Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2

■ Общий анализ крови с определением концентрации гемоглобина,

количества тромбоцитов проводят всем больным с маточными кро-

вотечениями пубертатного периодаB [5].

■ Биохимический анализ крови: исследование концентрации глюкозы,

периода

креатинина, билирубина, мочевины, сывороточного железа, транс-

феррина в крови.

■ Гемостазиограмма (определение активированного частичного тром-

бопластинового времени, протромбинового индекса, активированного

пубертатного

времени рекальцификации) и оценка времени кровотечения позволяют

Т4 для уточнения функции щитовидной железыC [6]; эстрадиола,

исключить грубую патологию свертывающей системы кровиC [6].

■ Определение в крови β-субъединицы хорионического гонадотропина

у сексуально активных девушек.

■ Исследование концентрации гормонов в крови: ТТГ и свободного

кровотечения

тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, ЛГ, ФСГ, инсу-

лина, C-пептида для исключения СПКЯ; 17-гидроксипрогестерона,

тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, суточного ритма

секреции кортизола для исключения врожденной гиперплазии коры

надпочечников; пролактина (не менее 3 раз) для исключения гипер-

пролактинемии; прогестерона в сыворотке крови на 21-й день (при

Маточные

28-дневном менструальном цикле) или на 25-й день (при 32-дневном

(индекс массы тела равен 25 кг/м2 и выше).

менструальном цикле) для подтверждения ановуляторного характера

маточного кровотечения.

■ Тест толерантности к углеводам при СПКЯ и избыточной массе тела

Тест

Аномальный

Предположительный диагноз

результат

Количество

Менее 150·109/л

Тромбоцитопения

тромбоцитов

Протромбиновое

Более 17 с

Дефицит факторов свертывания:

время

фибриногена, II, VII, X

Частичное

Дефицит факторов свертывания:

тромбопластиновое

Более 34 с

фактора фон Виллебранда, II, V,

время

VIII, IX, X, XI, фибриногена

Сосудистые аномалии,

Время кровотечения

Более 9 мин

тромбоцитопатии (тромбастения

Глянцмана–Негели) или болезнь

фон Виллебранда

периода

■ Полипы шейки и тела матки. Маточные кровотечения, как правило,

ациклические, с короткими, светлыми промежутками; выделения уме-

пубертатного

ренные, нередко с тяжами слизи. При УЗИ нередко обнаруживают ги-

аденомиоза характеризуются выраженной дисменореей, длительными

перплазию эндометрия (толщина эндометрия на фоне кровотечения

10–15 мм) с гиперэхогенными образованиями разного размера. Диа-

гноз подтверждают данными гистероскопии и последующего гистоло-

гического исследования удаленного образования эндометрияA [10].

кровотечения

■ Аденомиоз. Маточные кровотечения пубертатного периода на фоне

мажущими кровяными выделениями с характерным коричневым от-

тенком до и после менструации. Диагноз подтверждают результатами

УЗИ в 1-й и 2-й фазе менструального цикла и гистероскопии (у боль-

ных с выраженным болевым синдромом и при отсутствии эффекта

лекарственной терапии)A [7].

■ Воспалительные заболевания органов малого таза. Как правило, ма-

Маточные

точное кровотечение имеет ациклический характер, возникает после

переохлаждения, незащищенных, особенно случайных или неразбор-

чивых (промискуитет) половых контактов у сексуально активных под-

ростков, на фоне обострения хронических тазовых болей. Беспокоят

боли внизу живота, дизурия, гипертермия, обильные патологические

бели вне менструации, приобретающие резкий, неприятный запах на

фоне кровотечения. При ректоабдоминальном исследовании обна-

руживают увеличенную в размерах размягченную матку, пастозность

тканей в области придатков матки; проводимое исследование, как

правило, болезненное. Данные бактериологического исследования

(микроскопия мазков с окраской по Граму, исследование отделяемого

влагалища на наличие инфекции, передаваемой половым путем, с по-

мощью ПЦР, бактериологическое исследование материала из заднего

свода влагалища) способствуют уточнению диагнозаB [14].

■ Травма наружных половых органов или инородное тело во влагалище.

Для диагностики необходимы данные анамнеза и результаты вульво-

вагиноскопииB [15].

■ Синдром поликистозных яичников. При маточных кровотечениях

пубертатного периода у пациенток с формирующимся СПКЯ наряду

с жалобами на задержки менструаций, избыточный рост волос, угри

на лице, груди, плечах, спине, ягодицах и бедрах имеются указания на

позднее менархе с прогрессирующими нарушениями менструального

цикла по типу олигоменореиB [12, 13].

■ Гормонпродуцирующие образования яичников. Маточные кровотече-

ния пубертатного периода могут быть первым симптомом эстроген-

продуцирующих опухолей или опухолевидных образований яичников.

Уточнение диагноза возможно после УЗИ половых органов с опре-

делением объема и структуры яичников и концентрации эстрогенов

в венозной кровиB [13].

