Клиническая картина.

ПВПО- это медленно или быстро прогрессирующий процесс смещения вниз внутренних половых и смежных с ними органов через половую щель в результате возникновения недостаточности поддерживающих групп мышц и фасции таза и ослабления подвешивающих и закрепляющих групп связок матки.

Эту патологию диагностируют при обычном исследовании органов малого таза, во время которого обращают внимание на наличие либо явных признаков, либо появляющихся при покашливании и напряжении передней брюшной стенки.

Основным симптомом выпадения матки с шейкой и стенками влагалища (цистоцеле, ректоцеле и энтероцеле)является обнаруживаемое самой больной образование, выбухающее из половой щели.

При ПВПО очень часто развивается симптомокомплекс, где наряду с нарушениями функций половых органов на первый план выступают урологические и проктологические осложнения.

Многослойный плоский эпителий на поверхности выпавшей части половых органов (стенки влагалища и шейки матки) подвергается ороговению, вследствие этого складки исчезают, вся поверхность принимает вид матово- блестящей, сухой «кожи» с трещинами, ссадинами. При длительном раздражении слизистой оболочки и трении о большие половые губы, волосы и белье наступает эксфолиация эпителия и появляются изъязвления с инфицированием.

При смещении матки вниз нарушается нормальное кровообращение в малом тазу и в результате этого возникают застойные явления за счет затруднения венозного оттока крови. Все это приводит к появлению болевого синдрома, чувству давления внизу живота, дискомфорта, болей в области поясницы, крестце, которые усиливаются во время ходьбы. Венозный застой характеризуется изменением окраски слизистой оболочки вплоть до цианоза, расширения вен и отеком тканей.

Характерным являются изменения менструальной функции (альгодисменорея, гиперполименорея), а также гормональные нарушения.

При полном и неполном выпадении матки так же может наблюдаться задержка или затрудненное мочеиспускание. При наличии остаточной мочи происходит инфицирование мочевыделительной системы. Длительно существующее полное выпадение матки может быть причиной обструкции мочеточников, гидронефроза и гидроуретера. Учитывая уродинамические нарушения у этих больных, чаще развиваются уже вторично пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь и др. У 20% женщин с ПВПО развивается стрессовое недержание мочи.

ПВПО также проявляется проктологическими осложнениями, которые развиваются у каждой третьей больной. Проявлением болезни являются запоры или недержание кала и газов, которые возникают в результате травматического повреждения тканей промежности, стенки прямой кишки и ее сфинктера, или в результате глубоких нарушений функции тазового дна.

У больной с ПВПО чаще встречается сопутствующая экстрагенитальная патология: варикозное расширение вен нижних конечностей, патология органов дыхания, эндокринные нарушения, ожирение и грыжи.

Обследование больных с ПВПО включает:

1. сбор анамнеза (начало заболевания и особенности его развития);

2. выяснение предполагаемых причин и способствующих факторов возникновения этой патологии;

3. уточнение условий труда, степени физических нагрузок;

4. выяснение особенностей гормональных нарушений;

5. изучение генеративной функции (характер бывших родов – длительность родов, масса плодов, акушерские операции и их исход, была ли травма промежности, особенности течения послеродового периода).

Многообразие клинических симптомов при ПВПО зависит от степени опущения и выпадения их.

При гинекологическом исследовании описывается:

1. состояние половой щели (зияет ли в покое, увеличивается ли при натуживании, смыкается ли при проведении пробы Вальсальвы);

2. состояние слизистой оболочки влагалища и шейки матки (наличие атрофии, гиперкератоза, складчатости, изъязвлений);

3. высота промежности, ее толщина;

4. при пальпации ножек леваторов определяют степень их атрофии, наличие диастаза и его размеры;

5. степень ПВПО в покое и при напряжении;

6. величина, подвижность, плотность, длина шейки и тела матки, выраженность зияния наружного зева;

7. позиция матки и ее форма, наличие сопутствующей гинекологической патологии;

8. наличие цисто- или ректоцеле, размеры их и изменение величины при напряжении передней брюшной стенки;

9. функциональное состояние сфинктера мочевого пузыря и прямой кишки (т.е. иммется ли недержание мочи и газов при напряжении).

