Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2

440

Инфекции, передающиеся половым путем

Показания к стационарноГонорея у детей, беременных, осложненное течение гонококковой инфекции (эндометрит, му лечению сальпингоофорит, пельвиоперитонит, простатит, эпидидимит, конъюнктивит, поражение

сердечно-сосудистой, нервной системы, опорно-двигательного аппарата и т.п.). Продолжительность стационарного лечения определяет характер клинических проявлений и степень тяжести воспалительного процесса и составляет 2–4 нед

бенка также должны быть обследованы. О факте сексуального насилия необходимо доложить в правоохранительные органы.

8.Проведение эпидемиологических мероприятий среди контактных лиц (санация эпидемического очага) осуществляют совместно с районным эпидемиологом:

осмотр и обследование контактных лиц;

констатация лабораторных данных;

решение вопроса о необходимости лечения, его объеме и сроках наблюдения.

9.В случае проживания контактных лиц на других территориях посылают наряд-талон в территориальное КВУ.

10.При отсутствии результатов от лечения рекомендуют учесть следующие возможные причины:

ложноположительный результат исследования;

несоблюдение режима лечения, неадекватная терапия;

повторный контакт с нелеченым партнером;

инфицирование от нового партнера;

инфицирование другими микроорганизмами.

Обучение пациента

В беседе с пациентами врачу необходимо проявлять терпение, уважение, сострадание и не высказывать осуждения. Эффективная методика общения с больным включает использование терминов, понятных ему, а также заверение пациента в том, что лечение будет обеспечено вне зависимости от его платежеспособности, гражданства, иммиграционного статуса, языка, на котором он говорит, или образа жизни. Обучение пациентов должно быть направлено на осуществление мер по профилактике инфицирования половых партнеров.

Прогноз

При неадекватной терапии возможно развитие осложнений.

ГЕНИТАЛЬНАЯ ГЕРПЕСВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Генитальная герпесвирусная инфекция — воспалительное заболевание гениталий, вызванное вирусом простого герпеса 1 или 2 типа.

МКБ-10: • А60 Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция (Herpes simplex) • А60.0 Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта • А60.1 Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки • А60.2 Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная.

Эпидемиология

Возбудитель — вирус Herpes simplex типа 1 и 2 (HSV-1 и HSV-2) вызывает инфекцию, характеризующуюся пожизненным носительством

Инфекции, передающиеся половым путем

Инфекции, передающиеся половым путем

вируса и периодическим его размножением, приводящим к развитию клинического рецидива, или протекающую бессимптомно. Частота рецидивирования HSV-2 очень высока (у 98% пациентов).

Пути передачи:

■контактный:

прямой контакт (бытовой, половой);

непрямой контакт (предметы быта, посуда, игрушки, медицинские инструменты);

■воздушно-капельный;

■трансплацентарный (от матери к плоду и при прохождении через родовые пути);

■парентеральный (трансплантация органов и тканей, искусственное оплодотворение инфицированной донорской спермой).

Около 50% первичного генитального герпеса вызывается HSV-1 и передается при орогенитальном контакте. Самозаражение имеющимся HSV-1 (оролабиальным) отмечают очень редко. Возможна бессимптомная передача вируса (особенно HSV-2).

Среди разных контингентов населения существует разная распространенность этого вируса. От 8 до 83% пациенток женских консультаций имеют АТ к вирусу герпеса (серопозитивные). Среди проституток частота выявления АТ — от 75 до 96% и среди доноров крови — от 5 до 18%. У беременных распространенность HSV-2, по данным серологических исследований, проведенных в различных странах мира, колеблется от 6 до 55%, а распространенность HSV-1 — 50–70%. У 75% серопозитивных людей никогда не было никаких симптомов.

Инкубационный период составляет от 1 до 26 дней, в среднем около 7 дней.

Профилактика

Меры профилактики общие для всех ИППП. Для профилактики развития герпетической инфекции у новорожденных — при первичной клинически выраженной инфекции у матери перед родами (наличие пузырьковых высыпаний в половых путях) показано кесарево сечение.

