3. Проблемы в системе функционирования омс в России и пути их решения

Ключевым негативным моментом является доступность, эффективность и качество предоставляемых медицинских услуг.

Проблема качества медицинской помощи важна во всех аспектах ее оказания: для сохранения здоровья, профилактики заболеваний, увеличения продолжительности жизни и улучшения ее качества при заболевании и при инвалидности, а также в конце жизни.

Финансирование оказания медицинской помощи в большой степени переносится на самих граждан и работодателей. Расходы населения на лекарственные средства и медицинские услуги стабильно растут высокими темпами. Нарастание платности медпомощи усиливается, несмотря на рост государственного финансирования в последние годы. Происходит снижение качества бесплатной медицинской помощи. В наибольшей степени от этого страдают малообеспеченные слои населения. Увеличивается неравенство в получении качественной медицинской помощи возможностей различных социальных групп [18, 142].

Причины сложившейся проблемы – низкий профессиональный уровень врачей, отсутствие мотивации медицинских работников, значительная степень изношенности медицинского оборудования, недостаток необходимого оборудования и лекарств.

Отсюда вытекают следующие проблемы: дефицит кадров и недостаток квалифицированных молодых специалистов в районах.

Бюджет системы здравоохранения не сбалансирован. Пациенты при отчислении немалых средства в Фонд ОМС все равно вынуждены доплачивать из своего кармана врачам. И делается это, как правило, неформализованно. При этом отсутствуют гарантии менее обеспеченным слоям населения.

Еще одной проблемой является распределение объемов медицинской помощи между организациями. В процессе проверки были выявлены случаи необоснованного их занижения, а также завышения. Это формирует риски приписок в целях получения денег. Для устранения таких перекосов необходимо усилить контроль за деятельностью комиссий и разработать единые региональные критерии распределения объемов медпомощи [18, 142].

Кроме того, наблюдается отсутствие должного контроля со стороны Минздрава и Фонда ОМС за реализацией программ и несовершенство нормативной правовой базы.

Таким образом, в развитии системы ОМС в России были выделены основные проблемы. Для решения данных проблем предлагаются следующие направления совершенствования:

– увеличение государственного финансирования здравоохранения через систему ОМС;

– внедрение механизмов финансового планирования и оплаты медицинской помощи, которые простимулируют рост эффективности использования ресурсов в здравоохранении;

– создание устойчивой финансовой основы для оказания населению бесплатной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования;

– программа государственных гарантий оказания медицинской помощи населению должна быть бездефицитной;

– усиление государственного регулирования оказываемой в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях платной медицинской помощи;

– переобучение и повышение квалификации медицинских работников;

– необходимо обязать платить работодателей и местные органы власти страховые взносы за своих работников;

– необходимо обеспечить рост зарплаты медицинских работников;

– провести оценку деятельности СМО и обоснованности штрафных санкций, отказов в оплате и разработать единые критерии деятельности экспертов.

В системе обязательного медицинского страхования специалисты отмечают существование проблемы контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованному лицу. В соответствии с п.2 ст.40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»2 в Российской Федерации контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. По итогам данных экспертиз медицинские организации могут быть привлечены к ответственности. Установление ответственности, безусловно, влияет на предупреждение нарушений в данной сфере и на улучшение качества медицинской помощи, но она не пред- полагает защиты непосредственно лица, которое пострадало от таких нарушений. Действующее законодательство не предусматривает права гражданина требовать проведения экспертизы качества медицинской помощи, знакомиться с её результатами, также отсутствует право на обжалование результатов этой экспертизы. Именно поэтому возникают сложности, связанные не только с защитой прав граждан на качественную медицинскую помощь, но и установлением факта причинения вреда медицинской организацией в процессе судопроизводства [26, 270].

Еще одна проблема справедливого распределения средств обязательного медицинского страхования связана с лекарственным обеспечением. Очевидным является факт того, что лекарства – это неотъемлемая часть современной медицинской технологии, и качество медицинской помощи, во многом определяется эффективностью фармакотерапии. В настоящее время в России специалисты отмечают проблемы ценовой доступности лекарственных препаратов и обеспечения населения лекарственными средствами. Одной из предлагаемых мер по преодолению кризиса в обеспечении населения лекарственными препаратами является лекарственное страхование, которое активно используется в разных странах [18, 143]. Также развитие лекарственного страхования может стимулировать развитие массового производства отечественных лекарственных препаратов.

