4.1.1 Стратифікація ризику інсульту і тромбоемболій

Ідентифікація клінічних факторів ризику інсульту призвела до розробки різних схем оцінки ризику його розвитку. У більшості випадків пацієнтів штучно розподіляли на групи високого, середнього та низького ризику. Найпростіший метод – це індекс CHADS2 [СН, АГ, вік, ЦД, інсульт (подвоєння ризику)] (табл. 7), який був запропонований на підставі результатів дослідження SPAF. При розрахунку індексу CHADS2 перенесеними інсульту або ТІА привласнюють 2 бали, а віком ≥ 75 років, АГ, ЦД або СН – по 1 балу [50]. Індекс CHADS2 може застосовуватися для швидкої початкової оцінки ризику інсульту. Якщо індекс CHADS2 становить ≥ 2, показана постійна антикоагулянтна терапія антагоністами вітаміну К (цільове МНВ 2,5; діапазон 2,0-3,0) за відсутності протипоказань. Подібний підхід дозволяє поліпшити результати у хворих на ФП у звичайній клінічній практиці [10,51]. Як видно з табл. 7, є чіткий зв'язок між індексом CHADS2 і частотою інсульту [50]. Ризик інсульту вважають низьким, середнім і високим, якщо індекс CHADS2 становить 0, 1-2 і > 2, відповідно.

Таблиця 7. Індекс CHADS2 і частота інсульту

Індекс CHADS2	Число пацієнтів (n=1733)	Частота інсульта, % на ріка (95% довірчий інтервал
0	120	1,9 (1,2-3,0)
1	463	2,8 (2,0-3,8)
2	523	4,0 (3,1-5,1)
3	337	5,9 (4,6-7,3)
4	220	8,5 (6,3-11,1)
5	65	12,5 (8,2-17,5)
6	5	18,2 (10,5-27,4)

^aСкоректовану частоту інсульту розраховували на підставі багатофакторного аналізу (припускали, що пацієнти не отримують АСК) у госпіталізованих пацієнтів з ФП (публікація 2001). Низьке число пацієнтів з індексом CHADS2 5 і 6 не дозволяє точно оцінити ризик інсульту у таких хворих. Частота інсульту в популяції поступово знижується, тому фактичний ризик інсульту у амбулаторних пацієнтів може відрізнятися від розрахункових показників Gage BF et al. [50]

Робоча група «Stroke in AF» порівняла 12 опублікованих схем оцінки ризику у пацієнтів з неклапанною ФП. Був зроблений висновок про те, що існуючі схеми мають суттєві і клінічно значущі відмінності один від одного. Більшість з них характеризувалися помірною точністю в прогнозі інсульту (показник близько 0,6). Крім того, відсоток пацієнтів, які були віднесені до різних груп ризику за допомогою різних схем, варіювався в широких межах. На підставі індексу CHADS2 більшість пацієнтів були віднесені до категорії середнього ризику, а у всій когорті показник з склав 0,58.

Автори даних рекомендацій пропонують відмовитися від використання категорій низький, середній і високий ризик (враховуючи їх низьке пророкуюче значення) і вважають за доцільне розглядати ризик як континуум. Ми рекомендуємо проводити більш детальний аналіз факторів ризику інсульту і вирішувати питання щодо антитромботичної терапії на підставі їх наявності (або відсутності). Такий підхід обґрунтовується результатами опублікованих досліджень, в яких ПАК мали перевагу перед АСК навіть у пацієнтів з середнім ризиком (індекс CHADS2 = 1, тобто за наявності одного фактора ризику) і рідко викликали великі кровотечі. Важливо підкреслити, що застосування антитромбоцитарних препаратів не супроводжувалося зниженням ризику небажаних явищ. Крім того, індекс CHADS2 не включає в себе багато факторів ризику інсульту, а при всебічній оцінці ймовірності його розвитку слід враховувати інші фактори, що модифікують ризик (табл. 8).

