4.1.6 Особливі ситуації

4.1.6.1 Пароксизмальная фібриляція передсердь

Ризик інсульту і тромбоемболій у пацієнтів з пароксизмальною ФП вивчений у меншій мірі. Частка таких пацієнтів у клінічних дослідженнях, в яких вивчалася ефективність тромбопрофілактики, зазвичай була нижчою 30%. Ризик інсульту у пацієнтів з пароксизмальною ФП не відрізняється від такого у пацієнтів з персистуючою або постійною ФП [12] і залежить від наявності факторів ризику (див. Розділ 4.1.1). Отже, пацієнти з пароксизмальною ФП повинні отримувати ПАК відповідно до індексу ризику.

4.1.6.2 Періопераційна антикоагуляція

У пацієнтів з ФП, які отримують антикоагулянтну терапію, слід на час перервати лікування антагоністом вітаміну К перед операцією або інвазивні втручанням. Багато хірургів проводять операцію тільки, якщо МНВ становить <1,5 або навіть нормалізується. Ризик клінічно значущих кровотеч, навіть у амбулаторних пацієнтів, яким проводяться невеликі втручання, необхідно співвідносити з ризиком інсульту або тромбоемболій.

Якщо застосовується варфарин, період напіввиведення якого становить близько 36-42 год, то його слід відмінити приблизно за 5 днів до операції (приблизно 5 періодів напіввиведення варфарину), щоб забезпечити адекватне зниження МНВ. Якщо в якості антагоніста вітаміну К застосуються фенпрокумон, його слід відмінити за 10 днів до операції (період напіввиведення 96-140 год). Хірургічні та діагностичні процедури, що супроводжуються ризиком кровотечі, слід проводити на тлі субтерапевтичної антикоагуляції (протягом 48 год), не призначаючи гепарин, враховуючи низький ризик тромбоемболій в цей період. Потім лікування антагоністом вітаміну К слід відновити до звичайної підтримуючої дози (без ударної дози) ввечері в день операції (або наступного ранку) за умови адекватного гемостазу. Якщо операцію або втручання доводиться проводити на тлі підвищеного МНВ (> 1,5), можливе призначення вітаміну для нормалізації МНВ.

Ведення пацієнтів зі штучним клапаном серця або ФП і високим ризиком тромбоемболій може виявитися проблемним. Під час перерви в лікуванні антагоністом вітаміну К в таких випадках можливе застосування НМГ або НФГ в терапевтичних дозах.

4.1.6.3 Стабільне захворювання судин

У багатьох пацієнтів з ФП, які отримують антикоагулянти, є стабільний атеросклероз коронарних або сонних артерій та/або ураження периферичних артерій. Таким пацієнтам антагоністи вітаміну К зазвичай призначають у поєднанні з антитромбоцитарним препаратом, найчастіше АСК. Приєднання АСК до антагоніста вітаміна К не призводить до зниження ризику інсульту або судинних ускладнень (включаючи інфаркт міокарда), але значно збільшує частоту кровотеч.

4.1.6.4 Гострий коронарний синдром та/або черезшкірне інтракоронарне втручання

У сучасних рекомендаціях пропонується застосовувати АСК в комбінації з клопідогрелем після ГКС і стентування (протягом 4 тижнів після установки металевого стента і 6-12 місяців після імплантації стента з лікарським покриттям). Якщо пацієнтам не призначають антагоністи вітаміну К, то це призводить до збільшення смертності та основних серцево-судинних результатів. При цьому частота кровотеч вірогідно не відрізняється у пацієнтів, які одержують і не одержують антагоністи вітаміну К. Частота великих кровотеч на тлі потрійної терапії (антагоніст вітаміну К, АСК та клопідогрель) склала 2,6-4,6% через 30 днів і збільшилася до 7, 4-10,3% протягом 12 місяців. Таким чином, потрійна терапія характеризується прийнятним коефіцієнтом користь/ризик, якщо її продовжують протягом короткого терміну (наприклад, протягом 4 тижнів), а ризик кровотеч низький.