Скрининг

Скринингу подлежат пациенты с пузырьковыми или язвенно-эрозив- ными поражениями гениталий.

Классификация

Генитальную герпесвирусную инфекцию подразделяют на первичную и вторичную или рецидивирующую. Кроме того, выделяют обычное течение герпесвирусной инфекции (локализованные формы) и формы тяжелого течения на фоне иммунодефицита (распространенные и генерализованные формы).

Диагностика

Факторы риска

■Проституция.

■Многочисленные и случайные сексуальные связи.

■Гомосексуализм.

■Редкое использование барьерных методов контрацепции и спермицидов.

■Наличие других ИППП.

■Эрозивно-язвенные поражения гениталий.

■Иммунодефицитные состояния.

Клинические проявления

Первичная инфекция

■Общие явления: лихорадка, симптомы, напоминающие грипп, иногда с менингеальной симптоматикой.

■Клинические проявления на коже и слизистых: эритема, пузырьки, эрозивные и язвенные дефекты на гениталиях, с предшествующим зудом, жжением и болезненностью.

■Дизурия.

■Почти всегда увеличиваются регионарные лимфатические узлы тестоватой консистенции, болезненные.

■Длительность течения заболевания приблизительно 16 дней.

Рецидив заболевания

Протекает в более мягкой форме, без общих явлений и с меньшей длительностью, около 7–9 дней.

Бессимптомная инфекция

Обычно происходит бессимптомное выделение вируса и его считают важным для распространения инфекции.

Неонатальный герпес

■Редкая, но серьезная угроза для здоровья ребенка.

■Антенатальное инфицирование встречается редко.

■Вирусом герпеса новорожденные чаще инфицируются во время прохождения через родовые пути матери.

■У новорожденных, рожденных от матерей с первичной инфекцией, возникшей непосредственно перед родами, риск развития заболевания увеличивается (более 50%), независимо от того, протекала ли у матери инфекция бессимптомно или имелась симптоматика.

■Клиническая картина может развиться сразу после рождения ребенка, но может и спустя 4–6 нед после родов.

Клинические проявления герпетической инфекции у новорожденных

■Генерализованная герпетическая инфекция с поражением печени, ЦНС и других органов с/без кожных поражений (инкубационный период около 1 нед).

Инфекции, передающиеся половым путем

Инфекции, передающиеся половым путем

■Изолированное поражение ЦНС без кожных или висцеральных проявлений (инкубационный период 2–4 нед).

■Поражения кожи, конъюнктивы и слизистой полости рта без вовлечения ЦНС или внутренних органов (инкубационный период 1–3 нед). Новорожденные только с кожными поражениями могут дать неврологические осложнения, поэтому такие дети должны получать парентерально ацикловир.

■Постнатальное заражение HSV встречают редко, но возможно при первичном контакте с матерью или иным лицом, больным герпетической инфекцией.

Осложнения

■Экстрагенитальный герпес с поражением носоглотки, офтальмогерпес.

■Генерализованная герпесвирусная инфекция.

■У беременных генитальная герпесвирусная инфекция может обусловить риск возникновения неонатального менингита у плода при прохождении через инфицированные герпетическими высыпаниями родовые пути матери.

Лабораторные методы исследования

Методы лабораторной диагностики

■Прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) — выявление Аг вируса при обработке материала специфическими флюоресцирующими АТ.

■Молекулярно-биологические методы (ПЦР в реальном времени) — выявление ДНК-вируса.

■Выделение вируса в культуре клеток.

■Серологическая диагностика (иммуно-ферментный анализ (ИФА)) не имеет решающего значения (около 90% населения России серопозитивны). Для установления факта первичной инфекции у беременных необходимо определение IgG, IgM и определение индекса авидности IgG. Об острой, впервые возникшей инфекции говорит наличие низ-

коавидных АТ (индекс авидности ниже 30%).

Материал для исследования — содержимое пузырьков и/или отделяемое с эрозивно-язвенной поверхности проявлений на коже и слизистых, при бессимптомных формах — соскоб эпителия уретры и/или цервикального канала. Для серологического исследования берут кровь из вены.

