Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2

Предменструальный синдром

Основные диагностические критерии

Появление симптомов зависит от менструального цикла. Они развиваются во время последней недели лютеиновой фазы и прекращаются или становятся менее выраженными после начала менструации (необходимо подтверждать ухудшения тяжести симптомов в течение 5 сут перед менструацией примерно на 30% по сравнению с 5 днями после менструации).

Наличие, по крайней мере, 5 из следующих симптомов при обязательном включении одного из первых 4 [17, 22]:

эмоциональная лабильность (внезапная печаль, слезливость, раздражительность или злобность);

постоянная выраженная злобность и раздражительность;

выраженная тревожность или чувство напряжения;

резко сниженное настроение, ощущение безнадежности;

пониженный интерес к обычной деятельности;

легкая утомляемость или значительное снижение работоспособности;

невозможность сосредоточиться;

заметное изменение аппетита;

патологическая сонливость или бессонница;

соматические симптомы, характерные для определенной клинической формы предменструального синдрома.

Диагностика предменструального синдрома включает регистрацию симптомов обязательно циклического характера, которые рекомендуют отмечать в специальном дневнике с ежедневным отражением в нем признаков заболевания в течение 2–3 циклов. Важны также тщательный сбор анамнеза, особенно связанный с характером изменений настроения и жизненными стрессами, данные физикального и психиатрического обследования и дифференциальная диагностика.

Лабораторно-инструментальные исследования

Методы лабораторно-инструментального исследования зависят от формы предменструального синдрома [1].

Психовегетативная форма.

Рентгенография черепа.

Эхоэнцефалография.

Отечная форма.

Определение диуреза и количество выпитой жидкости в течение 3–4 сут в обе фазы цикла.

Маммография в 1-ю фазу менструального цикла (до 8-го дня) при болезненности и нагрубании молочных желез.

Оценка выделительной функции почек (определение концентрации мочевины, креатинина в крови).

Цефалгическая форма.

Эхоэнцефалография, рэоэнцефалография.

Оценка состояния глазного дна и периферических полей зрения.

Рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника.

МРТ головного мозга (по показаниям).

Определение концентрации пролактина в крови в обе фазы цикла.

■Кризовая форма.

Измерение диуреза и количества выпитой жидкости.

Измерение АД.

Определение содержания пролактина в крови в обе фазы цикла;

Эхоэнцефалография, рэоэнцефалография.

Оценка состояния глазного дна, полей зрения.

МРТ головного мозга.

В целях дифференциальной диагностики с феохромоцитомой определяют содержание катехоламинов в крови или моче, проводят УЗИ или МРТ надпочечников.

Дифференциальная диагностика

Предменструальный синдром дифференцируют с хроническими заболеваниями, течение которых ухудшается во 2-й фазе менструального цикла.

■Психические заболевания (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения, эндогенная депрессия).

■Хронические заболевания почек.

■Мигрень.

■Опухоли головного мозга.

■Арахноидит.

■Пролактин-секретирующая аденома гипофиза.

■Кризовая форма гипертонической болезни.

■Феохромоцитома.

■Заболевания щитовидной железы.

Показания к консультации других специалистов

При описанных выше заболеваниях назначение терапии, направленной на уменьшение выраженности симптомов предменструального синдрома, не приводит к существенному улучшению состояния. В этих случаях необходима консультация специалистов, которые назначат лечение основного заболевания.

■Консультация невропатолога показана при подозрении на психовегетативную, цефалгическую и кризовую формы предменструального синдрома.

■При подозрении на психовегетативную форму проводят консультацию психиатра.

■Консультация терапевта необходима при подозрении на кризовую форму предменструального синдрома.

■При подозрении на цефалгическую формы назначают консультацию окулиста.

Предменструальный синдром

Предменструальный синдром

Лечение

Цель лечения

Блокирование или торможение овуляции, нормализация циклических взаимодействий половых гормонов с центральными нейротрансмиттерами (главным образом серотонином) и, таким образом, максимальное уменьшение проявлений болезни, улучшение качества жизни пациенток [7, 27].

Показания к госпитализации

Тяжелая форма предменструального синдрома, при неэффективности амбулаторного лечения и угрозе нанесения пациенткой вреда себе или окружающим при выраженной агрессии или депрессии [17, 35].

Немедикаментозное лечение

У женщин, страдающих предменструальным синдромом, появляются межличностные проблемы, возникают конфликтные ситуации в семье, на работе, с друзьями. Часто у них снижаются самооценка, самоуважение, повышается обидчивость, учащаются разводы, случаи потери работы, аварии при вождении транспорта [14–16, 18, 20, 21]. Лечение больных с предменструальным синдромом следует начинать с совета о режиме труда и отдыха, соблюдении диеты, особенно во 2-ю фазу цикла, проведения психотерапии [4, 36].

■Диета должна включать следующие мероприятия.

Уменьшение потребления углеводов и сахара, ограничение чая, поваренной соли, жидкости, животных жиров, молока, исключение кофе и алкоголяC.

Увеличения доли фруктов и овощей в рационеC [121, 125].

