верхняя граница нормы или чуть выше).

Циркулирующие иммунные комплексы большей частью подвергаются разрушению и фагоцитозу. Однако какая-то часть фиксируется на эндотелии сосудистых стенок, мембра­нах эритроцитов и тромбоцитов. Происходит стимуляция и активация механизмов, направленных на усиление свертыва­ния крови. Но одновременно усиливается активность анти-коагуляционного звена гемостаза. Тромбозы при легком тече­нии гестоза еще отсутствуют.

Для гиперкоагуляционного синдрома характерно:

• наличие ЦИК, в состав которого входят органоспецифиче-ские антигены плода, антитела матери и активированные компоненты комплемента С1—СЗ;

• избыток клеток крови в циркулирующем русле (эритро-цитоз, гипертромбоцитоз), которые являются следствием гемоконцентрации крови на ранних этапах развития гес­тоза;

• повышение гематокритного числа (в норме у беременных гематокритное число — 30—32 %), при гестозе оно повы­шается до 33—38 % и выше, что приводит к стазу крови преимущественно в системе микроциркуляции. Дальней­шее сгущение крови можно спровоцировать диуретика­ми, разгрузочной диетой, ограничением потребления жидкости;

• снижение относительной плотности мочи;

• гиповолемия;

• неустойчивое артериальное давление, которое держится то на нормальных цифрах (120/80—115/70 мм рт.ст.), то снижается (100/60—110/65 мм рт.ст.), то имеет место од­нократное повышение (130/80—130/85 мм рт.ст.).

Эти признаки легко проследить при анализе документации пациентки, которая долгое время наблюдалась в женской кон­сультации без диагноза "гестоз" и, казалось бы, неожиданно поступает в родильный дом по поводу преэклампсии.

Гиперкоагуляционный синдром отличается от ДВС-синдро-ма, который развивается при тяжелом и очень тяжелом тече­нии гестоза, а также при его прогрессировании.

Гиперкоагуляционный синдром — это повышенная готовность к свертыванию крови, но компенсированная противосверты-вающими механизмами.

Отсутствует диссеминированный тромбоз в системе микро­циркуляции. В анализа крови и гемостазиограммах можно вы­явить признаки гемоконцентрации, повышение количества фибриногена, ускорение тромбинового времени, укорочение АЧТВ, повышенную активность тромбоцитов с одновремен­ным повышением фибринолиза. Продукты деградации фиб­риногена (ПДФ), а также растворимые комплексы фибрин-мономеров (РКФМ) либо еще отсутствуют, либо их количест­во слегка повышено. Гиперкоагуляционный синдром может перейти в ДВС-синдром при более тяжелом течении гестоза или не переходить границы нарушений системы гемостаза, ес­ли проводится адекватное лечение антиагрегантами, или у бе­ременной женщины здоровая печень, элиминирующая ЦИК.

Остановимся на защитных механизмах антисвертывающего звена системы гемостаза (сосудистый эндотелий, фибринолиз, антикоагулянты), которые не позволяют синдрому гиперкоа­гуляции перейти в ДВС-синдром.

Эндотелий несет на своей поверхности отрицательный за­ряд, так же как и циркулирующие в крови клетки, различные гликопротеиды и другие соединения, что отталкивает их друг от друга и препятствует адгезии и агрегации друг с другом.

Эндотелий продуцирует простациклин, который подавляет агрегацию тромбоцитов, оксид азота (NO) и АДФазу (фер­мент, расщепляющий аденозиндифосфат — АДФ), оказываю­щих противодействие тромботическим и сосудосуживающим факторам. Сдерживающим и ингибирующим влиянием на свертывающую систему крови обладает система протеина С. В комплекс этой системы входят тромбомодулин, протеин С и S, тромбин как активатор протеина С.

Эндотелий подавляет тромбообразование путем синтеза ин­гибиторов тканевого тромбопластина: гепарин- и дерматансульфата. Синтезируемый сосудистой стенкой гепарин связы­вается в крови с молекулами антитромбина III (ATIII), обра­зуя комплекс гепарин-ATIII. Этот комплекс инактивирует фактор XII, тромбин и ряд других свертывающих факторов (фактор Виллебранда, фибронектин). Последний соединяется с ЦИК и в какой-то степени способствует очищению крови от них.

Эндотелий сосудистой стенки вырабатывает и выбрасывает в циркуляцию тканевый активатор плазминогена, который непосредственно фиксируется на молекуле фибрина в местах тромбообразования и активирует фибринолиз. Тканевый ак­тиватор плазминогена переводит фиксированный на тромбах плазминоген в плазмин, расщепляющий сгустки фибрина на мелкие димеры. Они и являются маркерами происходящего в организме процесса тромбообразования.

Таким образом, поддержанию жидкого состояния крови со стороны эндотелия сосудистой стенки способствуют простациклин, оксид азота, АДФаза, система протеина С, ингиби­тор тканевого тромбопластина, гепарин, антитромбин III, тканевый активатор плазминогена и др.

При гестозе поражается прежде всего эндотелий сосудистых стенок, т. е. включается механизм нарушения их целостности, что приводит к непосредственному контакту крови со струк­турами субэндотелиального слоя — базальной мембраной, в которой преобладают тромбогенные факторы (коллаген и ла-минин). Происходит прямое взаимодействие коллагена и ла-минина с фибронектином, формируется тромбоцитарный тромб, затем — фибриновый сгусток.

Система фибринолиза. Система фибринолиза представляет собой препятствие бесконтрольному свертыванию крови и растворяет образовавшиеся тромбы.

