Ужно ли вызывать скорую помощь?

Обращение в скорую медицинскую помощь при подозрении на перелом челюсти является обязательным, так как самолечение может привести к необратимым осложнениям, вплоть до саморазрушения костной ткани. Часто в результате получения травмы больные находятся в бессознательном состоянии и требуют срочной транспортировки в больницу скорой помощи. При сравнительно удовлетворительном состоянии пострадавшего транспортировка возможна и в самостоятельном порядке, но только после заранее оказанной адекватной доврачебной помощи.   Доврачебная помощь предполагает:

• сердечно-легочную реанимацию (при необходимости);

• остановку кровотечения;

• обезболивание;

• обездвиживание и фиксацию челюсти.

Вопрос 35. Особенности перелома костей у детей.

Переломы костей у детей встречаются реже, чем у взрослых, а особенности анатомического строения костной системы у детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение переломов, характерных именно для детей. У ребенка кости тоньше и менее минерализованы, чем у взрослого, но содержат большее количество эластических и коллагеновых волокон. Обильно снабжаемая кровью толстая надкостница образует вокруг кости амортизирующий футляр, который придает ей большую гибкость. Широкий эластический ростковый хрящ между метафизарным отделом и эпифизом ослабляет силу, действующую на кость. При падении меньшая масса тела детей и хорошо развитый покров мягких тканей так же ослабляют силу повреждающего агента. Эти анатомические особенности, препятствующие возникновению переломов костей у детей, обусловливают возникновение повреждений скелета, характерных только для детского возраста: поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы апофизеолизы перелом по типу "зеленой ветки" Поднадкостничный перелом может является неполным переломом диафизов длинных трубчатых костей от сгибания и наиболее часто встречается на предплечье. При этом на выпуклой стороне кости определяется разрыв кортикального слоя, а на вогнутой - сохраняется нормальная структура. Возможны компрессионные переломы с минимальным смещением отломков и чаще всего наблюдаются в метафизах костей предплечья и голени. Целостность надкостницы при этом не нарушается, что определяет минимальную клиническую картину перелома. Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз – повреждения эпифиза, являются самыми частыми повреждениями костей скелета у детей. Диафизы трубчатых костей оссифицируются эндохондрально и перихондрально в период внутриутробного развития. Эпифизы (за исключением дистального эпифиза бедренной кости, имеющего ядро окостенения) оссифицируются в различные сроки после рождения ребенка. Рост кости после рождения в ширину происходит за счет остеобластов надкостницы, а в длину - за счет клеток хрящевой пластинки между эпифизом и метафизом. Ростковая зона эпифизарной пластинки закрывается лишь после завершения роста кости в длину. Если самый устойчивый к перелому элемент скелета ребенка – надкостница, то самое слабое звено – рыхлая хрящевая зона роста, которая и страдает при травме в первую очередь. Эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз чаще возникает в результате прямого воздействия повреждающего фактора на эпифиз. Внесуставное расположение эпифизарного хряща за счет более дистального прикрепления суставной сумки и связок (например, лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости), способствует отрыву эпифиза. При этом, на противоположной месту приложения силы травмирующего агента стороне от метафиза часто отрывается небольшой костный фрагмент (остеоэпифизеолиз или метаэпифизеолиз), который играет особую роль в диагностике эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз полностью представлен хрящевой тканью и рентгенонегативен. В местах, где капсула прикрепляется к метафизу так, что зона роста не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав, проксимальный конец большеберцовой кости), эпифизеолиз наблюдается крайне редко. В таких случаях перелом будет внутрисуставным. Участок эпифиза, наиболее подверженный травме, представляет собой зону гипертрофии хрящевых клеток. Зона зародышевых и неделящихся клеток обычно не страдает и их кровоснабжение не нарушается. Именно поэтому эпифизеолизы, как того можно было бы ожидать, редко приводят к нарушению роста кости. Широкое распространение за рубежом получила классификация эпифизарных повреждений Salter-Harris, согласно которой выделяют пять типов повреждений: повреждения I типа – отрыв по линии эпифизарного росткового хряща. Зародышевый слой не вовлечен, нарушений роста не происходит. Такие переломы очень распространены, их легко репонировать и они редко приводят к поздним осложнениям; повреждения II типа - отрыв по линии эпифизарной пластинки с отколом части метафиза. Эти переломы так же имеет благоприятный прогноз; повреждения III типа - отрыв по линии ростковой зоны сопровождается переломом эпифиза, проходящим через суставную поверхность. Этот перелом проходит через зародышевый слой. При таких повреждениях очень важно точное сопоставление отломков. Даже при анатомически точном сопоставлении прогноз в отношении изменений роста кости трудно предсказуем. повреждения IV типа – отрыв проходит через ростковую зону и метафиз. Если не выполнена анатомически точная репозиция, почти всегда неизбежно нарушение роста кости. Часто требуется открытая репозиция с внутренней фиксацией; повреждения V типа трудны для диагностики, поскольку являются вколоченными переломами, при которых разрушается ростковая зона и часто происходит прекращение роста кости. Как и при других повреждениях эпифизарной пластинки, важна точная диагностика. Апофизиолизом называется отрыв апофиза по линии росткового хряща. Апофизы, дополнительные точки окостенения, располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Примером апофизиолиза может служить отрыв внутреннего или наружного надмыщелков плечевой кости. Диагностика переломов костей у детей более трудна, чем у взрослых, и чем меньше возраст ребенка, тем больше трудностей. Клинические признаки переломов - боль, отек, деформация конечности, нарушение функции, патологическая подвижность и крипитация. Однако не всегда эти признаки могут быть выражены. Они наблюдаются лишь при переломах костей со смещением отломков. Наиболее постоянный признак перелома боль и хотя бы частичная потеря функции. Пассивные и активные движения в травмированной конечности усиливают боль. Пальпировать область перелома всегда нужно очень осторожно, а от определения патологической подвижности и крепитации следует отказаться, так как это усиливает страдание ребенка, может явиться дополнительным шокогенным фактором, и при этом не является основным признаком перелома. Признаки, характерные для перелома, могут отсутствовать при надломах и поднадкостничных переломах. Возможно сохранение движений в конечности, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности остаются неизмененными. Лишь при пальпации определяется локальная болезненность в месте перелома. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает установить правильный диагноз. Вопрос 36. Виды ожогов (термические, химические, лучевые, от зажигательных смесей)

