- •Державний експертний центр моз України є членом
- •5. Особливі групи
- •Передмова робочої групи з адаптації клінічної настанови за темою «Фібриляція передсердь»
- •1. Передмова
- •2. Вступ
- •2.1 Епідеміологія
- •2.1.1 Серцево-судинні наслідки, пов'язані з фп («результати»)
- •2.1.2 Серцево-судинні та інші стани, що асоціюються з фп
- •2.2.1 Передсердні фактори
- •2.2.2 Електрофізіологічні механізми
- •2.2 Механізми фп
- •2.2.3 Генетична схильність
- •2.2.4 Клінічні кореляції
- •3. Діагностика, природний плин і лікування
- •3.1 Визначення
- •3.2 Виявлення
- •3.3 Природний перебіг
- •3.4 Екг методи діагностики та моніторування фібриляції передсердь
- •Коментар робочої групи:
- •Методи безперервного моніторування екг
- •3.5. Типи фібриляції передсердь
- •(3) При персистуючій фп тривалість епізоду фп перевищує 7 днів або необхідна медикаментозна або електрична кардіоверсія.
- •3.6. Початкове ведення пацієнтів
- •3.7 Спостереження
- •4.1 Антитромботична терапія
- •4.1.1 Стратифікація ризику інсульту і тромбоемболій
- •4.1.2 Антитромботична терапія Численні клінічні дослідження переконливо підтвердили ефективність антитромботичної терапії у хворих на фп.
- •4.1.2.1 Антагоністи вітаміну к
- •4.1.2.2 Антитромбоцитарні препарати
- •4.1.2.3 Антагоністи вітаміну к у порівнянні з антитромбоцитарними засобами
- •4.1.2.4 Інші антитромботичні препарати
- •4.1.3 Сучасні рекомендації щодо антитромботичної терапії
- •4.1.4. Ризик кровотеч
- •4.1.5 Оптимальне міжнародне нормалізоване відношення
- •4.1.5.1. Протромбіновий індекс Коментар робочої групи:
- •4.1.6 Особливі ситуації
- •4.1.6.1 Пароксизмальная фібриляція передсердь
- •4.1.6.2 Періопераційна антикоагуляція
- •4.1.6.4 Гострий коронарний синдром та/або черезшкірне інтракоронарне втручання
- •Коментар робочої групи: Сиролімус станом на 01.05.2016 р. В Україні не зареєстрований як лікарський засіб.
- •4.1.6.5 Планове черезшкірне втручання на коронарних артеріях
- •4.1.7 Кардіоверсія
- •Коментар робочої групи:
- •4.1.7.1 Кардіоверсія під контролем черезстравохідної ехокардіографії
- •Коментар робочої групи:
- •Коментар робочої групи:
- •Лікування геморагічних ускладнень нпак
- •Лікування кровотеч, що не є небезпечними для життя
- •Лікування небезпечних кровотеч
- •Пацієнти, що потребують запланованого хірургічного втручання або лікування шляхом абляції Коли слід припинити прийом нових пероральних антикоагулянтів?
- •4.1.8 Нефармакологічні методи профілактики інсульту
- •Коментар робочої групи: Флекаінід не зареєстрований в Україні як лікарський засіб станом на 01.05.2016 р.
- •4.3 Довготривала терапія
- •4.3.1 Контроль ритму або частоти серцевих скорочень
- •4.3.2 Довготривалий контроль частоти шлуночкового ритму
- •4.3.3 Медикаментозний контроль частоти шлуночкового ритму
- •Коментар робочої групи:
- •4.3.4 Абляція і модифікація атріовентрикулярного вузла
- •4.3.5 Довготривалий контроль ритму
- •4.3.5.1 Антиаритмічні засоби, що використовуються для стримування синусового ритму
- •Коментар робочої групи:
- •4.3.5.2 Катетерна абляція лівого передсердя
- •Коментар робочої групи:
- •4.3.5.3 Хірургічна абляція
- •Коментар робочої групи:
- •5. Особливі групи
- •5.1 Серцева недостатність
- •Коментар робочої групи:
- •5.2 Спортсмени
- •5.3 Вади клапанів серця
- •Коментар робочої групи:
- •5.4 Гострий коронарний синдром
- •5.5 Цукровий діабет
- •5.6 Літні люди
- •5.8 Післяопераційна фібриляція передсердь
- •5.11 Гіпертрофічна кардіоміопатія
- •5.12 Захворювання легень
- •Коментар робочої групи:
- •5.13. Застосування нових пероральних антикоагулянтів або антагоністів вітаміну к у пацієнтів з фібриляцією передсердь та злоякісними пухлинами
- •Практичні рекомендації
5. Особливі групи
5.1 Серцева недостатність
Деякі механізми розвитку СН можуть сприяти появі ФП, оскільки вони створюють субстрат або тригер аритмії [44,168]. ФП – це потужний і незалежний фактор ризику СН. Ці стани часто поєднуються один з одним [44], частково внаслідок спільності факторів ризику. Розвиток ФП у пацієнта з СН часто призводить до погіршення його стану, призводить до розвитку епізодів декомпенсації СН, збільшує ризик тромбоемболічних ускладнень і погіршує віддалений прогноз. При лікуванні пацієнтів з СН та ФП слід враховувати наступні аспекти [44]: (1) Необхідно виявляти і по можливості усувати потенційні тригери і вторинні причини.