Механизм активации фибринолиза включает в участие ки-ниноген- и калликреин-кининовую систему. В результате плазминоген переходит в плазмин, который расщепляет моле­кулы фибрина на мелкие фрагменты. Последние выводятся из циркуляторного русла клетками макрофагальной системы.

Система антикоагулянтов. Эта система существует для инак­тивации различных протеаз, плазменных факторов свертыва­ния крови и многих других компонентов фибринолитической системы. К этой системе относятся гепарин и антитромбин III.

Гепарин соединяется с антитромбином III, образуя мощ­ный антикоагулянтный комплекс. Этот комплекс подавляет активность тромбина, XII и VII факторов. Существуют еще антикоагулянты — антипротеазы, концентрация которых при гиперкоагуляционном синдроме значительно повышается. Это антитромбин I, инактивирующий тромбин; гликокалицин — "улавливающий" молекулы тромбина, что также ограничивает процесс тромбообразования.

В плазме крови находятся факторы, способствующие за­живлению и репарации тканей ("репаранты-заживители"). К ним относятся фибронектин, фибриноген, XII фактор плаз­менного гемостаза, тромбин, тромбопоэтин. Ослабление их действия может способствовать плохому заживлению разреза на матке после кесарева сечения и другим осложнениям.

Для синдрома гиперкоагуляции характерно также участие фосфолипидов, тромбоцитов, тромбопластина, цитокинов (интерлейкина 1 и 6).

В результате взаимодействия ряда коагуляционных факто­ров может образоваться фактор некроза опухоли, стимули­рующий выброс из эндотелия и моноцитов тканевого тромбо­пластина, который определяет развитие локальных тромбов в органах с наибольшим скоплением ЦИК (в первую очередь — почки).

Большую роль в развитии синдрома гиперкоагуляции и ДВС-синдрома играют тромбоциты. При их активации изме­няется форма клеток. У тромбоцитов появляются цитоплазма-тические выпячивания, облегчающие их "прилипание", адге­зию и агрегацию. При активации тромбоцитов на их мембра­не появляется "пластиночный фактор", который повышает свертывающие свойства крови в 500—700 тысяч раз (!) [Во­робьев А. И. и др., 2001]. В тромбоцитах имеется множество гранул, содержащих лизосомы, белки, серотонин, ионы К⁺, Са²⁺, Mg²⁺; пластиночные факторы, которые являются силь­ными активаторами свертывания крови. Структура тромбоци­тов включает в себя систему плотных трубочек, являющихся как бы депо для ионов Са²⁺. При активации тромбоцитов из них "выбрасываются" ионы Са²⁺ и тромбоксан — мощные факторы гиперкоагуляции и необратимой агрегации тромбо­цитов. Это дает начало образованию тромбов, которые плохо растворяются.

В целом формирование гиперкоагуляционного синдрома * при гестозе можно представить в виде ряда последовательных этапов.

▲ Повреждение эндотелия ЦИК и их фиксация на мембране эритроцитов и тромбоцитов приводят к обнажению субэндо-телиального слоя (коллаген, ламинин), к снижению деформа-бельности эритроцитов. Тромбоциты, нагруженные ИК, вы­брасывают тромбоксан и ионы Са²⁺.

▲ К обнажившейся базальной мембране эндотелия "прили­пают " фактор Виллебранда, плазменный фибронектин, "возбуж­денные" тромбоциты. Жесткие эритроциты застревают в ка­пиллярах, что нарушает кровоток в системе микроциркуля­ции.

▲ Адгезия тромбоцитов приводит к появлению на их мем-

бране пластиночного фактора, который активирует ряд плаз­менных факторов свертывания крови.

▲ Одновременно с гиперкоагуляцией происходит актива­ция системы фибринолиза, ограничивающая процесс тромбооб-разования и растворяющая тромбы.

Если процесс повреждения сосудистой стенки и мембран форменных элементов крови продолжается долго, начинанзт образовываться менее рыхлые тромбы, запускается более тя­желый процесс — диссеминированное внутрисосудистое свер­тывание крови.

Таким образом, для начальных и легких форм гестоза харак­терен синдром гиперкоагуляции. Дальнейшее его развитие (среднетяжелый и тяжелый гестоз), а также формирование особо тяжелых форм (преэклампсия, эклампсия, острая пече­ночная, острая почечная, острая дыхательная недостаточ­ность) сопровождаются формированием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови — ДВС-синдром.

3.2. ДВС-синдром

3.2.1. Общее представление

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертыва­ния крови (ДВС-синдром) при гестозе является отражением неспецифической реакции системы гемостаза в ответ на ост­рое иммунное воспаление эндотелия и иммунокомплексное повреждение мембран эритроцитов, тромбоцитов, нейтрофи-лов и других клеток крови. Неспецифической реакцией он на­зывается потому, что развивается также при тяжелой кровопо-тере, геморрагическом шоке, преждевременной отслойке пла­центы, резус-конфликте, сепсисе и других осложнениях бере­менности.

Факторами, запускающими ДВС-синдром, могут быть тка­невый тромбопластин, бактериальные эндотоксины, гемол^-зированные эритроциты, протеолитические ферменты, им­мунные комплексы антиген—антитело и активированная сис­тема комплемента, тяжелая гипоксия, длительно текущая пла­центарная недостаточность и т. д.

ДВС-синдром — нечто большее, чем только внутрисосудИ-стое свертывание крови. Это:

• блокада микроциркуляции рыхлыми массами фибрина и агрегантами клеток крови в почках, печени, легких, над­почечниках;

• активация фибринолиза и накопление в крови токсичных продуктов протеолиза (распад белков), что оказывает токсическое действие на систему капилляров;

• эндотоксикоз;

• развитие полиорганной недостаточности.

II ДВС-синдром отражает крайнюю степень развившейся пато-II логии.