5) Устранение отечного синдрома. Лечение мочегонными средствами. Классификация мочегонных средств

Действующие на уровне клубочка - эуфиллин, теофиллин, сердечные глюкозиды.

Действующие на уровне проксимального канальца нефрона - диакарб, фонурит, осмотические диуретики (маннитол, мочевина).

Действующие на уровне петли Генле - петлевые диуретики (фуросемид, урегит) тиазидовые диуретики (гипотиазид, бринальдикс, ксипамид).

Действующие на уровне проксимального канальца – индакринон.

Действующие на уровне дистального канальца - верошпирон, солдактол, триамтерен, амилорид.

Принципы рациональной терапии мочегонными средствами

1. Диуретики следует назначать только при появлении первых симптомов и признаков отечного синдрома.

2. При IIа степени НК мочегонную терапию рекомендуется начинать с малых доз тиазидовых диуретиков (25 мг. гипотиазида или 0,02 бринальдикса, триампур К- 1 таб.).

3. При IIб степени НК эффектны петлевые диуретики (фуросемид, урегит, буметанид) в виде монотерапии или в сочетании с калийсберегающими диуретиками.

4. При III степени НК препаратами выбора являются петлевые диуретики, которые целесообразно применять длительно в сочетании с калийсберегающими средствами, например с верошпироном.

5. Диуретическая терапия должна проводится в таких дозах, чтобы суточный диурез не превышал 2500мл.

6. Тиазидовые, калийсберегающие диуретики следует применять утром желательно натощак.

Обычно в\в введение производится в следующих случаях:

• при развитии у больного острой левожелудочковой недостаточности;

• при очень тяжелой хронической недостаточности кровообращения, когда нарушена кишечная абсорбция и прием мочегонных средств внутрь малоэффективен.

На начальном, активном этапе лечения недостаточности кровообращения мочегонные средства рекомендуется применять практически ежедневно, так как перерыв в мочегонной терапии на стадии выраженного отечного состояния усиливает задержку воды и отдаляет наступление клинического эффекта. После наступления значительного улучшения состояния, уменьшения отдышки, отеков, переходит к поддерживающей терапии. Через 2 дня или даже 1-2 раза в неделю. Дозы индивидуальны.

6) Уменьшение преднагрузки и посленагрузки на левый желудочек (периферические вазодилятаторы)

а) венозные вазодилятаторы - нитраты, молсидомин, сиднофарм.

Нитраты

Жизненно важными являются три органических нитрата:

• нитроглицерин;

• изосорбид динитрат;

• изосорбид 5-мононитрат

Нитроглицерин для внутривенного введения выпускается в следующих лекарственных формах:

Перлинганит - в ампулах по 10 мл; во флаконах по 50 мл.

Нитро-поль - в ампулах по 5 и 25 мл; во флаконах по 50 мл 0,1%.

Нитроглицерин - 1% раствор 2 мл

Препараты нитроглицерина длительного действия для приема внутрь. Выпускаются в зависимости от содержания в них нитроглицерина в 2 формах - mite и forte, продолжительность действия форм mite составляет 1,5-2 часа, forte действует до 6 часов.

	Mite (мг)	Forte (мг)
Сустак	2,6	6,4
Нитронг	2,6	6,5
Сустанит	2,6	6,5
Нитро-мак	2,5	4,5

Изосорбида динитрат

Таблетки изосорбида динитрата обычного действия являются эталонными препаратами для приема внутрь.

Применяются отечественный препарат нитросорбид по 10 мг в 1 таблетке, а также зарубежные препараты изодинит, изокет, кардикет в таблетках или капсулах по 20 мг. Действие таблеток начинается через 20-30 минут и продолжается до 3-5 часов. Назначаются по 10 мг 3-4 раза в день. Существуют также таблетки и капсулы изосорбида динитрат пролонгированного действия. К ним относятся изокет - ретард (40-60 мг), кардикет - ретард (20, 40 и 60 мг). Назначаются они 2-3 раза в день. Препараты этой группы выпускаются и в ампулах для внутривенного введения. Изокет - 10 мл в ампуле.

б) антагонисты кальция

Это вещества, которые тормозят вход ионов кальция внутрь клеток по «медленным» кальциевым каналам.

Препарат	Средняя суточная доза
I поколение
Верапамил (финоптин)	240-480 мг, 3-4 раза в день
Дилтиазем (кардил)	60-90 мг, 3-4 раза в день
Нифедипин (коринфар, кордафен)	10-20 мг, 3-4 раза в день
II поколение
Амлодипин (норваск)	5-10 мг, 1 раз в день
Исрадипин (ломир)	5-10 мг, 1 раз в день
Фелодипин (плендил)	5-10 мг, 1 раз в день

в) ингибиторы АПФ

В августе 1991 г. в английском медицинском журнале была опубликована редакционная статья видного американского кардиолога, профессора Е. Браунвальда, которая «юридически узаконила» новую эру в лечении больных с ХСН - эру ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Право называться «средством номер 1» в лечении этих больных ингибиторами АПФ заслужили благодаря уникальным свойствам воздействовать на все «уровни» ХСН. Другой особенностью, отличающей препараты этого класса от традиционных средств лечения ХСН, является широкий круг показаний к применению, включающий не только ХСН, но и артериальную гипертонию, инфаркт миокарда и даже диабетическая нефропатия.

В настоящее время известно более трех десятков ИАПФ, которые объединены в 3 группы:

• содержащие SН-группу (каптоприл);

• карбоксиалкилдипептиды (эналаприл, рамиприл);

• содержащие фосфинильную группу (фозиноприл).

Показания к назначению ингибиторов АПФ при ХСН:

• начальная стадия ХСН;

• тяжелая ХСН, и том числе резистентная к традиционному лечению;

• ХСН любой стадии на фоне синусового ритма в комбинации с диуретиками;

• ХСН любой стадии и сочетании с артериальной и легочной гипертензией;

• ХСН любой стадии в сочетании с сахарным диабетом.