Взятие материала необходимо осуществлять в период выделения вируса: при первичном инфицировании оно продолжается около 12 дней, при рецидивах — около 5 дней.

Лечение

Показания к консультированию специалиста

При развитии осложнений требуется консультация смежных специалистов.

446

Инфекции, передающиеся половым путем

Инфекции, передающиеся половым путем

герпесом должен информировать своего сексуального партнера о диагнозе для того, чтобы тот знал о риске в случае инфицирования и смог помочь партнеру в случае, если заболевание развилось.

Обучение пациента

Обучение пациентов должно быть направлено на осуществление мер по профилактике инфицирования половых партнеров.

Прогноз

При неадекватной терапии возможно развитие осложнений.

ТРИХОМОНИАЗ

Трихомониаз — воспалительное заболевание мочеполовых органов, обусловленное простейшими одноклеточными паразитами Trichomonas vaginalis, относящиеся к классу жгутиковых.

МКБ-10: А59 • Трихомониаз А59.0 • Урогенитальный трихомониаз А59.1 • Трихомониаз других локализаций А59.2 • Трихомониаз неуточненный.

Эпидемиология

Частота трихомонадной инфекции в структуре уретрогенных ИППП составляет около 10%. Возбудитель трихомониаза — Trichomonas vaginalis, представляющая собой одноклеточный микроорганизм грушевидной формы величиной от 8 до 24 мкм со жгутиками и ундулирующей мембраной, обеспечивающей способность к активному передвижению.

Половой путь передачи считают доминирующим, возможно заражение новорожденных девочек при прохождении родовых путей больной матери, а также непрямым половым и бытовым путем через перчатки, клеенки, судна и другие предметы туалета. К факторам, способствующим трихомонадной инвазии, относят изменение рН влагалища и гормональные нарушения. Наибольшую опасность представляют пациентки с вялотекущим воспалительным процессом.

Трихомонады преимущественно локализуются в местах, покрытых плоским эпителием. У женщин в основном они поражают влагалище с развитием трихомонадного вульвовагинита. При попадании в уретру или канал шейки матки они могут распространяться по протяжению слизистой оболочки и через межклеточные пространства на субэпителиальный слой, где вызывают воспалительную реакцию. У женщин в воспалительный процесс вовлекаются также большие вестибулярные и парауретральные железы. Иногда присутствие трихомонад в мочеполовых органах не сопровождается какими-либо симптомами. Без лечения процесс может продолжаться неопределенно долго.

Инкубационный период варьирует от 3 дней до 1 мес и в среднем составляет 1–12 дней.

Профилактика

Аналогична другим инфекциям, передаваемым половым путем.

Скрининг

Обследование пациенток с жалобами на зуд, жжение, диспареунию, дизурические явления, пенистые желтые выделения

Классификация

Выделяют неосложненный и осложненный трихомониаз. По клиническому течению различают: свежий трихомониаз до 2 мес (острая, подострая и торпидные формы) и хронический трихомониаз.

Диагностика

Факторы риска

■Проституция.

■Многочисленные и случайные сексуальные связи.

■Гомосексуализм.

■Редкое использование барьерных методов контрацепции и спермицидов.

Клинические проявления

■Выделения желто-зеленые, пенистые, с неприятным запахом.

■Зуд.

■Кольпит и цервицит.

■Иногда проявления уретрита.

У 10–50% женщин заболевание протекает бессимптомно.

Физикальное обследование

При осмотре выявляют очаговую гиперемию вульвы, стенок влагалища и шейки матки, пенистые выделения, рН вагинального содержимого > 4,5.

Осложнения

■Абсцесс бартолиновых желез.

■Метроэндометрит.

■Сальпиногоофорит.

■Параметрит.

■Пельвиоперитонит.

■У беременных — преждевременное излитие околоплодных вод и роды.

Лабораторные методы исследования

■Микроскопический метод — основной. При микроскопии нативного (влажного) препарата обнаруживают подвижные трихомонады. В ряде

Инфекции, передающиеся половым путем