Кафедра: акушерства и гинекологии №2

Дисциплина: акушерство и гинекология

Специальность: 060103.65 – Педиатрия

Факультет: педиатрический

Курс: V семестр: X

Количество часов: 4

Методическая разработка практических занятий для cтудентов

Практическое занятие № 6

Тема: Аномалии расположения внутренних половых органов у женщин.

Цель занятия:

На основе знаний этиологии, патогенеза, классификации, клиники, особенностей течения заболеваний в различные возрастные периоды, осложнений, рецидивов после хирургической коррекции пролапса внутренних половых органов, способов лечения и профилактики, научить:

• Клиническим методам диагностики пролапса внутренних половых органов и недостаточности мышц тазового дна.

• Методам консервативной терапии пролапса внутренних половых органов и недостаточности мышц тазового дна (ЛФК, электростимуляция).

• Хирургической коррекции пролапса внутренних половых органов:

-операции, направленные на укрепление фиксирующих связок матки;

-операции с жёсткой фиксацией внутренних половых органов;

-операции с использованием синтетических материалов (ТОТ);

- радикальные операции (влагалищная экстирпация матки);

- реконструкция тазового дна (перинеолеваторопластика).

• Определить расстройство мочеиспускания у женщин с пролапсом внутренних половых органов и недостаточности мышц тазового дна.

• Определить нарушения акта дефекации у женщин с пролапсом внутренних половых органов и недостаточности мышц тазового дна.

• Методам реабилитации женщин после операции.

Базисные знания.

анатомия половых органов, кровоснабжение, иннервация и лимфотток (кафедра нормальной анатомии, учебник» Анатомия человека» М.Т.Привес, Н.К.Лысенков, В.И.Бушкович, С-Пб, «Гиппократ»,1997г., учебник для студентов мед. вузов.).

Продолжительность занятия: 4 часа. Начало в 9⁰⁰, окончание в 12 ¹⁵ .

Место проведения: клиническая база кафедры – роддом ГКБ № 8 (гинекологические отделения).

Методическое и материально-техническое оснащение:

Для курации подбираются пациентки с диагнозом: пролапс внутренних половых органов или женщины после операции по поводу пролапса внутренних половых органов.

При проведении занятия используются таблицы, методические рекомендации, журнальные статьи, тесты, ситуационные задачи.

Хронометраж практического занятия (пятиминутные перерывы между занятиями):

20 мин.	Вводное слово преподавателя Преподаватель объясняет студентам актуальность темы, сообщает студентам цель и план занятия. Контроль исходного уровня знаний (тестирование).
45 мин.	Курация больных под руководством преподавателя. Студенты разбиваются на группы по 2-3 человека. Студенты выясняют жалобы больной с пролапсом внутренних половых органов, собирают подробный акушерско-гинекологический анамнез и анамнез жизни, проводят объективное обследование и гинекологический осмотр, формулируют предварительный диагноз и составляют план обследования и лечения. Затем студенты знакомятся с историей болезни, данными дополнительных методов обследования, обосновывают клинический диагноз и составляют план лечения.
60 мин.	Клинический разбор больных с пролапсом внутренних половых органов. Проводится анализ жалоб, данных анамнеза, объективного и гинекологического обследования. Выявляются этиологические факторы развития заболевания. Акцентируется внимание студентов на выявлении клинических симптомов опущения и выпадения внутренних половых органов. Обсуждается правильность обоснования диагноза, формулировка диагноза согласно классификации. Составляется объём оперативного лечения и реабилитации после операции. В обсуждении принимает участие вся группа. Преподаватель ведёт дискуссию, задаёт наводящие вопросы, корректирует ответы студентов.
40 мин.	Итоговый контроль. Решение ситуационных задач. Заключительное слово преподавателя. Задание на дом.

Содержание темы:

Актуальность проблемы.

Наиболее распространенной гинекологической патологией, которая практически всегда сопровождается нарушением функции мочевого пузыря, является пролапс внутренних половых органов (ПВПО). В структуре гинекологической заболеваемости на долю ПВПО приходится 28- 38,9% (Голдина А.Я., Погасова А.Г., 1986; Полякова Н.С., Добронецкий В.С., 1990).

Среди оперированных женщин в гинекологических стационарах на долю этой патологии приходится 15%, а рецидивы практически после всех видов хирургических коррекций составляют 33%. Следует отметить, что результаты оперативного лечения, несмотря на большое разнообразие хирургических технологий, малорезультативны. В следствии этого рецидивы развиваются практически у каждой третьей больной в течение ближайших 3 лет после операции.

Многие авторы указывают на то, что в большинстве случаев ПВПО начинается у женщин в молодом возрасте, (отмечается тенденция к «омолаживанию» пролапса), затем постепенно прогрессирует.

Почти у каждой второй пациентки с этой патологией возникают различные урологические осложнения, проявляющиеся нарушением функции почек и мочевых путей, причем у половины больных урогенитальный пролапс сочетается с недержанием мочи при напряжении.

