8.2.2. Заробітна плата

Фіксована заробітна плата (погодинна оплата за жорсткими тарифними ставками) - плата за використаний ресурс, а саме час, витрачений лікарем.

Така система оплати базується на трудовій угоді, згідно з якою лікареві виплачується щомісячна заробітна плата. Найнятий лікар працює на основі погодинної оплати, одержуючи її за кількість го­дин, протягом яких він перебуває в розпорядженні свого роботодав­ця. Розмір оплати не залежить від кількості хворих чи якості надання допомоги. Трудовий договір може укладатися на повний або непов­ний робочий день. За таким методом оплата праці лікаря визначаєть­ся тарифною ставкою, що може залежати від стажу, офіційно визна­ченої кваліфікації (категорія, сертифікат) і фаху. Зарплата як основ­ний метод оплати лікарів амбулаторної ланки використовується тільки в кількох країнах, де такі лікарі працюють у державних установах. Із 17 країн Західної Європи лиш в чотирьох (Фінляндія, Швеція, Греція і Португалія) такі лікарі одержують зарплату. В деяких країнах зарпла­та поєднується з іншими методами оплати, але при цьому її роль відносно невелика. Такий метод оплати праці лікарів широко вико­ристовуються, наприклад, у державних і муніципальних лікарнях Великобританії і Німеччини. Обмеження тут одне - самі тарифні став­ки мають бути досить високими, щоб існувала конкуренція за робочі місця. Наприклад, в Англії, як і в багатьох інших розвинених краї­нах, середня зарплата лікаря в 2,5 раза вище від середньої по країні.

До переваг цього методу можна віднести простоту розрахунку фонду заробітної плати та відсутність у лікаря економічних стимулів для неефективного нарощування обсягів своєї діяльності, хоча зро­зуміло, що існують позаекономічні методи регулювання обсягу діяль­ності, як, наприклад, план за кількістю відвідувань. Потенційним недоліком цього методу є відсутність у лікаря економічних стимулів щодо підвищення ефективності і якості своєї діяльності. У рамках такої системи лікар працює за заздалегідь встановленим графіком і поєднує різні види діяльності, такі як лікувальна практика, виконан­ня адміністративних функцій і викладання. Фінансовий ризик непе­редбаченого попиту несе фондотримач (якщо збільшується штат), а надавачі зацікавлені направляти пацієнтів до інших надавачів чи на­давати неякісні послуги.

8.2.3. Поособова оплата

ч

Найпростіша форма поособовоїоплати використовується, щоб , забезпечити: певний пакет медичних послуг для певних груп насе-, ленкя за установлену плату за особу за встановлений період часу (на­приклад І рік). Поособову оплату можна використовувати на різних рівнях охорони здоров'я: визначити регіональні бюджети, бюджети для посередницьких власників фондів у межах області або розподіля­ти фонди від плаишка до певного медичного закладу або групи зак­ладів. На рівні окремого закладу сума поособової оплати залежить від типології послуг, включених у пакет пільг і допомоги. Керівницт­во фонду і медичного закладу може передбачити поособову оплату . або частини послуг (наприклад, для стаціонарного лікування в пев-, ному закладі), або всіх послуг у рамках інтегрованої системи зак­ладів (наприклад, лікарня і пов"язані з нею поліклініки).

У зв"язку із застосуванням цієї моделі потрібно мати на увазі , ось що.

, ♦Порівняно з іншими методами поособова оплата найбільше

, залежить від доступності повних даних про діяльність і витрати на-, давачів.

• Складність для платника, як правило, зростає пропорційно до складності бюджетної формули. Найпростіший випадок - коли формула повністю грунтується на сумі поособової оплати, яка скла­ лася історично: більш складнішими є випадки, коли формула врахо­ вує інтенсивність використання послуг, структуру їх сукупності, інші фактори ризику і фактори соціальної справедливості.

• Для надавача поособова оплата є найскладнішою і найбільш ризиковою з практичного і адміністративного поглядів. Оскільки на- давач повністю контролює епізод лікування, місцева управлінська автономія с необхідною умовою ефективного перерозподілу ресурсів і утримання витрат у рамках встановленого бюджету.

• Поособова оплата створює сильні стимули для того, щоб підгримувати структуру витрат відповідно до типології послуг у вста­ новлених бюджетних рамках. Разом з тим, якщо ставка оплати надто низька, поособова оплата може стимулювати зниження якості ліку­ вання або раціонування послуг.