Ожог – это повреждение кожных покровов, слизистых оболочек, глубже лежащих тканей, которое вызывается воздействием высокой температуры, химических веществ, электричества или лучевой энергией.  В зависимости от причины появления, различают следующие виды ожогов.

Термические Появляются при контакте с раскаленными предметами, горячим воздухом, паром, кипятком. В случае продолжительного контакта формируются глубокие ожоги. Часто они вызываются горячими вязкими веществами (смола, битум, карамельная масса), которые прилипают к поверхности тела и приводят к глубокому, длительному прогреванию тканей. 

Химические. Развиваются в результате контакта с химическими веществами. Глубина ожогов данного вида зависит от концентрации химического реагента и времени его воздействия на ткани тела. 

Электрические. Чаще всего встречаются во время работы с электрическим оборудованием, иногда, при ударе молнии. При данных ожогах происходит поражение кожи, нарушение функций сердца, органов дыхания и других систем жизнедеятельности человека. Небольшой контакт с электрическим током вызывает головокружение, обморок. Более значительное поражение вызывает остановку дыхания, и, даже, клиническую смерть.  Лучевые. К данному виду ожогов относятся поражения кожи ультрафиолетовыми лучами. Обычно это происходит на пляже или в солярии.  Вопрос 37. Способы определения площади ожоговой поверхности.

Определение площади ожоговой поверхности

Для определения тяжести ожога большое значение имеет измерение его площади. Важно знать не столько абсолютную величину, сколько процентное соотношение площади ожога к общей площади поверхности тела.

Предложено множество схем определения площади ожоговой поверхности.

Наиболее простым является метод A. Wallace., известный под названием «правило девяток». Предложен в 1951 году. Метод основан на выделении анатомических областей, площадь которых в процентах равна числу кратному 9. Согласно этой схеме поверхность головы и шеи составляет 9  %,  передняя и задняя поверхность туловища — по 18  %, каждая верхняя конечность — по 9  %, каждая нижняя конечность — по 18  %, промежность и половые органы — 1  %. . Метод не очень точен, но позволяет быстро определить площадь ожоговой поверхности.

Близким, по сути, является метод И. И. Глумова или «правило ладони».

Площадь ладони приблизительно составляет 1 % поверхности тела. Основываясь на этом, определяют количество ладоней укладывающихся на поверхности ожога и вычисляют его площадь.