ПВПО в сочетании с несостоятельностью мышц тазового дна и недержанием мочи при напряжении встречается почти у каждой третьей женщины репродуктивного возраста. В целом от 5 до 15% женщин страдают недержанием мочи при напряжении. При ПВПО недержание мочи при напряжении встречается у 35% женщин.

Научные знания в возникновении патологии тазового дна, ПВПО и недержания мочи далеко не полны, особенно в отношении причинно- следственных связей и роли психосоматических реакций. Существующее в настоящее время научное понимание этих проблем основывается в большинстве случаев на клинико- диагностических данных и результатах лечения при отсутствии четких представлений. Поэтому мы должны стремиться к разработке более точных методов диагностики и лечения, не забывая о совершенствовании уже существующих.

Основные вопросы темы:

1. Основные этиологические факторы развития пролапса внутренних половых органов и недостаточности мышц тазового дна.

2. Классификация пролапса внутренних половых органов.

3. Клиническая картина пролапса внутренних половых органов в зависимости от степени опущения и выпадения их.

4. Диагностика и дифференциальный диагноз степени пролапса внутренних половых органов.

5. Методы исследования при пролапсе внутренних половых органов.

6. Лечение и реабилитация больных с пролапсом внутренних половых органов.

7. Методы консервативной терапии опущения и выпадения внутренних половых органов.

8. Современные методы коррекц пролапса внутренних половых органов при синдроме дисплазии соединительной ткани.

9. Осложнения и результаты хирургического лечения пролапса внутренних половых органов.

Пролапс внутренних половых органов у женщин.

Этиология и патогенез ПВПО.

ПВПО, несостоятельность мышц тазового дна, сопровождающиеся застойными явлениями и нарушением функции мочевыводящей системы, связаны между собой анатомически, этиологически и клинически. Анатомические связи обусловлены близостью местоположения органов таза и общностью поддерживающих структур.

Причинные факторы, которые оказывают на состояние тазового дна: возраст (перименопауза); наследственность и врожденные аномалии (мышечные дистрофии, миелодисплазии, менингомиелоцеле – при оккультной расщелине позвоночника); роды и родовая травма (развитие тазовых невропатий, денервация тазовых мышц); тяжелая физическая работа и заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (ожирение, хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь); формирование послеоперационных грыж (постгистерэктомический пролапс влагалища, кольпоцисторектоцеле, энтероцеле), вследствие применения малоэффективных методов операций при ПВПО и нарушения хирургической технологии; психосоматическое влияние на гладкую и сосудистые структуры в области малого таза, изменение в продукции половых стероидов, оказывающих влияние на реакции гладкой мускулатуры в фасциях и связках, а также неспособность поперечнополосатых мышц обеспечить полноценность тазового дна.

В патогенезе развития ПВПО у женщин молодого возраста ведущую роль играет системная дисплазия соединительной ткани, которая имеет полиорганные проявления разной степени выраженности на уровне всех органов и систем организма. ПВПО является в этом случае лишь частным ее проявлением на уровне репродуктивной системы. При наличии дисплазии соединительной ткани риск развития рецидива пролапса при любой хирургической технологии крайне высок (Буянова С.Н. и соавт., 2001).

Всегда присутствующим фактором при развитии этой патологии является повышение внутрибрюшного давления экзо- или эндогенного характера и несостоятельность тазового дна, в возникновении которого можно выделить 4 основные причины, хотя возможно и их сочетание (Краснопольский В.И. и соавт., 1999):

1. посттравматическое повреждение тазового дна в процессе родов;

2. несостоятельность соединительнотканных структур в виде системной недостаточности (проявляющаяся наличием грыж других локализаций, опущением других внутренних органов, т.е. спланхоптозом);

3. нарушение синтеза стероидных гормонов;

4. хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции.

По влиянием одного или нескольких перечисленных факторов наступает функциональная несостоятельность связок внутренних половых органов, соединительной ткани фасции endopelvic и тазового дна. При повышении внутрибрюшного давления органы, располагающиеся в малом тазу, начинают выдавливаться за пределы тазового дна. Если какой- либо орган находится целиком внутри предельно расширившегося тазового дна, то он, лишившись всякой поддержки, выталкиваться через тазовое дно. В результате этого влагалищная часть шейки матки может опуститься и под влиянием постоянного давления внутри грыжевых ворот растянуться (elongatio colli uteri). А тело матки, лежащее вне грыжевых ворот и прилежащее к частично еще функционирующему m. m. levatori ani, такому полному выпадению противодействует.

На фоне несостоятельности тазовой и мочеполовой диафрагмы происходит опущение передней стенки влагалища, которая влечет за собой и стенку мочевого пузыря. При этом образуется цистоцеле. Аналогичным образом формируется ректоцеле. Грыжевой мешок при широком прямокишечно- маточном или пузырно- маточном пространстве может включать в себя и петли кишечника, в результате чего образуется enterocele anterior или enterocele posterior соответственно.