Поособовий метод оплати передбачає відповідальність за здо­ров'я пацієнта, внаслідок чого він покликаний створити у надавачів мотивацію контролю за рівнем витрат та наданням ефективної ме­дичної допомоги. Такий метод оплати застосовується як в умовах кон­куренції, так і за її відсутності.

і Існують прості і складні системи поособової оплати. В одних країнах надавач отримує однакову оплату за кожного мешканця (Да­нія, Нідерланди), в інших оплата залежить від різних параметрів, та­ких як вік, стать, місце проживання тощо (Італія, Великобританія).

Поособовий метод можна використовувати для визначення регіональних бюджетів, де в основу оплати буде покладена чи­сельність населення, що проживає на певній території. Прикладом такого підходу є розподіл державного бюджету на користь регіональ­них управлінь охорони здоров'я у Великобританії, де основним прин­ципом є принцип "рівності вкладень для однакових потреб". Це підтримує інший загальноприйнятий принцип - "рівності доступу за однакової потреби". Таким чином, розраховується потреба в медич­них послугах, яка базується на використанні епідеміологічних і де­мографічних показників та географічних відмінностях у вартості їх надання. У разі використання такого підходу стимулом є гнучкість у використанні ресурсів; стримування витрат на надання медичної до­помоги в межах бюджету, що сприяє розширенню профілактичної допомоги як ефективного щодо витрат засобу поліпшення стану здо­ров'я населення та використання ефективних методів; дієвість регіо­нальних інформаційних систем (демографічні, епідеміологічні, ста­тистичні); обмеження якості та кількості служб і послуг.

Метод фінансування за одного мешканця використовується на рівні окремого надавача в трьох модифікаціях: фінансування за по-особовим нормативом тільки послуг лікаря загальної медичної прак­тики; часткове фондотримання (поособовий норматив може включа­ти, крім оплати власних послуг, і послуги спеціалізованої амбулатор­ної допомоги (у тому числі швидку медичну допомогу); фінансуван­ня на повний обсяг медичної допомоги (повне фондотримання).

У разі фінансування за поособовим нормативом тільки лікаря загальної медичної практики розмір фінансування визначається на основі оцінки очікуваного обсягу діяльності. Пакет послуг, які по­криваються за рахунок такого нормативу, досить помітно впливає на спосіб використання фінансових ресурсів. Якщо передбачається тільки оплата первинної медико-санітарної допомоги, надавач медич­них послуг буде зацікавлений у зменшенні власних витрат і спрямо­вуватиме пацієнтів до більш спеціалізованих надавачів. Встановлен­ня величини фінансування на одного мешканця (поособового норма­тиву) вимагає точного аналізу витрат та статистичної інформації, оскільки нечіткий та неточний розподіл ресурсів ставить фондотри-мача та самого надавача у непередбачені фінансово-ризикові умови.

Для розрахунку поособового нормативу потрібні дані щодо використання медичних послуг та ресурсів, необхідних для надання кожного типу медичних послуг. Відносна сила мотивації, спрямована на контроль рівня витрат, відбір категорій ризику та запровадження стандартів якості у зв'язку із запровадженням оплати за мешканця, за­лежить від конкретних послуг, витрати на які покриває цей метод оп­лати (установи, що фінансуються на основі цього принципу, інтенсив­ніше використовують лікарів первинної медичної допомоги, і набага­то менше спеціалістів скорочують термін перебування в стаціонарі і намагаються використати дешевші методи лікування), норм традицій­ної практики відбору пацієнтів та становища на ринку, зокрема рівня конкуренції та спроможності пацієнта вибирати надавача (табл. 8.4).