При развитии системы обязательного и добровольного страхования в РФ в условиях экономического кризиса необходимо также особое внимание уделять оценке финансового состояния страховщиков и разработке мер по повышению платежеспособности и финансовой устойчивости [22, 15].

Существует несколько мероприятий, которые могут способствовать восстановлению платежеспособности и поддержке эффективной страховой и финансовой деятельности компании:

 оптимизация дебиторской задолженности;

 продажа дочерних компаний и долей в капитале иных учреждений;

 инвентаризация собственности;

 снижение затрат на управление организацией и ведение дела;

 продажа незавершенных строительством объектов, если таковые имеются;

 оптимизация числа персонала;

 продажа неприменяемого оснащения, если таковое имеется;

 избавление от обязанностей путем реорганизации краткосрочных задолженностей в долгосрочные займы и кредиты;

 смена руководства страховой компании, как крайний случай.

Для развития платежеспособности компании необходимо разработать план по экономическому оздоровлению на длительную перспективу, в котором нужно рассмотреть динамику прибыли и изменения страховых тарифов. В данном плане должны быть предусмотрены и альтернативные варианты на случай форс-мажорных обстоятельств [22, 16].

Заключение

В данной курсовой работе мы определили, что самым значимым видом страхования является медицинское. Общеизвестно, что в РФ медицинское страхование осуществляется в двух основных формах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование является ставной частью государственного социального страхование обеспечивающих всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской помощи, а добровольное действует на коммерческой основе и оказывает помощь только тем, кто дополнительно страхует свое здоровье и жизнь. Обязательное медицинское страхование осуществляется через основные принципы: всеобщность, государственность и некоммерческий характер. Также, управление системой ОМС включает в себя совокупность следующих основных функций: анализ, контроль и регулирование финансовых средств на содержание системы, обеспечение устойчивости системы ОМС.

Структура ОМС представлен Федеральным и территориальными фондами. ФФ является государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением. Свою деятельность он осуществляет в соответствии с Конституцией, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента РФ, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ и уставом Фонда. Территориальные фонды занимают центральное место в системе, поскольку именно ими осуществляется сбор, накопление и распределение финансовых средств ОМС. Территориальные ФОМС создаются органами представительной и исполнительной власти субъектов РФ. ТФ являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями. Деятельность СМО представляет собой заключительный этап реализации ОМС. Ее основной функцией выступает оплата страховых случаев. Наряду с финансовыми   функциями СМО осуществляют контроль над объемом и качеством предоставляемых медицинских учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным гражданам.

В целом в системе страхования в Израиле можно отметить:

– во-первых, система здравоохранения Израиля глубоко социальна. Государственная политика, в первую очередь, направлена на профилактику и раннее выявление заболеваний, причем этот вид медицинской помощи законодательно гарантирован государством и осуществлен через финансирование корзины медицинских услуг и систему общественного здравоохранения;

– во-вторых, уделяется большое внимание качеству предоставляемой медицинской помощи. Не только медицинское учреждение, но и каждый врач должен иметь лицензию. Уделяется большое значение подготовке, переподготовке, а так же повышению квалификации медицинских кадров. Применение прогрессивной шкалы, с учетом предельной максимальной суммы доходов, при сборе взносов по страхованию здоровья с различных типов доходов отражает принцип социальной справедливости.

В рамках реализации поставленных целей и задач. Нами был проведен анализ доходов и расходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в результате которого мы пришли к выводу, что все доходы и расходы увеличиваются.

Доходы фонда зависят от величины фонда оплаты труда в народном хозяйстве. В последние годы этот показатель сокращается, также отмечается сокращение численности работающего населения, в связи с сокращением производства.

Исследования показали, что эффективность управления доходами сдерживается экономическими процессами, происходящими в мире в виду сложившейся политический обстановки.

Нами было выявлено несколько проблем, которые есть на современном этапе функционирования ОМС. Среди которых наиболее важным является доступность, эффективность и качество предоставляемых медицинских услуг. Также немаловажным является проблема распределения средств ОМС связанную с лекарственным обеспечением. И было предложено ряд мероприятий , исходя из которых можно говорит о том, что это поспособствует более эффективному развитию системы ОМС.