8.4. Висновки щодо методів оплати

Країні, яка приступає до створення системи оплати, завжди доводиться детально вивчати питання відносно цін. Вони можуть мати критичне значення щодо того, як працює система, оскільки надавачі намагаються надавати такі послуги, щодо яких маржа "ціна-витра-ти" найвища. Крім того, традиційні методи ціноутворення в секторі охорони здоров'я часто відображають велике розмаїття потенційно спотворючих впливів. Наприклад, надавачі послуг іноді здійснюють цінову дискримінацію, підвищуючи ціни на ті послуги чи для тих клієнтів, відносно яких попит не чутливий до ціни, і, встановлюючи нижчі ціни на ті послуги чи для тих клієнтів, щодо яких високі ціни можуть призвести до заниженого попиту. Так, надання медичних послугу разі небезпечної для життя хвороби може забезпечити висо­ку маржу прибутку, не впливаючи суттєво на попит. Разом з тим ви­сокі ціни на нормальні пологи в лікарні заставлять деяких клієнтів віддати перевагу пологам вдома. Той факт, що лікарі беруть з бідних менше, а з багатих - більше, інколи наводиться як доказ їх альтруїз-

му, але фактично ця схема також виникає з бажання отримати макси­мальний прибуток.

Вказану логіку можна застосувати до істотних відмінностей у цінах на різні послуги лікаря. Традиційно в багатьох, але не у всіх, країнах, послуги, які включають фізичне виконання якихось дій над пацієнтом, оплачуються вище, ніж пізнавальні послуги щодо обсте­ження, консультацій, рекомендацій. Такі відмінності в багатьох ви­падках не можуть бути виправдані, навіть якщо взяти до уваги тільки необхідне навчання чи вартість обладнання, що використовується. Особи, що встановлюють розцінки, мають бути дуже чутливими до стимулів, які вони створюють.

Спосіб встановлення ставки для кожного з розглянутих методів оплати може суттєво впливати на спонукальні мотиви. У країнах, які в наш час створюють системи соціального страхування, завжди ви­никає питання, як ставки, що виплачуються в рамках системи, мають співвідноситься з цінами, що склалися на ринку. Якщо лікарні і асо-ціації лікарів мають політичний впливу суспільстві, на уряд чиниться тиск з метою забезпечення відповідності ставкам, які існували рані­ше. Так відбулося в США в 1966 р., коли була затверджена програма Месіісаге. Стосовно лікарень у США спочатку було встановлено, що Месіісаге буде охоплювати не ціни, а витрати - і не середні чи типові, а фактичні витрати установ. Більше того, спочатку Месіісаге оплачу­вала тільки частину загальних витрат установ, відповідну частину загальної кількості днів перебування в лікарні, які охоплювались про­грамою Не дивно, що така схема оплати сприяла будівництву ліка­рень, оскільки найкращим способом отримання великого доходу є більший обсяг витрат.

У багатьох країнах ці проблеми зумовлюють постійні зміни і перегляд сіток оплати. Чим складніша система розцінок, тим вищі вимоги до надійності (і правдивості) даних і до аналітичної спро­можності організації, що здійснює платежі. Набагато простіше пла­тити лікарням єдину добову ставку, ніж класифікувати пацієнтів за 300-400 різними категоріями хвороб, а потім платити за різними став­ками за кожного пацієнта в кожній категорії. Крім того, чим складні­ша схема, тим більше можливостей дістають лікарні для збільшення своїх прибутків шляхом внесення змін у звітність або внаслідок особ­ливої уваги керівництва до складних випадків, або прямого обману.

Справедливе також те, що деякі системи набагато легше підда­ються контролю з рівнем витрат, ніж інші. Ставки оплати за пацієн­та, оклади і загальні бюджети закладів можуть бути встановлені на­перед і їх загальні витрати можна передбачити. Решта методів регу­люють оплату відповідно до обсягу, створюють стимули до його

збільшення і роблять витрати непередбачуваними. Клінічна невиз­наченість і повноваження лікарів щодо визначення ступеня викорис­тання послуг гарантують таку можливість.

