Задача № 25

В женскую консультацию обратилась беременная С., 25 лет, срок беременности 19 недель, с жалобами на слабость, высокую температуру до 39,5 гр С, ломоту в теле, в мышцах, вялость движений. Отмечает боли в глазных яблоках, онемение в руках и ногах. Со слов женщины, они с мужем неделю назад (в начале июня) были в лесу, и ее за руку укусил клещ. Женщина беспокоится за ребенка.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Определите нарушенные потребности, выявите проблемы, сформулируйте цели сестринского вмешательства.

3. Составьте план сестринского ухода.

4. Продемонстрируйте забор крови на серологическое исследование.

Эталон ответа

1. Диагноз: Клещевой энцефалит, поставлен на основании эпидемических данных ( начало лета - пик заболеваемости клещевым энцефалитом, посещение лесной зоны), клиники ( при острое начало, выраженные симптомы интоксикации, симптомы поражения нервной системы-нарушение чувствительности, двигательных функций, ломота и боли в мышцах, онемение в конечностях).

2. Нарушены потребности: в поддержании нормальной температуры тела, движении, безопасности.

3. Проблемы

• дискомфорт, в связи со слабостью, ломотой в теле, в мышцах, онемением в конечностях

• дискомфорт, в связи с высокой температурой

• ограничение подвижности, риск развития пролежней

• риск инфицирования ребенка

Цели сестринского вмешательства:

• после сестринского вмешательства пациентка не будет испытывать дискомфорта из-за

высокой температуры, температура будет постепенно снижаться,

• не будет дискомфорта связи со слабостью, ломотой в теле, в мышцах, онемением в

конечностях

• риск развития пролежней будет минимальным

• риск инфицирования ребенка будет минимальным

4. План:

• немедленно госпитализировать пациентку в инфекционный стационар

• обеспечить строгий постельный режим -обеспечить противопролежневые мероприятия

• оказать помощь при лихорадке,

• контролировать физиологические отправления и оказывать помощь при их осуществлении

• по назначению врача введение противоэнцефалитного гамма-глобулина и инфузионной противоинтоксикационной терапии

• провести беседу с женщиной о возможном влиянии заболевания на течение беременности и ребенка

Алгоритмы манипуляций

ПМ.02 Медицинская помощь беременным и детям при заболеваниях, отравлениях и травмах

МДК.02.02. Инфекционные заболевания и беременность

специальность 060102 "Акушерское дело" базовый уровень

1. Взятие крови на гемокультуру.

Показания. Кровь на гемокультуру берут у больных, подозрительных тифопаратифозные заболевания с целью выделения возбудителя болезни, у лихорадящих больных с неясным диагнозом, - с целью исключения брюшного тифа. Кровь обычно берут на фоне лихорадки, лучше ее первой фазы, когда возбудитель выбрасывается в кровь.

Легче всего выделить возбудителя в первые 5-7 дней болезни.

Оснащение. Флакон со стерильной питательной средой (среда Раппопорт или 10-20% желчный бульон ); стерильные: лоток, одноразовый шприц на 10-20 мл., ватные шарики и пинцет; 70% этиловый спирт, спиртовка, венозный жгут, подушка, спички, емкость с дезинфектантом; стерильные перчатки, бланки направлений, стеклограф (карандаш «по стеклу»), ручку. Аптечка Анти-ВИЧ.

Обязательное условие. Медицинская сестра производит взятие материала в защитной одежде (халат, шапочка, маска, очки, перчатки). В ряде случаев манипуляцию необходимо выполнять в присутствии второго специалиста, который может продолжить ее выполнение в случае аварийной ситуации (например, у ВИЧ-инфицированных).

Последовательность действий

1. Установить доверительные отношения с пациентом и объяснить ход процедуры. Получить согласие пациента на ее выполнение.

2. Вымыть и осушить руки (гигиенический способ).

3. Помочь пациенту принять удобное положение(лёжа или сидя).

4. Освободить от одежды участок для венепункции, осмотреть и определить место пункции.

5. Подложить под локоть пациента клеенку и клеенчатую подушку (для лучшего разгибания конечности в локтевом суставе и лучшего доступа к венам).

6. Наложить жгут на среднюю треть плеча (на рукав одежды , салфетку - для снижения болезненности), причём пульс на лучевой артерии при этом сохранён. (При использовании венозной манжеты защёлкнуть на ней клапан и потянуть за свободный конец до остановки венозного кровотока).

7. Надеть маску, перчатки, обработать перчатки ватными шариками, смоченными спиртом (Если перчатки надеты до наложения жгута, то их обрабатывают спиртом ).

8. Попросить пациента несколько раз сжать и разжать кулак (с целью лучшего наполнения вен кровью), затем зажать его.

9. Обработать область локтевого сгиба ватным тампоном , смоченным спиртом от периферии к центру. Первым шариком обрабатывается большая площадь, вторым - место пункции.

10. Взять шприц в правую руку и зафиксировать вену левой рукой (по ходу выбранной вены натянуть кожу к периферии и прижать ее).

11. Произвести венепункцию. Указательный палец правой руки фиксирует канюлю иглы, а остальные охватывают цилиндр шприца. Держа иглу срезом вверх под углом 30°, пунктировать кожу и ввести иглу на 1/3 длины параллельно вене. Слегка изменив направление иглы, пунктировать вену до ощущения «попадания в пустоту». Правую руку зафиксировать в данном положении.

12. Оттянуть поршень шприца «на себя» левой рукой и набрать необходимое количество крови в зависимости от возраста и сроков болезни 2-10-20 мл.

13. Снять жгут с плеча, приложить ватный тампон смоченный спиртом в область укола и извлечь иглу из вены.

14. Попросить пациента согнуть руку в локтевом сгибе так, чтобы шарик был плотно прижат к месту укола. В таком положении рука должна находиться 5-7 минут ( во избежание образования гематомы).

15. Шприц с кровью поместить в стерильный лоток и зажечь спиртовку.

16. Открыть флакон со средой и обжечь горлышко флакона над пламенем ( сохранение стирильности).

17. Сняв иглу со шприца с помощью пинцета и, поместив ее в лоток, выпустить кровь из шприца «по стенке» флакона (медленно!). Соотношение крови и питательной среды должно быть 1:10 (например,10 мл. крови на 100 мл. среды). Большее количество крови в среде будет обладать бактерицидным действием.

18. Шприц положить в лоток и вновь обжечь края флакона и пробку. Закрыть флакон пронумеровать его, оформить направление, если это не было сделано ранее. Осторожно, круговыми движениями перемешать во флаконе кровь со средой.

19. Оставшийся у пациента ватный тампон, шприц и иглу поместить в емкость с дезинфектантом.

20. Поинтересоваться самочувствием пациента и убедиться, что он чувствует себя нормально.

21. Снять перчатки и сбросить их в дезинфектант, снять маску за завязки.

22. Вымыть и осушить руки.

23. Доставить кровь и направление в бактериологическую лабораторию. Кровь помещают в специальные легко обрабатываемые контейнеры для доставки крови, направления помещают отдельно. Примечание. Если кровь не удается отправить, ее можно поместить в термостат при температуре +37° С, микроорганизмы находятся в питательной среде и начнут размножаться.