Таблиця 8. Індекс CHA₂DS₂VASc і частота інсульту

(а) Фактори ризику інсульту і тромбоемболій у хворих з неклапанною ФП
Основні фактори ризику		Клінічно значущі неосновні фактори ризику
Інсульт, ТІА або системна емболія в анамнезі, вік ≥75 років		СН або помірна/виражена систолічна дисфункція ЛШ (фракція викиду ≤40%), АГ, ЦД, жіноча стать, вік 65-74 роки, вада клапана серцяа
(б) Розрахунок індексу ризику в балах (CHA2DS2VASc
Фактор ризику				Бали
Серцева недостатність/дисфункція лівого шлуночка Артеріальна гіпертонія Вік ≥75 років Цукровий діабет Інсульт/ТІА/тромбоемболія Захворювання судина Вік 65-74 роки Жіноча стать Максимальне значення				1 1 2 1 2 1 1 1 9
(в) Індекс CHA2DSs-VASc і частота інсульту
Індекс CHA2DSs-VASc	Число пацієнтів (n=7329)		Частота інсульту, % на рікb
0	1		0%
1	422		1.3%
2	1230		2.2%
3	1730		3.2%
4	1718		4.0%
5	1159		6.7%
6	679		9.8%
7	294		9.6%
8	82		6.7%
9	14		15.2%

^a Інфаркт міокарда в анамнезі, захворювання периферичних артерій, бляшка в аорті. Фактична частота інсульту в сучасних когортних дослідженнях може відрізнятися від розрахункових показників. ^b Lip et al. [53]

Фракція викиду, розрахована на підставі ехокардіографії, радіонуклідної вентрикулографії, катетеризації серця, магнітно-резонансної томографії (МРТ) та ін.

Коментра робочої групи:

Згідно з правками рекомендацій ESC 2012 року

(c) Розрахована частота інсульту в залежності від кількості балів за шкалою CHA2DS2-VASc
Кількість балів за шкалою CHA2DS2-VASc	Кількість пацієнтів (n = 73 538)	Розрахована частота інсульту (%/рік)b
0	6369	0,78%
1	8203	2,03%
2	12771	3,71%
3	17371	5,92%
4	13887	9,27%
5	8942	15,26%
6	4244	19,74%
7	1420	21,50%
8	285	22,38%
9	46	23,64%

Основні фактори ризику (раніше їх називали факторами високого ризику) є інсульт або ТІА в анамнезі, тромбоемболії і старечий вік (≥75 років). Наявність деяких вад клапанів серця (наприклад, мітрального стенозу або протезованого клапану серця) також вказує на високий ризик інсульту. Клінічно значимими неосновними факторами ризику (раніше називали факторами середнього ризику) є СН (особливо помірна або тяжка систолічна дисфункція ЛШ, що характеризується зниженням фракції викиду ≤40%), АГ або ЦД. До інших таких факторів ризику (раніше їх вважали менш валідними) відносять жіноча стать, вік 65-74 роки і захворювання судин (інфаркт міокарда, бляшка в аорті і захворювання периферичних судин). Фактори ризику є кумулятивними, тому за наявності принаймні двох клінічно значущих неосновних факторів ризику виправдана антикоагулянтна терапія.

Для позначення схеми оцінки ризику у пацієнтів з неклапанною ФП можна використовувати акронім CHA2DS2-VASc [застійна СН, АГ, вік ≥75 років (вдвічі), ЦД, інсульт (вдвічі), судинне захворювання, вік 65-74 років і жіноча стать] [52]. При застосуванні цієї схеми 2 бали присвоюються інсульту і ТІА в анамнезі і віком ≥75 років, а по 1 балу – віком 65-74 роки, АГ, ЦД, Сн, судинним захворюванням (інфаркт міокарда, бляшка в аорті і захворювання периферичних артерій, включаючи реваскуляризацию, ампутацію або ангіографічні зміни) і жіночій статі (табл. 8). Таким чином, у порівнянні з індексом CHADS2 запропонована схема передбачає аналіз додаткових факторів ризику інсульту, які можуть вплинути на рішення про призначення антикоагулянтної терапії (див. Розділ 4.1.1).