Тому в деяких країнах використовується комбінована оплата на основі обсягу послуг з обмеженням загальної суми. Після завер­шення кожного періоду сума обмеження ділиться на кількість оди­ниць послуг, які були надані, з тим щоб отримати ставки оплати за одиницю. Різновиди цієїсистеми використовуються в Японії, Канаді, Німеччині для оплати послуг лікарів, а в Угорщині - для оплати ліка­рень. Разом з тим система може створювати перекручені стимули, оскільки кожний надавач відчуває потребу не тільки в збільшенні обсягу послуг, а й у наданні їх більше порівняно з іншими учасника­ми для примноження своїх доходів. Це може приводити до зниження вартості кожної одиниці послуг через якийсь час, оскільки надавати­меться більша їх кількість, тим часом як бюджет так само не збільшується.

Вводяться жорсткі бюджетні обмеження, такі як чітке встанов­лення бюджетної стелі для лікарень, а також розмірів оплати праці у формі або заробітної плати, або плати за річне обслуговування одно­го пацієнта для лікарів та іншого медичного персоналу. Такі дії над­звичайно важливі для стримування підвищення витрат протягом пе­рехідного періоду. Інші форми оплати, такі як оплата за кожну окре­му послугу і за окремі види наданих послуг, дуже важко контролюва­ти, і якщо не буде розроблений всеохопний і складний механізм ре­гулювання, це може призвести до значного збільшення витрат.

Якщо на ринку є численні покупці й продавці, ймовірно, що виникнуть різноманітні ціни. Це особливо очевидно, якщо, як і на більшості медичних ринків, у певному районі є лише кілька продавців кожного виду послуг. У цьому разі може виникнути ситуація, яку еко­номісти називають двосторонньою олігополією, в умовах якої все, що відбувається на ринку, визначається шляхом детальних перего­ворів, і конкурентоспроможні покупці чи продавці дістають кращі угоди, ніж неконкурентоспроможні. Це необхідно враховувати, ство­рюючи численні страхові організації, які стануть такими покупцями. Щоб запобігти такій ситуації, у Німеччині, наприклад, проводяться єдині переговори між страховими асоціаціями і професійними гру­пами, які представляють лікарів та лікарні.

Жодна система у чистому вигляді не може відповідати всім бажаним програмним цілям. Використовуючи будь-яку систему фінан­сування, слід бути готовим вирішувати потенційні проблеми щодо якості обслуговування, а також враховувати можливі небезпеки, по­в'язані з політизацією процесу фінансування. Дослідження свідчать.

що змішані системи оплати (зі значним компонентом перспективної оплати) більшою мірою відповідають поєднанню цілей, що стосу­ються як макро-, так і мікрорівня. Для систем, основу яких стано­вить оплата на душу населення чи ставка, упровадження змішаних систем оплати є раціональним, але балансу тут досягти важко. У кожній країні вибір методу фінансування зумовлений не стільки кри­теріями ефективності, скільки конкретними соціально-історичними і економіко-політичними особливостями розвитку. Поєднання різних методів оплати та спільне використання двох з них, які включають у себе стимули ефективності й контролю за витратами, могло б вирі­шити цю проблему.

Загалом змішані системи оплати надавачів медичних послуг (із значним компонентом перспективної оплати) більш придатні для поєднання цілей, що стосуються макро- і мікрорівня. Нарешті, слід зазначити, що системи оплати становлять лише одну з багатьох де­термінант поведінки лікарів. Важливими додатковими факторами є норми медичної етики, доступ до продовження освіти, особливості престижу професії й стандартів, взаємний контроль на місцевому рівні, вибіркове укладання контрактів та особисті очікування медич­них працівників.