(2) Слід оптимізувати терапію СН.
Як і за інших станів, для контролю ЧШР бажане застосування бета-блокаторів, а не серцевих глікозидів, оскільки перші знижують ЧСС не тільки у спокої, але і при фізичному навантаженні. Комбінація дигоксину і бета-блокатора може контролювати ЧШР у спокої більш ефективно, ніж монотерапія.
Терапія бета-блокаторами окремо або в комбінації з дигоксином асоціювалася зі зниженням смертності у порівнянні з лікуванням одним дигоксином [169]. Бета-блокатори впливають на смертність і захворюваність у хворих на систолічну СН. Нещодавно під час мета-аналізу було виявлено зниження частоти розвитку ФП на 27% у пацієнтів з систолічною СН, які отримували бета-блокатори [170].
Хоча дилтіазем ефективно зменшує ЧСС під час фізичного навантаження, він пригнічує скоротливість міокарда і збільшує ризик СН. Тим не менш, у пацієнтів з СН та збереженою фракцією викиду дилтіазем в комбінації з дигоксином більш ефективно контролював ЧСС протягом 24 год і при навантаженні, ніж монотерапія дигоксином або недигідропіридиновим антагоністом кальцію.
Стратегія контролю ритму не мала переваг перед стратегією контролю ЧСС у пацієнтів з ФП [90]. Катетерна абляція ЛП у хворих на СН може привести до поліпшення функції ЛШ, толерантності до фізичного навантаження та якості життя (див. Розділ 4.3.5.3) [93,94].
Профілактика тромбоемболій розглядається в розділі 4.1, однак СН на фоні систолічної дисфункції сама по собі є чинником ризику інсульту і тромбоемболій, а за наявності ФП зазвичай показана терапія ПАК. Застосування АСК в поєднанні з ПАК не рекомендується, враховуючи підвищений ризик кровотечі, а також наявні дані про підвищення частоти госпіталізацій з приводу СН при лікуванні АСК.
Рекомендації щодо контролю ЧСС у пацієнтів з ФП і СН
Рекомендації |
Клас |
Рівень |
Джерело |
Препаратами першої лінії для контролю ЧШР у пацієнтів з СН та низькою фракцією викиду є бета-блокатори |
I |
A |
169,171 |
Якщо монотерапія не забезпечує адекватний контроль ЧСС, слід додати дигоксин |
I |
B |
171,172 |
У гемодинамічно нестабільних хворих на гостру СН і низькою фракцією викиду лікування рекомендується починати з аміодарону |
I |
B |
173 |
За відсутності додаткових провідних шляхів для контролю ЧСС у пацієнтів з ФП і гострою систолічною СН альтернативою аміодарону є дигоксин |
I |
C |
|
У пацієнтів з постійною ФП і показаннями до ресинхронізації серця (функціональний клас III-IV за NYHA, фракція викиду ≤35% і QRS≥130 мс) для контролю ЧСС може бути виконана абляція атріовентрикулярного вузла, якщо інші заходи не ефективні або протипоказані |
IIa |
B |
105,109,110,174 |
Пацієнтам з СН та збереженою фракцією викиду може бути призначений недигідропіридиновий антагоніст кальцію |
IIb |
C |
|
Бета-блокатор може бути альтернативою недигідропіридиновому антагоністові кальцію у пацієнтів з СН та збереженою фракцією викиду |
IIb |
C |
|
Недигідропіридинові антагоністи кальцію не рекомендується застосовувати для контролю ЧСС у пацієнтів з систолічною СН |
III |
C |
|
Рекомендації щодо контролю ритму у пацієнтів з ФП і СН
Рекомендації |
Клас |
Рівень |
Джерело |
Дефібриляція рекомендується пацієнтам з ФП, ішемією міокарда, що зберігається, гіпотонією і набряком легень, якщо висока ЧШР не знижується під впливом лікарських засобів |
I |
C |
|
У пацієнтів з ФП і важкою СН (функціональний клас III-IV за NYHA) або нестабільною СН (≤4 тижнів) для утримання синусового ритму можна застосовувати тільки аміодарон |
I |
C |
|
Застосування аміодарону доцільно для медикаментозної кардіоверсії або поліпшення результатів електричної кардіоверсії у пацієнтів з ФП |
IIa |
B |
46,74,80,175 |
У пацієнтів з ФП і стабільною СН (I-II функціональний клас за NYHA) для профілактики серцево-судинних госпіталізацій може застосовуватися дронадерон |
IIa |
C |
|
У пацієнтів з СН і персистуючою ФП, що супроводжується симптомами, які зберігаються незважаючи на адекватний контроль ЧСС, можливі електрична кардіоверсія і контроль ритму |
IIb |
B |
90, 93,94, 97,176 |
Катетерна абляція (ізоляція легеневих вен) можлива у пацієнтів з СН та рефрактерною ФП |
IIb |
B |
93,94 |