Анатомия и функция поддерживающей структуры органов малого таза в норме.

Структурой, поддерживающей внутренние половые органы, является внутренняя фасция таза (f. еndopelvinae), в состав которой входят кардинальные, лобково- уретральные и крестцово- маточные связки. Кардинальные связки проходят от боковых стенок таза к шейке матки. Они и крестцово- маточные связки, обеспечивают прежде всего поддерживание матки, ее придатков и широких связок. Эти четко очерченные связочные структуры содержат фиброзные ткани, коллагеновые включения и непостоянное количество гладких мышечных волокон. Они соединяются с аналогичными связками противоположной стороны в области шейки матки, дна мочевого пузыря и прямой кишки. Круглые связки матки имеют в своем составе большое количество гладких мышечных волокон и могут обеспечить позиционную поддержку матки.

Все анатомические образования, сохраняющие физиологическое положение матки можно разделить на три группы:

1. подвешивающая группа связок (круглые и широкие связки матки, воронкотазовые связки, собственные связки матки);

2. закрепляющая группа связок матки (крестцово- маточные, кардинальные и лобково- пузырно- маточные связки);

3. поддерживающая группа мышц и фасции тазового дна, которые препятствуют смещению вниз внутренних половых органов, мочевого пузыря и прямой кишки.

Тазовое дно у женщин условно подразделяется на 2 треугольные области. Передняя область образуется внутренней фасцией таза, гладкими мышцами и волокнами поперечнополосатых мышц, входящих в состав седалищно- пещеристой мышц, а также частично лобково- копчиковой мышцы, поднимающей задний проход (передняя часть m. levatoris ani). Эта область тазового дна обеспечивает поддержание мочевого пузыря, передней стенки влагалища и наиболее легко повреждается под действием перечисленных выше причинных факторов (особенно во время родов).

Задняя треугольная область тазового дна обеспечивает поддержание передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища, тесно прилегающих друг к другу и разделяющихся только перегородкой, образованной коллагеновыми волокнами, фиброзной тканью и гладкомышечными волокнами. Поперечнополосатые мышечные волокна, входящие в состав перегородки, это волокна мышцы поднимающей задний проход, которая обеспечивает поддержание прямой кишки и участвует в образовании задней стенки родового канала.

Уретру поддерживают структуры передней треугольной области тазового дна и лобково- уретральные связки, прикрепляющиеся в области лонного сочленения. Этими анатомическими образованиями осуществляют фиксацию уретры при повышенном внутрибрюшном давлении, допуская повышение давления внутри уретры и в мочевом пузыре (во время динамической нагрузки предупреждая подтекание мочи). Они же обеспечивают поддержание дна мочевого пузыря и их функциональная адекватность препятствует воронкообразному расширению шейки мочевого пузыря, раздражению сенсорной области сфинктера и возникновению крестцово- пузырного рефлекса с последующей неадекватной реакцией мочевого пузыря.

Знание анатомии органов малого таза позволяет правильно определить дефекты передней и задней стенок влагалища и выбрать оптимальный вид оперативного лечения.

Условно влагалище можно разделить на верхний, средний и нижний отделы.

Верхняя часть ее фиксируется к стенкам таза при помощи кардинальных и крестцово- маточных связок. Повреждение этих связок во время гистерэктомии, а также выполнение этой операции без фиксации связок к культе влагалища, может наблюдаться постгистерэктомический пролапс влагалища.

Средняя часть влагалища фиксируется к боковым поверхностям стенок малого таза (к arcus tendineus фасций таза). Лобково- пузырно- маточная фасция, расположенная между нижним краем лонного сочленения и шейки матки, прикрепляется к arcus tendineus и обеспечивает анатомическое положение мочевого пузыря и передней стенки влагалища. При повреждении этой фасции в области задней стенки мочевого пузыря или вместе прикрепления к боковым стенкам таза формируется цистоцеле.

Задняя стенка влагалища поддерживается при помощи ректовагинальной фасции, которая прикрепляется к фасции m. levator ani. Повреждение этой фасции приводит к формированию ректоцеле.

Нижний отдел влагалища фиксирован к окружающим его структурам, таким как: уретра, симфиз и m. levator ani. Лобково- пузырно- маточная фасция в этом отделе наиболее толстая и хорошо выражена, что обеспечивает поддержку уретровезикального сегмента. Структурно- анатомические изменения в этой области приводят к образованию уретроцеле и в результате к стрессовому недержанию мочи.

Существует несколько классификаций ПВПО.

Классификация К.Ф. Славянского, согласно которой различают:

1. Смещение влагалища книзу:

1. опущение передней стенки влагалища, задней или обеих вместе; во всех случаях стенки не выходят за пределы входа во влагалище;

2. частичное выпадение передней влагалищной стенки и части мочевого пузыря, задней и части передней стенки прямой кишки или комбинация обоих выпадений; стенки выходят кнаружи от влагалищного входа;

3. полное выпадение влагалища, сопровождающееся часто выпадением и матки.