■ Нарушение функции щитовидной железы. Маточные кровотечения

периода

пубертатного периода возникают, как правило, у больных с субклини-

ческим или клиническим гипотиреозом. Больные жалуются на зябкость,

отечность, увеличение массы тела, снижение памяти, сонливость, де-

прессию. При гипотиреозе пальпация и УЗИ с определением объема и

пубертатного

Уточнить функциональное состояние щитовидной железы позволяет

структурных особенностей щитовидной железы позволяют выявить ее

увеличение, а осмотр больных — наличие сухой субиктеричной кожи,

пастозности тканей, одутловатости лица, увеличение языка, брадикар-

дию, увеличение времени релаксации глубоких сухожильных рефлексов.

определение содержания ТТГ, свободного T в кровиB [6].

кровотечения

4

■ Гиперпролактинемия. Для исключения гиперпролактинемии как

причины маточных кровотечений пубертатного периода показаны

осмотр и пальпация молочных желез с уточнением характера отде-

ляемого из сосков, определение содержания пролактина в крови,

рентгенография костей черепа с прицельным изучением размеров и

конфигурации турецкого седла или МРТ головного мозга. Проведение

Маточные

менструаций в течение 4 месC [6].

пробного лечения допаминомиметическими ЛС у больных с маточ-

ными кровотечениями пубертатного периода, возникшими вследствие

гиперпролактинемии, способствует восстановлению ритма и характера

Антианемическая терапия.

Применяют следующие ЛС.

На первом этапе лечения целесообразно использовать ингибиторы

перехода плазминогена в плазмин (транексамовая и аминокапроновая

кислоты). Интенсивность кровотечения снижается из-за уменьшения

фибринолитической активности плазмы крови. Транексамовую кислоту

назначают внутрь в дозе 5 г 3–4 раза в сутки при профузном крово-

течении до полной остановки кровотечения. Возможно внутривенное

введение 4–5 г препарата в течение первого часа, затем капельное вве-

дение ЛС в дозе 1 г/ч в течение 8 ч. Суммарная суточная доза не должна

превышать 30 г. При больших дозах увеличивается опасность развития

синдрома внутрисосудистого свертывания, а при одновременном приме-

нении эстрогенов высока вероятность тромбоэмболических осложнений.

Возможно использование препарата в дозе 1 г 4 раза в сутки с 1-го по 4-й

день менструации, что уменьшает объем кровопотери на 50%A [20].

Существенное уменьшение кровопотери у больных с меноррагиями наблю-

дают при применении НПВС, монофазных КОК и даназолаA [21, 22].

Даназол у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного

периода используют очень редко из-за выраженных побочных реак-

ций (тошнота, огрубение голоса, выпадение и повышение сальности

волос, появление угревой сыпи и гирсутизма)A [22].

НПВС (ибупрофен, диклофенак, индометацин, нимесулид и др.)

влияют на метаболизм арахидоновой кислоты, снижают продукцию

простагландинов и тромбоксанов в эндометрии, уменьшая объем

кровопотери во время менструации на 30–38%A [2, 18]. Ибупро-

периода

фен назначают в дозе 400 мг каждые 4–6 ч (суточная доза 1200–

3200 мг) в дни меноррагий. Однако увеличение суточной дозы мо-

жет вызвать нежелательное повышение протромбинового времени

и концентрацию ионов лития в крови. Эффективность НПВС со-

пубертатного

ным с гиперпролактинемией, структурными аномалиями половых

поставима с эффективностью аминокапроновой кислоты и КОК.

В целях повышения эффективности гемостатической терапии оп-

равдано сочетанное применение НПВС и гормональной терапииA

[17]. Однако такой вид сочетанной терапии противопоказан боль-

органов и патологией щитовидной железы.

кровотечения

Пероральные низкодозированные контрацептивы с современными

прогестагенами (дезогестрел в дозе 150 мкг, гестоден в дозе 75 мкг,

диеногест в дозе 2 мг) чаще используются у больных с профузными и

ациклическими маточными кровотечениями. Этинилэстрадиол в со-

ставе КОК обеспечивает гемостатический эффект, а прогестагены —

стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Для остановки

Маточные

мендуют следующую схему: 1 таблетка 4 раза в сутки в течение

кровотечения назначают только монофазные КОКA [23, 24].

– Существует множество схем применения КОК в гемостатических

целях у больных с маточными кровотечениями. Часто реко-

4 дней, затем 1 таблетка 3 раза в сутки в течение 3 дней, за-

тем 1 таблетка 2 раза в сутки, затем 1 таблетка в день до конца

2-й упаковки препарата. Вне кровотечения с целью регуляции

менструального цикла КОК назначают в течение 3–6 циклов по

1 таблетке в сутки (21 сут приема, 7 дней перерыв). Продолжитель-

ность гормональной терапии зависит от выраженности исходной

железодефицитной анемии и скорости восстановления содержания

гемоглобина. Применение КОК в указанном режиме сопряжено с

рядом серьезных побочных эффектов: повышением АД, тромбоф-

лебитами, тошнотой и рвотой, аллергией. Кроме того, возникают

сложности в подборе подходящей антианемической терапии.

