1. Теоретические основы деятельности фонда обязательного медицинского страхования федерального уровня
1.1. Медицинское страхование рф: понятие и структура
Медицинское страхование – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине – это дополнительный источник финансирования медицинских затрат [18, 139].
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ, и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.
Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие).
Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом.
Медицинское страхование – относительно новое явление для нашего государства и общества, требует глубокого изучения условий и методов внедрения данной системы в совокупности с другими социально – политическими и экономическими преобразованиями в нашей стране.
В настоящее время между обществом и медициной складываются новые по своему содержанию социально-экономические взаимосвязи. Наметилась тенденция замены бесплатной медицинской помощи платными услугами. При нарастании платности медицинской помощи возрастает нагрузка на бюджет, так как уровень платности и платежеспособности все больше определяет решение населения по поводу первичного обращения к врачу. В то же время, в условиях формирования современной рыночной экономики доля средств государства в финансировании здравоохранения будет сокращаться и не сможет обеспечить не только развитие, но и выживание здравоохранения.
Как всякая экономическая категория, страховая медицина основывается на определенных принципах. Важнейшими среди них являются:
Страхованию подлежит все население, вне зависимости работающее оно или нет;
Система ОМС основано на безвозвратной основе;
Всем застрахованным по программе ОМС предоставляются равные условия предоставления медицинской помощи на самом высоком уровне;
Каждый гражданин иметь право на ДМС;
В страховой медицине должно быть обеспечена высокая медицинская культура и профессионализм, т. е. каждый врач должен пройти лицензирование и получить разрешение на определенный вид деятельности.
Ровно как в каждом предмете финансового исследования, в страховании в том числе и в медицинском, есть такие элементы как объекты и субъекты.
В роли субъектов медицинского страхования выступают:
Гражданин;
Страхователь – юридическое и физическое лицо, вносящее в фонд установленные платежи. В добровольном и обязательном медицинском страховании страхователи отличаются. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения – органы государственного управления республик, краев, областей, городов, местная администрация; для работающего населения – предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Страхователи при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия и организации, представляющие интересы граждан[3];
Страховая медицинская организация (страховщик) – это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющее право заниматься медицинским страхованием;
Медицинские учреждения. Медицинскими учреждениями в системе страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (АПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Объектом же ОМС являются медицинские услуги, предусмотренные программами ОМС. Объектом ДМС является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.
Большое развитие в наше стране на ряду с ОМС получает ДМС.
Перед системой ДМС стоят такие задачи, как:
Развитие сферы медицинского обслуживания;
Охрана здоровья населения;
Обеспечение воспроизводства населения;
Финансирование здравоохранения;
Защита доходов граждан и их семей;
Перераспределение средств между отдельными группами населения.
Добровольное страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным. ФДМС образуется за счет добровольного страхования:
Предприятий и организаций;
Различных групп населения и отдельных граждан.
Страховые взносы в ФОМС можно представит в виде схемы:
Рисунок 1. Страховые взносы в ФОМС
Рассмотрим систему финансирования обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется через фонды обязательного медицинского страхования [18, 140].
Фонды обязательного медицинского страхования – это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.
Фонды обязательного медицинского страхования нужны для накапливания финансовых средств на ОМС, поддержания финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Законодательно закреплено, что финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, а также других фондов и изъятию не подлежат.
Первый уровень страхования в системе ОМС представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой обязательного медицинского страхования. Фонд не осуществляет непосредственно страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. ФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетным Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно Государственная Дума утверждает бюджет фонда и отчет о его исполнении. За счет части страховых взносов предприятий, взносов территориальных фондов ОМС формируются финансовые средства фонда на реализацию совместных программ и других источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации [17, 140-141].
Второй уровень организации ОМС представлен территориальными фондами обязательного медицинского страхования и их филиалами. Этот уровень является основной в системе медицинского страхования, так как именно территориальными фондами проводится сбор, накопление и распределение финансовых средств ОМС. Территориальные ФОМС формируются на территориях субъектов Российской Федерации, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны, которые соответствуют органам представительной и исполнительной власти. Финансовые средства ТФОМС являются государственной собственностью, не входят в состав бюджетов других фондов и не подлежат изъятию. Они формируются за счет:
– части страховых взносов, которые уплачивают предприятия на ОМС работающего населения;
– средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения;
– других источников, предусмотренных законодательством РФ.
В целом, и Федеральный, и территориальные фонды обязательного медицинского страхования являются юридическими лицами и выполняют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации , реализуют государственную политику в области ОМС граждан как составной части государственного социального страхования.
Третий уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО). Они по закону выполняют непосредственную роль страховщика. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и обеспечивают страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.
СМО являются посредником между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) и финансирующими организациями – территориальными фондами ОМС.
Реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования в настоящее время осуществляет Федеральный фонд ОМС (ФФОМС), 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС). В 2015 г. в систему обязательного медицинского страхования входят 8225 медицинских организаций, 67 страховых медицинских организаций (СМО) и 212 филиалов СМО.