■Максимальное снижение психоэмоциональных нагрузок, увеличение времени сна, отдыха в течение дняD.

■Физические упражнения (зарядка на свежем воздухе по 30 мин 3–5 раз в неделюC) [114, 115].

■Физиотерапия (электросон, расслабляющая терапия, иглорефлексотерапия, общий массаж или массаж воротниковой зоны, бальнеотерапия)C [117].

■Психотерапия: доверительная беседа с пациенткой, объяснение ей сущности происходящих в организме циклических изменений, оказание помощи в исключении необоснованных страхов, рекомендации по усилению самоконтроля. Психотерапия дает пациентке возможность взять на себя ответственность за собственное здоровье и контролировать собственную личность. В этих случаях больная принимает более активное участие в терапии заболевания.

Лекарственная терапия

Фармакотерапию при предменструальном синдроме проводят при неэффективности немедикаментозных методов лечения.

Патогенетическое лечение

Агонисты ГнРГ и антигонадотропные препараты применяют при тяжелых формах болезниA [45, 66, 67, 102–110].

Бусерелин в виде депо-формы в/м 3,75 мг 1 раз в 28 дней, курс 6 мес или бусерелин в виде спрея в дозе 150 мкг в каждую ноздрю 3 раза в сутки со 2-го дня менструального цикла; курс 6 мес.

Гозерелин п/к в дозе 3,6 мг или лейпрорелин в/м в дозе 3,75 мг или трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 дней курсом в течение 6 мес.

Эстрогены назначают при гипоплазии матки, инфантилизме и/или одновременно с агонистами ГнРГ для уменьшения выраженности психовегетативных симптомовD.

Эстрадиол в виде геля, наносимого на кожу живота или ягодиц, в дозе 0,5–1,0 мг курсом 6 мес или в виде трансдермальной терапевтической системы в дозе 0,05–0,1 мг 1 раз в нед курсом 6–12 мес или внутрь в дозе 2 мг/сут курсом 6 мес.

Конъюгированые эстрогены внутрь в дозе 0,625 мг/сут курсом 6 мес.

Антиэстрогены применяют при лечении циклической масталгииB [116]: тамоксифен внутрь в дозе 10 мг/сут курсом 3–6 мес.

Монофазные КОК показаны при всех формах предменструального синдромаD [111–113]. Этинилэстрадиол+гестоден внутрь в дозе 30 мкг/75 мкг в сутки или этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь в дозе 30 мкг/150 мкг в сутки или этинилэстрадиол/диеногест внутрь в дозе 30 мкг/2 мг в сутки или этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг в сутки или этинилэстрадиол+дроспиренонB внутрь в дозе 30 мкг/3 мг в сутки с 1-го по 21-й день менструального цикла с перерывом 7 сут курсом 3–6 мес.

Гестагены назначают при выраженной гипофункции желтого тела, сочетании предменструального синдрома и гиперплазии эндометрияD [7, 48, 52, 122, 123].

Дидрогестерон в дозе 20 мг с 16-го дня менструального цикла в течение 10 дней.

Медроксипрогестерон по 150 мг в/м каждые 3 мес.

Левоноргестрел в виде внутриматочной системы (Т-образный стержень с контейнером, содержащим 52 мг левоноргестрела; корпус контейнера с гормоном покрыт полидиметилсилоксановой мембраной, в результате чего левоноргестрел выделяется в полость матки по 20 мкг/сут), вводят в полость матки на 4–6-й день менструального

цикла однократно.

Симптоматическая терапия

Симптоматическую терапию назначают в зависимости от клинических проявленийD.

Психотропные ЛС применяют при выраженных эмоциональных нарушениях.

Анксиолитики (противотревожные ЛС) [56, 57, 98–100].

– Алпразолам внутрь по 0,25–1 мг 2–3 раза в сутки.

Предменструальный синдром

Оценка эффективности лечения

Оценку эффективности терапии проводят по дневникам менструации с ежедневной оценкой симптомов в баллах.

■Симптомов нет — 0 баллов;

■Симптомы слегка беспокоят — 1 балл;

■Симптомы беспокоят умеренно, но не нарушают повседневную жизнь — 2 балла;

■Тяжелые симптомы, вызывающие беспокойство ими и/или влияющие

на повседневную жизнь — 3 балла.

Снижение в результате лечения интенсивности симптомов до 0–1 балла свидетельствует о правильной терапии. Лечение предменструального синдрома — долгосрочное, но определенного мнения по поводу его длительности не выработано и чаще этот вопрос решают индивидуально.

Хирургическое лечение

В литературе существуют данные о проведении овариэктомии при тяжелых формах предменструального синдрома, не поддающихся консервативной терапии. Полагают, что в исключительных случаях возможна овариэктомия у женщин старше 35 лет, реализовавших репродуктивную функцию, с последующим назначением монотерапии эстрогенами в качестве заместительной гормональной терапии [17, 35, 44, 101].