До проблем, що пов'язані з певними методами оплати, нале­жать насамперед низька якість послуг, надмірне (або недостатнє) використання окремих видів послуг, неефективні схеми використан­ня ресурсів. Центральними компонентами майбутніх реформ оплати надавачів медичних послуг мають бути наявність стимулів для ефек­тивного надання послуг, які б базувалися на результатах; законодавчі рамки для управління якістю, рівним доступом до медичних послуг і контролем витрат; керівники, які приймають політичні рішення, ма­ють враховувати фінансові механізми, що стимулюють конкуренцію між виробниками (як державними, так і приватними).

Низька якість послуг Якщо система не забезпечує винагоро­дження за якість послуг, то вона не буде забезпечена. Як правило, причина цього криється в застосуванні оплати, яка базується на бюд­жеті (для установ), чи оплати, яка базується на окладі (для індивіду­альних лікарів). Часто в таких системах відсутні будь-які (закладені в них самих) стимули для досягнення високих показників роботи, тобто відсутня умова, що "гроші йдуть за пацієнтом", при тому, що пацієнт має реальну можливість вибору. Варто зазначити, що вибір пацієнта, ймовірно, сприятиме покращанню якості тільки в тих вимі­рах, про які пацієнти фактично можуть судити (зручність, доступність, емоційна підтримка) і малоймовірно, що він забезпечить клінічну якість, яку пацієнтам важко оцінити правильно.

Надмірне (або недостатнє) використання окремих видів по­слуг. За нормального стану речей це визначення має з'явитися у відповідь на запитання: "чому витрати сектора такі високі?" або "чому ми дістаємо менше при нашому рівні витрат?". Аналіз відповіді на таке запитання міг би, наприклад, виявити, що певна країна витрачає непропорційні суми порівняно з подібними системами в інших краї­нах на лікувальні чи діагностичні тести. Разом з тим з'ясування при­чин незадоволеності результатами охорони здоров'я може свідчити про недостатній рівень використання деяких послуг.

У будь-якому разі наступним кроком в аналізі має стати відповідь на запитання: "чому деякі рівні використання вищі (чи нижчі), ніж ми вважаємо бажаним?". І коли воно поставлене, побіжне ознайомлення із системою оплати - можливо, кращий спосіб пошуку відповіді. У такий спосіб у Китаї було виявлено причину надмірного використання магнітно-резонансної діагностики в міських районах, яка полягала в збільшенні доходів від цієї процедури за існуючої системи оплати. У США є багато прикладів того, як послуги стають надто по­пулярними, як тільки за них починають виплачувати компенсацію.

Неефективні схеми використання ресурсів. Таке питання час­то виникає відносно не конкретних послуг, а більш загальних моде­лей використання системи і ресурсів. Щодо цього схеми оплати час­то можуть приводити до неоптимальних результатів. Наприклад, австрійські лікарні оплачуються щодобово, і тому система характе­ризується високими показниками госпіталізації і тривалими термі­нами перебування в лікарні. Приводом для госпіталізації в Австрії є звичайні діагностичні обстеження, які в більшості розвинених країн проводяться амбулаторно. І такі відносно "недорогі" пацієнти, які мають досить хороший стан здоров'я, є особливо вигідними, врахо­вуючи те, що система оплати не передбачає яких-небудь змін у до­бовій оплаті залежно від важкості хвороби. Так само лікарі, що опла­чуються за кількістю відвідувань, можуть бути зацікавлені в додат­кових візитах. Усі вказані схеми можуть робити внесок у збільшення витрат охорони здоров'я чи знижувати рентабельність медичних по­слуг, що надаються. У цілому метод оплати за фактично надані по­слуги заохочує надмірне їх використання, поки норма оплати зали­шається вище від граничної собівартості надання послуг.

Схеми оплати можуть також невиправдано перешкоджати ви­користанню ресурсів, якщо оцінювати їх з погляду досягнення мети охорони здоров'я. Наприклад, поособова оплата праці лікарів при частковому фондотриманні може призвести до недостатнього вико­ристання ними діагностичних обстежень, а також проведення аналізів

самостійно, щоб не оплачувати послуги спеціалістів зі своїх обме­жених ресурсів.