Таблиця 8.4 Позиція та перспективи основних сторін при поособовій оплаті

Фондотримач	Надавач	Пацієнт
• Зменшує	• Фінансовий ризик залежить від таких чин-	• Вибір послуг, установ та
фінансовий	ників:	лікарів обмежений пра-
ризик до	- прогнозування собівартості послуг (точ-	вилами, встановленими
мінімуму	ність прогнозів захворюваності і	медичними установами.
	смертності),	• Кращий доступ та сти-
	- інтенсивності використання;	мули отримувати
	- вартості послуг.	профілактичну допомогу,
	- стану здоров'я населення	використовувати послуги
	• Зацікавлений в обслуговуванні населення	сімейного лікаря
	в цілому (а не окремих осіб).	• Послуги затверджуються
	• Дороге лікування одного пацієнта призве-	з погляду управління
	де до зменшення наявних ресурсів для	собівартістю
	• Деякі типи дорогого лікування можна
	раціоналізувати

Якщо такий вид оплати не коригується з урахуванням груп ризику, розпорядники коштів можуть спрямовувати власну енергію на залучення клієнтів, що належать до категорії сприятливого ризи­ку. Ідеальний метод регулювання ризику за поособовою оплатою мав би характеризувати статус кожної особи за станом її здоров'я або потребою в медичних послугах, щоб можна було встановити відпо­відну оплату для груп підвищеного ризику. На жаль, точно передба­чити чиїсь індивідуальні потреби у лікуванні важко, оскільки дані, що використовуються (вік, стать), дають змогу лише приблизно оціни­ти ймовірність використання медичних послуг окремою особою. Су­часна система поособової оплати часто забезпечується певними за­побіжними заходами. Наприклад, угоди в організаціях підтримки здоров"я. як правило, містять пункти стосовно припинення витрат, згідно з якими відшкодування знову здійснюється за гонорарним методом відразу ж. коли витрати на лікування перевищують певний поріг. Зацікавленість у поліпшенні наукового підходу до проблеми регулювання ризику серед фондотримачів у багатьох країнах світу зростає.

У рамках цієї системи можна виокремити два таких її види: відповідальність за здоров'я населення протягом певного періоду: відповідальність за лікування на одному з етапів медичної допомоги, як, наприклад, одноразова сума за допологову допомогу. Другий підхід є проміжним між платою за надані послуги і оплатою на душу насе­лення і використовується досить обмежено.

Поособова оплата можлива в різних системах фінансування медичної допомоги. її особливістю є виплата грошей за кількість пацієнтів, які обслуговуються, а не за виконану роботу. Припускається, що якість ведення пацієнтів забезпечується іншими механізмами, а фіксована виплата за пацієнта стимулює економічну поведінку лікаря і управлінця. Фактично такий спосіб оплати, звичайно, поєднується зі спробами керувати наданням медичної допомоги. Обмеженість коштів на медичну допомогу робить поособову оплату практично обов'язко­вою. Саме цим способом можна стимулювати медичні організації (зак­лади) не тільки отримувати гроші за лікування, а й вишукувати інші засоби профілактики і досягнення задоволення пацієнтів (табл. 8.5).

Таблиця 8.5 Основні характеристики поособового методу оплати

			■ ■•<
Законодавчі	Висновки для
документи і	управління	Умови для	Переваги	Недоліки
механізми	(фондотримача)	успіху
• Зменшення мож-	• Програма за-	• Досконале	• Цілісність та	• Фінансовий
ливості вибору	безпечення	знання ви-	послідовність	ризик може
бажаних та не-	якості.	трат.	надання ме-	призвести до
сприятливих	• Клінічні	• Розуміння та	дичної допо-	банкрутства
випадків.	протоколи та	готовність	моги. •	• Певна затрим-
• Захист від ката-	інструкції, що	справитися з	• Гарантоване	ка з наданням
строфічних	стимулюють	усіма	охоплення	медичної допо-
втрат.	ефективну	ризиками	населення.	моги.
• Автономія	практику.	• Зрозумілі та	• Контроль ви-	• Певна зацікав-
управління	• Система обліку	надійні	трат.	леність у пере-
установою.	витрат.	інформаційні	• Контроль	дачі пацієнтів
• Контракти на	• Інтеграція	системи	якості.	іншим спеціа-
виплату коштів	послуг та	• Робота всьо-	• Наголос на	лістам.
на душу насе-	служб (роз-	го персоналу	профілактич-	• Скарги на зло-
лення іншим	поділ служб та	як єдиної ко-	них заходах.	вживання та
установам (у	послуг між	манди	• Низькі	недостатній
разі необхід-	установами,	• Обов'язкове	адміністра-	рівень обслуго-
ності).	медична	управління	тивні витрати.	вування
• Контракти з	документація).	витратами,	• Відсутність
пацієнтами з	• Спостережен-	контроль	стимулів до
гарантією, що	ня за роботою	якості	надання над-
необхідний обсяг послуг буде наданий	лікарів		мірного обся­гу послуг

Такий метод широко використовується в організаціях підтрим­ки здоров'я в США. Введення оплати на душу населення є предме­том гострої політичної боротьби в американському суспільстві в цілому і в лікарському співтоваристві зокрема. На жаль, під час надання медичної допомоги обмеження доступу до діагностики і лікування є найефективнішим способом скорочення витрат, тому фінансування на душу населення завжди приводить до економії і пов'язане з ризи­ком обмеження допомоги.