– Альтернативой можно считать применение низкодозированных

монофазных КОК в дозе половины таблетки через каждые 4 ч до

наступления полного гемостазаC [25], поскольку максимальная кон-

центрация ЛС в крови достигается через 3–4 ч после перорального

приема препарата и существенно уменьшается в последующие 2–

3 ч. Суммарная доза ЭЭ при этом колеблется от 60 до 90 мкг, что

более чем в 3 раза меньше, чем при традиционно используемой

схеме лечения. В последующие дни суточную дозу КОК снижают —

по половине таблетки в день. При уменьшении суточной дозы до

1 таблетки целесообразно продолжить прием препарата с учетом

концентрации гемоглобина. Как правило, продолжительность пер-

вого цикла приема КОК не должна быть менее 21 дня, считая с 1-го

дня от начала гормонального гемостаза. В первые 5–7 сут приема

периода

ЛС возможно временное увеличение толщины эндометрия, который

регрессирует без кровотечения при продолжении лечения.

– В дальнейшем в целях регуляции ритма менструации и профи-

лактики рецидивов маточного кровотечения КОК назначают по

пубертатного

стандартной схеме (21-дневные курсы с 7-дневными перерывами

короткими курсами (по 10 дней во 2-й фазе модулируемого цикла

между ними). У всех больных, принимавших ЛС по описанной

схеме, отмечены остановка кровотечения в течение 12–18 ч от

начала приема и хорошая переносимость при отсутствии побоч-

ных эффектов. Патогенетически не оправдано применение КОК

кровотечения

или в 21-дневном режиме до 3 мес).

При необходимости ускоренной остановки угрожающего жизни

кровотечения препаратами первой линии выбора служат конъюги-

рованные эстрогены, вводимые в/в в дозе 25 мг каждые 4–6 ч до

полной остановки кровотечения, которая происходит в течение

первых суток. Возможно использование таблетированной формы

Маточные

конъюгированных эстрогенов в дозе 0,625–3,75 мкг каждые 4–

6 ч до полной остановки кровотечения с постепенным понижением

дозы в течение последующих 3 сут до дозировки 0,675 мг/сут или

эстрадиола по аналогичной схеме с начальной дозой 4 мг/сут. После

остановки кровотечения назначают прогестагеныA [26].

Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла на-

значают внутрь конъюгированные эстрогены в дозе 0,675 мг/сут

или эстрадиол в дозе 2 мг/сут в течение 21 сут с обязательным

добавлением прогестерона в течение 12–14 дней во 2-й фазе мо-

дулированного цикла.

В ряде случаев, особенно у больных с выраженными побочными

реакциями, непереносимостью или противопоказаниями к примене-

нию эстрогенов, возможно назначение только прогестерона. Отме-

чена низкая эффективность малых доз прогестерона на фоне про-

фузного маточного кровотечения, в первую очередь во 2-й фазе

менструального цикла при меноррагияхA [21]. Пациенткам с обиль-

ным кровотечением показаны высокие дозы прогестерона (медрок-

сипрогестерона ацетат в дозе 5–10 мг, микронизированный прогес-

терон в дозе 100 мг или дидрогестерон в дозе 10 мг), либо каждые

2 ч при угрожающем жизни кровотечении, либо 3–4 раза в день

при обильном, но не опасном для жизни кровотечении до прекра-

щения кровотечения. После остановки кровотечения препараты

назначаются 2 раза в день по 2 таблетки не более 10 дней, так как

пролонгирование приема может вызвать повторное кровотечение.

Реакция отмены прогестагенов, как правило, проявляется обиль-

ными кровяными выделениями, что нередко требует применения

симптоматического гемостаза. В целях регуляции менструального

цикла при меноррагиях медроксипрогестерон может быть назна-

чен в дозе 5–10–20 мг/сут, дидрогестерон — в дозе 10–20 мг в сут-

ки, или микронизированный прогестерон — в дозе 300 мг в сут-

периода

25-й день менструального цикла (при овуляторных меноррагиях).

ки во второй фазе (при недостаточности лютеиновой фазы), или в

дозе 20, 20 и 300 мг/сут соответственно виду препарата с 5-го по

У больных с ановуляторными маточными кровотечениями прогес-

пубертатного

трогенамиB [13].

тагены целесообразно назначать во 2-й фазе менструального цикла

на фоне постоянного применения эстрогенов. Возможно использо-

вание прогестерона в микронизированной форме в суточной дозе

200 мг в течение 12 сут в месяц на фоне непрерывной терапии эс-

Продолжение кровотечения на фоне гормонального гемостаза служит

кровотечения

показанием для проведения гистероскопии для уточнения состояния

эндометрия.

Всем больным с маточными кровотечениями пубертатного периода

показаны препараты железа для предотвращения развития железо-

дефицитной анемии. Доказана высокая эффективность применения

сульфата железа в комбинации с аскорбиновой кислотой в дозе 100 мг

Маточные

двухвалентного железа в суткиA [18]. Суточную дозу сульфата железа

подбирают с учетом концентрации гемоглобина в крови. Критери-

ем правильного подбора препаратов железа при железодефицитных

анемиях служит развитие ретикулоцитарного криза (повышение в