Больным с ПВПО необходимо провести исследование мочевыделительной системы, особенно при неполном и полном выпадении матки в сочетании с нарушением процесса мочеиспускания.

Обследование должно включать:

1. бактериологическое исследование мочи;

2. проведение экскреторной урографии и цистоскопии;

3. уродинамическое исследование;

4. ультразвуковое исследование органов малого таза;

5. гистероскопию с проведением диагностического выскабливания эндометрия;

6. комплексное гормональное исследование.

После этих исследований можно выявить и отдифференцировать имеющуюся патологию мочевыводящих путей, определить возможность развития осложнений функционального характера после проведения оперативного лечения.

Затем разработать адекватные профилактические мероприятия, а также выбрать наиболее рациональный метод лечения.

Больным с ПВПО должно проводиться ректальное исследование, при котором выявляют наличие и выраженность ректоцеле и определяют состояние сфинктера прямой кишки.

Необходимо проводить электромиографическое исследование тазового дна для определения состояния нервно- мышечной проводимости отдельных мышц, но и суммарной активности их (Савельева И.С. и др., 1990).

При этом установлена прямая корреляционная связь с длительностью заболевания и степенью опущения ВПО.

Выделены 3 степени недостаточности тазового дна:

I степень – показатели суммарной электромиографической активности находятся в пределах 150 – 100 мкВ;

II степень – 100 – 50 мкВ;

III степень – ниже 50 мкВ.

Следовательно, ПВПО является заболеванием полиэтиологическим. Начинаясь смещение ВПО в репродуктивном возрасте, характеризуется прогрессированием, при этом патогенетически возможны разные варианты. Но во всех случаях имеются функциональные нарушения той или иной степени не только половых, но и других органов малого таза. Поэтому необходимо раннее выявление больных с этой патологией, т. к. указанный контингент больных обращается за медицинской помощью в основном при полном и неполном пролапсе матки, когда лечение может быть только хирургическим, которое уже сопряжено с определенными сложностями.

Одним из профилактических моментов, предупреждающих возникновение этого заболевания, является рациональная тактика ведения родов. Установлено, что не только число родов, но и их характер оказывает решающее влияние на возникновение ПВПО и недержания мочи (Ken D.B. и др., 1986; Burg А., 1981).

Во время родов происходят различные внутритазовые повреждения пояснично- крестцового сплетения, вызывающие паралич запирательного, бедренного и седалищного нервов и как следствие – инконтиненцию мочи и кала. Недержание мочи и кала после нормальных родов объясняется растяжением мышц или повреждением тканей промежности и еще в большей степени является следствием нарушения иннервации мышц и сфинктеров тазового дна (Ананьев В.А., 1987).

Поэтому следует стремиться к применению такой методики родоразрешения при которой мускулатура тазового дна и ее иннервация были бы защищены от повреждения во время родов.

Следовательно, нельзя допускать затяжных родов, особенно II периода родов. Анатомо- физиологически обоснованным следует считать своевременное производство медио- латеральной эпизиотомии, преимущественно правосторонней при которой сохраняется целостность пудендального нерва и в меньшей степени нарушается иннервация мышц тазового дна (Ананьев В.А., 1987; Буянова С.Н., 1990).

После родов необходимо проведение реабилитационных мероприятий, направленных на более полное восстановление функционального состояния тазового дна и органов малого таза. Для этих целей назначаются специальные физические упражнения для мышц тазового дна, сфинктера прямой кишки, а также содружественные упражнения для мышц брюшного пресса, приводящих мышц бедра и ягодичной области. Необходимо проводить лазеротерапию и электростимуляцию мышц тазового дна.