У документі, опублікованому робочою групою ESC по тромбозу і схваленому EHRA та Європейською асоціацією черезшкірних серцево-судинних втручань (EAPCI), рекомендовано уникати імплантації стентів з лікарським покриттям у пацієнтів з ФП і проводити потрійну терапію (антагоніст вітаміну К, АСК та клопідогрель) протягом короткого терміну після стентування, а потім продовжувати лікування антагоністом вітаміну К в поєднанні з одним антитромбоцитарним препаратом (клопідогрелем або АСК; табл. 11) [61]. Пацієнтам зі стабільним захворюванням судин (тобто за відсутності гострих ішемічних ускладнень або черезшкірного втручання на коронарних артеріях/стентування протягом попереднього року) показана монотерапія антагоністами вітаміну К, а одночасно призначати антитромбоцитарні засоби не слід. Опубліковані дані обґрунтовують застосування антагоністів вітаміну К для вторинної профілактики у пацієнтів з коронарною хворобою серця. Препарати цієї групи по ефективності принаймні не поступаються АСК.

Таблиця 11. Стратегія антитромботичної терапії після стентування коронарних артерій у хворих з ФП і середнім або високим ризиком тромбоемболічних ускладнень (яким потрібна пероральна антикоагуляція)

Ризик кровотечі	Втручання	Стент	Схема антикоагуляції
Низький або середній (HAS-BLED 0-2)	Планове	Без покриття	1 місяць: потрійна терапія антагоністом вітаміну К (МНВ 2,0-2,5) + АСК ≤100 мг/добу + клопідогрелем 75 мг/добу Довічно: антагоніст вітаміну К (МНВ 2,0-3,0) у вигляді монотерапії
	Планове	З покриттям лікарськими засобами	3 (-олімусf) – 6 (паклітаксел) міс: потрійна терапія антагоністом вітаміну К (МНВ 2,0-2,5) + АСК ≤100 мг/добу + клопідогрелем 75 мг/добу. До 12 міс: комбінована терапія антагоністом вітаміну К (МНВ 2,0-2,5) і клопідогрелем 75 мг/добу (або АСК 100 мг/добу) Довічно: антагоніст вітаміну К (МНВ 2,0-3,0)
	ГКС	Стент з покриттям або без покриття	6 міс: потрійна терапія антагоністом вітаміну К (МНВ 2,0-2,5) + АСК ≤100 мг/добу + клопідогрелем 75 мг/добу До 12 міс: комбінована терапія антагоністом вітаміну К (МНВ 2,0-2,5) і клопідогрелем 75 мг/добу (або АСК 100 мг/добу) Довічно: антагоніст вітаміну К (МНВ 2,0-3,0)
Високий (HAS-BLED≥3)	Планове	Стент без покриттяс	2-4 тижні: потрійна терапія антагоністом вітаміну К (МНВ 2,0-2,5) + АСК ≤100 мг/добу + клопідогрелем 75 мг/добу Довічно: антагоніст вітаміну К (МНВ 2,0-3,0)
	ГКС	Стент без покриттяс	4 тижні: потрійна терапія антагоністом вітаміну К (МНВ 2,0-2,5) + АСК ≤100 мг/добу + клопідогрелем 75 мг/добу До 12 міс: комбінована терапія антагоністом вітаміну К (МНВ 2,0-2,5) і клопідогрелем 75 мг/добу (або АСК 100 мг/добу) Довічно: антагоніст вітаміну К (МНВ 2,0-3,0)

За необхідності слід проводити гастропротекцію за допомогою інгібіторів протонної помпи (ІПП)

^a Сиролімус, еверолімус, такролімус

^b Альтернативою може бути комбінована терапія антагоністом вітаміну К (МНВ 2,0-3,0) і АСК ≤100 мг/добу (у поєднанні з ІПП за необхідності)

^c По можливості слід уникати імплантації стентів з покриттям лікарськими засобами; якщо встановлений подібний стент, то обгрунтована більш тривала (3-6 міс) потрійна антитромботична терапія.

Lip et al. [61]