Клиническая картина.

Клиническая картина и течение ТЭЛА в значительной степени зависит от числа и калибра обтурированных лёгочных сосудов, темпов развития эмбологенного процесса и степени гемодинамических расстройств.

Часто имеется несоответствие между размерами ТЭЛА и клиническими проявлениями. Небольшой тромб может вызвать инфаркт лёгкого и сильные плевральные боли, и, напротив, единственной жалобой при ТЭЛА крупных ветвей лёгочной артерии может быть лёгкая одышка (бессимптомный огромный эмбол на УЗИ и мелкие эмболы на вскрытие).

Это результат того, что в развитии гемодинамических на­рушений наряду с механической закупоркой легоч­ной артерии существенное значение имеют рефлек­торные и гуморальные механизмы вазоконстрикции. Обусловленны выделением из тромбоцитов БАВ (серотонина, тромбоксана, гистамина).

В значительной степени усиливают подозрение на ТЭЛА признаки глубокого флеботромбоза нижних конечностей:

• асимметрия окружности голеней более 1 см,

• появление болей в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы,

• боль при пальпации по ходу глубоких вен голени.

Тромбоз тазовых вен может проявляться:

• дизурией,

• тенезмами,

• болями в анальной области,

• небольшой эритроцитурией.

Однако, в большинстве случаев флеботромбозы бессимптомны.

Симптоматика ТЭЛА известна и детально описана в литературе. Специфического симптома для ТЭЛА нет. При анализе клинической картины забо­левания следует ориентироваться не на какой-либо отдельный признак, а на их совокупность.

По данным S. Rich (1996), ранними симптомами ТЭЛА являются: Чувство нехватки воздуха (85% случаев), боль в груди (88%), кашель (50%), кровохарканье в виде прожилок крови в мокроте (30%), тахипное (больше 20 в минуту – 92%), тахикардия (больше 100 в минуту – 44%), усиление лёгочного компонента II тона над лёгочной артерией (53%), хрипы в лёгких (48%), лихорадка больше 37,8 С, как правило, постоянная (43%), тромбофлебит (32%), шум трения плевры (20%).

Выделяется ряд синдромов, которые опре­деляют варианты клинического течения ТЭЛА:

6. лёгочно-плевральный,

7. кардиальный,

8. абдоминальный,

9. церебральный,

10. почечный.

Лёгочно-плевральный синдром

включает в себя ряд клинических признаков, которые в порядке убывания частоты встречаемости могут быть распре­делены так:

• одышка,

• "плевральная" боль в грудной клетке,

• цианоз,

• кашель с выделением кровянистой мокроты.

Одышка – наиболее постоянный симптом. Обусловлена уменьшением сердечного выброса и нарушениями перфузии и вентиляции легких. Характерной чертой ее является инспираторный характер, внезапность появления, вне связи с физической нагрузкой.

Больные не стремятся принять положение "ортопное" и предпочитают горизонтальное поло­жение. Это важно для дифдиагностики ТЭЛА. Однако, этот дифференциально-диагностический признак ненадёжен при развитии эмболии на фоне левожелудочковой недостаточностью.

Боли в грудной клетке, обычно в задне-нижних её отделах, носят острый характер и являются довольно типичным симптомом ТЭЛА. Лёгочно-плевральная боль обусловлена развитием инфаркта лёгкого и инфарктной пневмонией с вовлечением плевры. Боль колющая, появляется и усиливается на вдохе, при кашле, при перемене положения тела. Иногда сопровождается шумом трения плевры и болезненностью при пальпации межреберий. С признаков инфаркта лёгкого или инфаркт-пневмонии может начинаться картина подострой формы ТЭЛА.

Выраженный цианоз лица, шеи и передней поверхности грудной клетки наблюдается только при эмболии лёгочного ствола. В этих случаях цианоз может приобрести "чугунный" оттенок. Однако значительно чаще развивается бледность в связи с гипотензией. На её фоне виден небольшой цианоз слизистых оболочек и ногтей.

Кашель непродуктивный (в отсутствие других заболеваний лёгких), в мокроте присутствуют прожилки крови. Кровохарканье обусловлено инфарктом лёгкого, для которого характерны боли в груди, повышение температуры тела, появление плеврального выпота.