Противники цього виду оплати вважають, що його введення повністю переводить відносини лікаря і пацієнта в контрактні, тоді як вони мають зберігати характер традиційних. Коли лікар стиму­люється плаюю за пацієнта, а не за його лікування, він неминуче буде відмовля шся від найбільш дорогих втручань, обмежувати діаг­ностичні дослідження, скорочувати час, який відводиться пацієнту. Виявляється, що лікарі призначають менше ліків при супутніх захво­рюваннях. Це може бути наслідком небажання чи неможливості при-ділятп увагу кожному пацієнтові пропорційно до його індивідуаль­ної погреби. Така поведінка сгає природною, оскільки у лікаря з"яв-ляється відповідальність перед роботодавцем за контрактом.

Вибір методу оплати амбулаторної допомоги загалом, як і пер­винної медико-сапітарпої допомоги зокрема, має забезпечити внутрішні економічні с гимули, які гарантують інтенсивність, ефективність і якість медичної допомоги (на основі доказового підходу). Модифікацією кла­сичного поособового методу оплати є поособове фінансування пер­винної допомоги на весь обсяг позалікарняної допомоги і частку обся­гу стаціонарної допомоги (часткове фондотримання).

Основна ідея фінансування за схемою фондотримання - спону­кати лікарів первинної ланки взяти на себе відповідальність за органі­зацію всіх або деяких видів медичної допомоги і на цій основі підви­щити ефективність використання ресурсів та забезпечити реальний захист інтересів населення. У цьому разі лікар за рахунок отриманих коштів оплачує власні послуги, весь обсяг позалікарняної допомоги і частину обсягу стаціонарної. Страховик додатково стимулює ланку або лікаря ;а проведення низки профілактичних заходів, візити до пацієнтів похилого віку, а також за зниження рівня госпіталізації серед пацієнтів відносно середнього рівня у відповідних вікових групах.

У рамках часткового фондотримання надавачі беруть на себе значніш фінансовий ризик і фактично є страховиками. Звідси випли­ває їх мотивація контролювати витрати і забезпечувати ефективні у витратному сенсі послуги. Введення фондотримання призводить до певного збільшення витрат на управлінську діяльність, однак сприяє підвищенню ефективності використання ресурсів і керованості впли­ву на кінцеві показники здоров'я. Застосування організаційно-фінан­сової моделі, що базується на схемі часткового фондотримання, ви­магає великої підготовчої роботи, що включає формування розгалу-

женої інформаційної системи з даними про кількість, структуру і вартість детальних медичних послуг, демографічні групи і групи ри­зику; навчання управлінців і лікарів механізмам фінансового менед­жменту і вмінню управління договірними відносинами. Для створення таких передумов потрібен час, тому перехід до згаданого методу фінансування необхідно здійснювати поетапно.

Такий метод оплати видається потенційно найбільш ефектив­ним для оплати амбулаторної допомоги, оскільки він оптимізує всю систему, проте для його застосування потрібна відпрацьована систе­ма взаєморозрахунків з іншими ланками амбулаторної допомоги. При цьому необхідно задіяти компенсаторні механізми, що перешкоджа­ють намаганню необгрунтовано обмежити медичну допомогу пацієн­там: вільний вибір пацієнтами лікаря або ланки первинної медико-санітарної допомоги для прикріплення: службу допомоги пацієнтам, куди вони можуть звернутися в разі відмови в медичному обслугову­ванні; системи контролю якості медичної допомоги; жорстку систему штрафних санкцій за необгрунтовані відмови в направленні в медичні заклади і наданні медичної допомоги.