2. Смещение матки книзу:

1. опущение матки или ее шейки – шейка матки опущена до уровня входа во влагалище;

2. частичное (начинающееся) выпадение матки или ее шейки; шейка матки при натуживании выступает за пределы половой щели, причем подобное начинающееся выпадение матки чаще всего проявляется при физическом напряжении и повышении внутрибрюшного давления (потуживание, кашель, чихание, поднятие тяжестей и др.);

3. неполное выпадение матки: вне половой щели определяется не только шейка, но и часть тела матки;

4. полное выпадение матки: вне половой щели (между выпавшими стенками влагалища) определяется матка, при этом можно свести указательный и средний пальцы обеих рук над дном матки.

Классификация В.И. Бодяжиной и К.Н. Жмакина (1975).

1. Опущение половых органов

а. опущение влагалища;

б. опущение влагалища вместе с соседними органами (мочевой пузырь, прямая кишка);

в. опущение матки;

2. Выпадение половых органов

а. выпадение влагалища;

б. выпадение матки.

Диагноз опущения ставится в том случае, если влагалищная часть шейки матки располагается ниже спинальной оси, но из половой щели не показывается даже при натуживании. При выпадении матки она, частично или полностью, выходит за пределы половой щели. При неполных выпадениях за пределы половой щели выходит только шейка матки. Опущение матки обычно сопровождается смещением книзу стенок влагалища, при полном выпадении матки происходит выворот влагалища – выпадение влагалища.

Л.Н. Василевская и соавторы (1985) различают 5 степеней опущения стенок влагалища, матки и их выпадения:

1 степень – начальная стадия опущения, связанная с частичным ослаблением мышц тазового дна и мочеполовой диафрагмы, при котором половая щель зияет, а передняя и задняя стенки влагалища незначительно опущены;

2 степень – более значительное ослабление мышц тазового дна; опущение стенок влагалища сопровождается опущением мочевого пузыря и передней стенки прямой кишки;

3 степень – матка опущена, шейка доходит до входа во влагалище;

4 степень - неполное выпадение матки, при котором шейка выступает за пределы входа во влагалище;

5 степень – полное выпадение матки с выворотом стенок влагалища.

По классификации М.С. Малиновского (1963) различают 3 степени опущения и выпадения влагалища и матки:

1 степень – стенки влагалища доходят до входа во влагалище и наблюдается опущение матки (наружный зев шейки матки находится ниже спинальной плоскости);

2 степень – шейка матки выходит за пределы половой щели, а тело матки располагается выше ее;

3 степень – вся матка находится ниже половой щели (полное выпадение).

По классификации МКБ, Женева, 1995, 10- й пересмотр:

• выпадение женских половых органов (исключены: выпадение половых органов, осложняющее беременность, роды или родоразрешение; выпадение и грыжи яичника и маточной трубы; выпадение культи (свода) влагалища после гистерэктомии);

• уретроцеле у женщин (исключены: уретроцеле с цистоцеле и выпадением матки);

• цистоцеле (цистоцеле с уретроцеле, выпадение стенки (передней) влагалища БДУ; исключено: цистоцеле с выпадением матки);

• неполное выпадение матки и влагалища (выпадение шейки матки БДУ, выпадение влагалища (первой и второй степени);

• полное выпадение матки и влагалища (просиденция (матки) БДУ, выпадение матки третьей степени);

• выпадение матки и влагалища неуточненное (выпадение матки БДУ);

• энтероцеле влагалища (исключено: энтероцеле с выпадением матки);

• ректоцеле (выпадение задней стенки влагалища; исключено: выпадение прямой кишки, ректоцеле с выпадением матки);

• другие формы выпадения женских половых органов (недостаточность мышц тазового дна, старые разрывы мышц тазового дна);

• выпадение женских половых органов неуточненное.

Классификация Д.Р. Боулинга, под названием «Система профилей малого таза» (1985).

Для объективной характеристики состояния поддерживающего аппарата внутренних половых органов была сделана попытка разработки 6- разрядной системы оценок.

Первый разряд обозначает уретру, второй – дно мочевого пузыря, третий – шейку матки, четвертый – дугласово пространство, пятый – стенку прямой кишки и шестой – промежность.

Первые пять разрядов оцениваются одинаково. Оценка 0 соответствует нормальным анатомическим взаимосвязям органов малого таза, характерным для нерожавшей женщины, 1- опущению органов малого таза менее чем на половину расстояния от их нормального уровня до входа во влагалище, 2- опущению, превышающему половину этого расстояния, 3- опущению до уровня преддверия влагалища, 4- означает выворот влагалища с выходом матки за пределы малого таза. Состояние промежности оценивается по другой шкале: оценка 0- означает наличие интактной девственной плевы, 1- утолщенной промежности, 2- отсутствие тканей промежности при сохраненном сфинктере прямой кишки, 3- соответствует нарушенному сфинктеру прямой кишки, а 4- наличию клоаки.