Обычно «правило ладони» и «правило девяток» используются одновременно. Более точно поверхность ожога можно определить по методу Б. Н. Постникова (1949).  Ожоговая  поверхность  покрывается стерильными целлофановыми листами и обводится контур ожога.  Затем целлофановый лист кладут на миллиметровую  бумагу  и  вычисляют  площадь  ожоговой поверхности в квадратных сантиметрах. Основываясь на полученных значениях абсолютной площади, вычисляют относительную величину по отношению ко всей поверхности тела в процентах. Метод очень трудоёмкий и в настоящее время не применяется.

Можно применять схему измерения площади ожогов по методу Г.  Д.  Вилявина.  Для  этого  используются  «скиццы»,  специальные штампы  с  силуэтом  человека  и  нанесенными  на  него  квадратами.

Квадраты размером 5х5 мм = 25 кв. мм и 10 мм х10 мм =100 кв. мм соответствуют на теле человека тому же числу кв. см (25 и 100 кв. см),  так как размер силуэта в 10 раз меньше фигуры человека ростом 170 см., участки ожога очерчивают на схеме цветными карандашами площадь, соответственно степеням поражения. Средняя величина общей поверхности тела человека принята за 17000 кв. см. Процентное соотношение площади ожога к общей площади всей поверхности тела вычисляют по таблицам.  Для  измерения    площади    ожогов   у  детей  предложена  специальная  таблица,  в ней  учитывается соотношение частей тела, в различном возрасте.

Более простой вариант предложен В. А. Долининым. На штампе передний и задний силуэты тела человека разделены на 100 сегментов. Каждый сегмент составляет 1 % поверхности тела.

Вопрос 38. Ожоговая болезнь, ее сущность и проявления. Ожоговая болезнь – комплексное нарушение деятельности органов и систем, развивающееся вследствие обширных ожогов. Причиной возникновения ожоговой болезни является выпадение всех видов функций кожного покрова, потеря плазмы, распад эритроцитов, а также нарушения обмена веществ. Вероятность развития, выраженность и прогноз при данной патологии определяются возрастом пациента, общим состоянием его организма и некоторыми другими факторами, однако ведущую роль играет площадь поражения. Лечение включает в себя антибиотикотерапию, инфузионную и дезинтоксикационную терапию, коррекцию работы всех органов и систем.

Ожоговая болезнь – нарушения функции органов и систем, возникшие вследствие обширного и/или глубокого ожогового поражения. С учетом клинических наблюдений в травматологии принято считать, что ожоговая болезнь развивается при глубоком поражении (IV и IIIБ степени) площадью 8-10% тела и при поверхностном ожоге (I – IIIА степени) площадью 15-20%. По другим данным причиной возникновения ожоговой болезни у взрослых являются глубокие ожоги свыше 15% тела, у пожилых людей и детей – свыше 10% тела; при поверхностных ожогах ожоговая болезнь возникает в случае поражения 20 и более процентов тела. Лечением ожоговой болезни занимаются травматологи, реаниматологи и комбустиологи (специалисты по лечению ожогов).

Внезапное образование обширного очага некроза и формирование значительного массива тканей, находящихся в фазе паранекроза, становится причиной выброса в кровь большого количества токсинов и элементов распадающихся клеток. В крови резко увеличивается уровень простагландинов, серотонина, гистамина, натрия, калия и протеолитических ферментов. Это приводит к повышению проницаемости капилляров. Плазма выходит из сосудистого русла, скапливается в тканях, в результате значительно уменьшается ОЦК. В ответ на это организм выбрасывает в кровь гормоны, вызывающие сужение сосудов – норадреналин, адреналин и катехоламины.

Запускается механизм централизации кровообращения. Периферические отделы тела, а затем и внутренние органы начинают страдать от недостатка кровоснабжения, что приводит к развитию гиповолемического шока. Наряду с этим наблюдается сгущение крови и расстройства водно-солевого обмена. Все перечисленное приводит к нарушениям функционирования различных органов. Развивается олигоанурия. В последующем патологические изменения усугубляются из-за истощения иммунной и эндокринной системы, а также токсического влияния продуктов распада тканей на внутренние органы. В сердце и печени возникают дегенеративные изменения, в желудочно-кишечном тракте образуются язвы, возможен парез кишечника, эмболии и тромбозы брыжеечных сосудов, в легких выявляются пневмонии.