Поособове фінансування повного обсягу медичної допомоги (повне фондотримання) передбачає передачу коштів не тільки на влас­ний обсяг діяльності, а й на стаціонарну допомогу, спеціалізовані об­стеження, консультації і лікування, швидку і невідкладну допомогу. В результаті підвищується зацікавленість у збільшенні обсягу позалікар­няної допомоги, знижується кількість необгрунтованих госпіталізацій. Лікар чи поліклініка зацікавлені в зменшенні викликів невідкладної допомоги, оскільки за кожний виклик потрібно платити. З'являється реальна зацікавленість у збереженні здоров'я своїх пацієнтів. Очевидні й недоліки такої системи фінансування. Лікарі можуть невиправдано затримувати направлення пацієнта в стаціонар. Інколи це пов'язано не тільки з бажанням зекономити на хворому, а й з переоцінкою власних можливостей, підсилених економічною мотивацією.

Поособовий норматив поліклініки при повному фондотриманні являє собою прогнозовану вартість медичної допомоги прикріпле­ному населенню з урахуванням його структури. Щоб його розраху­вати для поліклініки чи лікарської практики в разі повного фондо­тримання, необхідно визначити види послуг, що входять в терито­ріальну програму надання медичної допомоги; розрахувати вартість територіальної програми надання медичної допомоги на одного меш-канця (середньотериторіальнип поособовий норматив); виявити і відібрати фактори, що впливають на вартість медичної допомоги, яка споживається різними контингентами населення; розробити форму­лу розрахунку диференційованих поособових нормативів; визначити, яка чаака такого нормативу має використовуватись для ведення справи щодо надання медичної допомоги, формування резервів для цього з метою гарантованого забезпечення оплати поліклінікам (лікарським практикам), розрахувати розмір поособового нормативу, який передасться конкретній поліклініці.

Для розрахунку статево-вікової поправки (набір коефіцієнтів, якиГі показує, наскільки вартість лікування однієї статево-вікової гру­пи відрізняється від вартості лікування іншої) звичайно коефіцієнти формуються таким чином, щоб статево-віковнй коефіцієнт для всьо­го населення регіону дорівнював одиниці. Вищезгадана поправка обчислюється з використанням накопиченої за деякий час реальної статистики вартості лікування жителів регіону. Для цього необхідна розробка комп'ютерної бази даних, яка фіксує щонайменше три па­раметри кожного випадку лікування: вік хворого, його стать й інди- > відуальпі витрати медичної установи на лікування цього випадку

Найефективнішою умовою реалізації методу повного фондотри-мання є конкуренція. Побоювання втратити пацієнта є ефективним заходом боротьби з деформованими економічними мотиваціями, що завдають шкоди пацієнтові. В Україні використання цього методу на універсальній основі стримується кількома обставинами. Найголовні­шою з них є низький обсяг фінансування і непередбачуваність надход­ження кошгін. оскільки в такій ситуації поліклініки чи сімейні лікарі не можу гь взяти на себе фінансові ризики, пов'язані з фондотриманням.

Важливо також враховувати, що страховики не зацікавлені в передачі засобів контролю поліклініці, віддаючи перевагу їх власно­му коніролю. Але Гі у тих випадках, коли страховики готові викорис­товувати метод фондотримання. необхідно розподілити фінансову відповідальність за оплату стаціонарної допомоги між поліклінікамп-фоидотримачами і самими страховиками. Такий поділ диктується ви­сокою вартістю багатьох видів стаціонарної допомоги. Стикнувшись із непередбаченим збільшенням кількості таких випадків, поліклініка може виявитися у вкрай складному фінансовому становищі.

Фондотримання створює принципові можливості для ефектив­ного функціонування первинної ланки й інтеграції системи медич­ної допомоги різних рівнів у зв'язку з фінансовою відповідальністю ланки ПМСД не тільки за свою безпосередню роботу, а й за ефек­тивність виконання організаційно-розподільчої функції. У рамках моделі фондотримання формуються умови для управління структу­рою медичної допомоги з акцентуванням уваги на виборі адекватних гостроті і складності захворювання видів медичної допомоги і ме­дичних технологій з найбільшою витратною ефективністю. Разом з тим наділення сектора ПМСД широкими фінансовими повноваженнями при використанні моделі повного фондотримання підлягає сум­ніву. Так, у Великобританії висловлюється побоювання, що передача бюджетних повноважень сектора ПМСД може призвести до небажа­ного поділу пацієнтів за їх фінансовими можливостями і до поглиб­лення нерівності між ними в отриманні медичної допомоги.