Обучение больной

Необходимо объяснить больной, что изменение образа жизни (соблюдение диеты, физические упражнения, массаж) приведет к улучшению самочувствия и качества жизни. Кроме того, следует проинформировать больную, что симптомы заболевания возобновляются с прекращением терапии, могут усиливаться с возрастом или после родов и отсутствуют в период беременности и менопаузы.

Прогноз

Чаще благоприятный. При несоблюдении рекомендаций и отсутствии лечения возможен рецидив заболевания. В крайне тяжелых случаях прогноз сомнительный, возможно оперативное лечение.

Рекомендуемая литература

Сметник В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. и др. Коррекция нейроэндокринных нарушений в гинекологии. — СПб., 1999.

Прилепская В.Н. Практическая гинекология. — М., 2003.

Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: рук. для врачей. — М. : Мед. информ. агентство, 2001.

Полный список литературы к клинической рекомендации «Предменструальный синдром» размещен в сети Интернет по адресу: www.klinrek.ru.

Предменструальный синдром

Дисфункциональные маточные кровотечения

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) — одна из форм нарушений менструального цикла, не связанная с органическими заболеваниями органов репродуктивной системы и общими системными заболеваниями организма, проявляющаяся маточными кровотечениями. ДМК возникают вследствие нарушения циклической продукции яичниковых гормонов в связи с более длительным, чем в норме, существованием определенных стадий развития фолликула или желтого тела.

Функциональные изменения, приводящие к маточным кровотечениям, могут быть на любом уровне регуляции менструальной функции: в коре головного мозга, гипоталамусе, гипофизе, надпочечниках, щитовидной железе, яичниках. Морфологический субстрат кровотечения чаще всего — гиперплазированный эндометрий.

МКБ-10: • N93.8 Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища. Дисфункциональные или функциональные маточные или влагалищные кровотечения.

Эпидемиология

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) в структуре гинекологической заболеваемости составляют от 10 до 18%. Из них на пременопаузальный период приходится 50%, на репродуктивный — 30% и на пубертатный — до 20%.

Классификация

До настоящего времени не существует общепринятой классификации ДМК, позволяющей применять ее для диагностики причин и выбора метода лечения. Наиболее распространенная в нашей стране — классификация, построенная по принципу возрастного периода жизни женщины, в котором оно возникло. В связи с этим выделяют:

■ювенильное маточное кровотечение (от 12 до 17 лет);

■ДМК репродуктивного периода (ранний от 18 до 35 лет и поздний от 36 до 45 лет);

■ДМК пременопаузального периода (от 46 до 55 лет).

Однако тактику ведения больных определяет не только возраст па-

циентки, но и происходящие нарушения в яичниках. С этих позиций,

в зависимости от патогенетических механизмов и клинико-морфологи- ческих особенностей, ДМК разделяют на:

■ановуляторные — преждевременная атрезия фолликулов, персистенция фолликула;

■овуляторные — персистенция желтого тела кратковременная или длительная. Овуляторные кровотечения могут быть и в середине менструального цикла после овуляции, связанные со значительным и резким спадом концентрации гормонов после овуляторного пика.

Клиническая картина

Клинические проявления ДМК, как правило, определяют изменения в яичниках. Основная жалоба больных с ДМК — нарушение ритма менструаций: кровотечение чаще возникает после задержки менструации либо отмечают менометроррагии. При персистенции фолликула маточное кровотечение по интенсивности и длительности может не отличаться от нормальной менструации. Однако длительно существующая персистенция фолликула приводит к выраженной гиперплазии в эндометрии, что сопровождается обильными и длительными кровотечениями. При атрезии фолликулов задержка менструации может составить 6–8 нед, после чего возникает кровотечение, нередко начинающееся как умеренное, периодически уменьшающееся и снова усиливающееся, и продолжается длительно, что приводит к анемии. При персистенции желтого тела менструация может быть в срок или после небольшой задержки. С каждым новым циклом она все продолжительнее и обильнее, превращаясь в менометроррагию, длительностью до 1–1,5 мес. Нарушение функций яичников у больных с ДМК может привести к снижению фертильности.

Диагностика

При диагностике ДМК необходимо исключить другие причины кровотечения: в репродуктивном возрасте доброкачественные и злокачественные заболевания гениталий, эндометриоз, миома матки, травмы половых органов, воспалительные процессы матки и придатков, прервавшаяся маточная и внематочная беременность, остатки плодного яйца после искусственного или самопроизвольного аборта, плацентарный полип. Маточные кровотечения возникают при экстрагенитальных заболеваниях: болезнях крови, печени, сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологии. Обследование должно быть направленно на исключение морфологической патологии и определение функциональных нарушений в системе гипо- таламус—гипофиз—яичники—матка с использованием общедоступных, а при необходимости и дополнительных методов обследования. На 1-м этапе после клинических методов исследования (изучение анамнеза, объективный общий и гинекологический осмотр), при отсутствии обильного кровотечения независимо от возраста целесообразно провести:

■лабораторное исследование (клинический анализ крови, коагулограмма) для оценки анемии и состояния свертывающей системы крови;

Дисфункциональные маточные кровотечения