4.1.6.5 Планове черезшкірне втручання на коронарних артеріях

При плановому черезшкірному втручанні на коронарних артеріях стенти з лікарським покриттям слід застосовувати тільки в певних клінічних та/або анатомічних ситуаціях (протяжний стеноз, ураження дрібних судин, ЦД та ін.), коли вони мають достовірні переваги перед металевими стентами. Після імплантації стента з покриттям лікарським препаратом протягом 4 тижнів проводять потрійну терапію антагоністом вітаміну К, АСК і клопідогрелем. Після імплантації металевого стента без покриття пацієнтам з ФП і стабільною коронарною хворобою серця показана тривала терапія (12 міс) ПАК у поєднанні з клопідогрелем 75 мг/добу або АСК 75-100 мг/добу. Одночасно з АСК призначають ІПП, блокатори Н₂-рецепторів або антациди. Потрійну терапію слід продовжувати мінімум протягом 1 місяця після імплантації стента без покриття і значно довше після установки стента з лікарським покриттям (≥3 міс після імплантації стента, покритого сиролімусом, еверолімусом або такролімусом, і протягом ≥6 міс після установки стента з паклітакселом). Надалі продовжують лікування ПАК у поєднанні з клопідогрелем 75 мг/добу або АСК 75-100 мг/добу, а також ІПП, блокаторами Н₂-рецепторами або антацидами.

Якщо у пацієнтів з ФП, які отримують антикоагулянтну терапію, є середній або високий ризик тромбоемболій, то при черезшкірному втручанні на коронарній артерії може виявитися бажаним не переривати антикоагуляцію. У таких випадках слід використовувати доступ через променеву артерію навіть на тлі терапевтичної антикоагуляції (МНВ 2-3).

4.1.6.6 Інфаркт міокарда без підйому сегмента ST

Пацієнтам з інфарктом міокарда без підйому сегмента ST рекомендується подвійна антитромбоцитарна терапія АСК і клопідогрелем, однак хворим з ФП і помірним або високим ризиком інсульту доцільно призначати ПАК. У гострій ситуації пацієнтам часто призначають АСК, клопідогрель, НФГ або НМГ (наприклад, еноксапарин) або бівалірудин та/або блокатор глікопротеїнових IIb/IIIa рецепторів. Стенти з покриттям лікарськими препаратами слід імплантувати тільки в зазначених вище ситуаціях (див. Табл. 11). Переважно не переривати антикоагулянтну терапію і використовувати доступ через променеву терапію.

Потрійну терапію антагоністом вітаміну К, АСК і клопідогрелем проводять протягом 3-6 міс або триваліше у пацієнтів з низьким ризиком кровотечі. У пацієнтів з високим ризиком серцево-судинних тромботичних ускладнень (оцінюють за допомогою індексів GRACE або TIMI) можлива тривала терапія антагоністом вітаміну К в комбінації з клопідогрелем 75 мг/добу (або АСК 75-100 мг на тлі гастропротекціі) протягом 12 міс.

4.1.6.7 Первинне черезшкірне втручання при гострому інфаркті міокарда з підйомом сегмента ST

У гостру фазу таким пацієнтам часто призначають АСК, клопідогрель і гепарин. При наявності великого тромбу можуть бути використані бівалірудин або блокатори глікопротеїнових рецепторів. Рекомендується механічне видалення тромбу (аспірація). Враховуючи високий ризик кровотеч на фоні комбінованої терапії, блокатори глікопротеїнових рецепторів і бівалірудин не застосовують, якщо МНВ становить > 2. Потрійну терапію антагоністом вітаміну К, АСК і клопідогрелем продовжують протягом 3-6 міс або протягом більш тривалого терміну у пацієнтів з низьким ризиком кровотечі. У подальшому проводять терапію (до 12 міс) антагоністом вітаміну К і клопідогрелем 75 мг/добу (або АСК 75-100 мг/добу на тлі гастропротекції).

4.1.6.8 Гострий інсульт

Гострий інсульт нерідко виявляється першим проявом ФП, враховуючи частий безсимптомний перебіг аритмії. Тактика їх ведення вивчена недостатньо. Протягом перших 2-х тижнів після кардіоемболічного інсульту відзначається найвищий ризик рецидиву інсульту, пов'язаного з повторною тромбоемболією. Однак антикоагуляція в гостру фазу інсульту може призвести до розвитку внутрішньочерепної кровотечі або геморагічної трансформації інфаркту.

У пацієнтів з ФП і гострим інсультом або ТІА перед початком антикоагулянтної терапії слід забезпечити адекватний контроль АГ і провести КТ або МРТ головного мозку, щоб виключити кровотечу. При відсутності кровотечі антикоагуляцію починають через 2 тижні, однак при наявності кровотечі призначати антикоагулянти не слід. У пацієнтів з ФП і гострої ТІА антикоагулянтну терапію починають якомога швидше, якщо відсутні церебральний інфаркт або кровотеча.

Прихований інсульт

У хворих з ФП інсульт найчастіше має походження з причини емболії, тому виявлення безсимптомних церебральних емболій дозволяє виділити пацієнтів з високим ризиком тромбоемболії. За даними КТ/МРТ, частота прихованого інсульту у хворих з ФП вища, ніж у пацієнтів з синусовим ритмом. За допомогою транскраніальної доплерографії можна ідентифікувати пацієнтів з активним джерелом емболій або хворих, які перенесли інсульт, і у яких є високий ризик його рецидиву.

Коментар робочої групи:

Бівалірудин, сіролімус станом на 01.05.2016 р. в Україні не зареєстровані як лікарський засіб.

При інфаркті мозку терміни початку або відновлення антикоагулянтної терапії залежать від розміру інфаркту: невеликий, неінвалідізуючий інфаркт – через 3 дні; великі інфаркти – не раніше, ніж через 2 (або навіть 3) тижні після перенесеного інсульту (умовне правило «1-3-6-12 днів»). При наявності крововиливу антикоагулянтна терапія взагалі не повинна призначатися. Якщо під час прийому ривароксабану або апіксабану мав місце ішемічний інсульт, лукар може розглянути вибір замість раніше призначених препаратів, дабігатрану етексилат 150 мг двічи на день.

4.1.6.9 Тріпотіння передсердь

Ризик інсульту при тріпотінні передсердь вивчався ретроспективно у великої кількості пацієнтів літнього віку. Він виявився подібним до такого, як у пацієнтів з ФП. Отже, рекомендації щодо тромбопрофілактики у пацієнтів з тріпотінням і фібриляцією передсердь однакові.

Коментар робочої групи:

4.1.6.10 Застосування антикоагулянтів до та після процедур абляції та імплантації пристроїв.

	Алгоритм дії	Рівень доказів
Антиагреганти
Первина профілактика інфаркта міокарда	Відмінити антиагреганти за 3-7 діб до процедури, в залежності від препарата.	Нерандомізоване дослідження, думка експкртів
Подвійна антиагрегантна терапія після стентування або ГКС		Нерандомізоване дослідження, думка експертів
Період невисокого ризику	Продовжити тільки АСК (невисокий ризик ускладнень)
Період високого ризику	Продовжити терапію в повному обсязі (високий ризик ускладнень)
Терапія варфарином	Відмінити варфарин за 3-6 днів до процедури, або продовжувати під контролем МНВ (нижня межа рекомендованого МНВ), вирішує лікар в залежності від оцінки ризиків	Міжнародний консенсус експертів
Нові пероральні антикоагулянти	Відмінити за 1-3 дні до процедури або продовжити в залежності з оцінкою ризику. Відновити після досягнення надійного гемостазу.	Консенсус експертів