Способы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений

В международных рекомендациях по профилактике венозного тромбоза и эмболий, опубликованных в 1997 году, предложена следующая тактика профилактики с учётом степени риска. Больным группы низкого риска рекомендуется в дополнение к ранней мобилизации и адекватной гидратации использование эластических чулок. У пациентов группы среднего риска рекомендуется назначение гепарина в низкой дозе (5 тыс. ЕД каждые 8 или 12 часов подкожно), НМГ, а также декстрана или аспирина. Альтернативой является интермиттирующая пневматическая компрессия, которую проводят непрерывно до выписки больного, эластические чулки или комбинация двух методов. У больных группы высокого риска должны быть применены мероприятия для группы среднего риска. Помимо применения одного метода (например, гепарин в низкой дозе или НМГ), следует обсудить возможность комбинации фармакологических и механических методов. У пациентов среднего и высокого риска декстран и аспирин не являются средствами выбора в профилактике тромбоза глубоких вен.

Профилактические и лечебные дозы низкомолекулярных гепаринов.

НМГ	Профилактика ГВТ	Лечение ГВТ
Надропарин (Фраксипарин)	Умеренный риск: 0,3 мл (2050 а-Ха ME) х 1 раз в день п/к. За 2-4 часа до операции продолжают до 7 дней. Высокий риск (ортопедия): вес<50 кг - в предоперационный период и 3 дня после по 0,2 мл (2050 а-Ха ME) x 1 раз в день п/к., затем 0,3 мл (2850 а-Ха ME) продолжают до 7 ней; вес 50-69 кг — в предопераци­онный период и 3 дня после по 0,3 мл (2850 а-Ха ME) x 1 раз в день п/к. Затем по 0,4 мл, продолжают до 7 ней. вес>70 кг — в предоперационный период и 3 дня после по 0,4 мл х 1 раз в день п/к. Затем по 0,6 мл, продолжают до 7 дней.	Вес<50 кг — 0,4 мл х 2 раза, п/к. Вес 50-59 кг — 0,5 мл х 2 раза, п/к. Вес 60-69 кг — 0,6 мл х 2 раза, п/к. Вес 70-79 кг — 0,7 мл х 2 раза, п/к. Вес 80-89 кг — 0,8 мл 2 х раза, п/к. Вес 90 кг — 0,9 мл х 2 раза, п/к. Или по 0,1 мл на каждые 10 кг веса.
Эноксапарин (Клексан, Ловенокс)	Умеренный риск: 20 мг х 1 раз в день п/к. Высокий риск: 40 мг х 1 раз в день п/к. За 2 часа до операции, за 12 ча­сов до ортопедической операции. Длительность 7—10 дней.	1 мг/кг веса каждые 12 часов п/к 10 дней. При переходе на оральные анти­коагулянты терапию продолжают до MHO=2,0.
Дальтепарин (Фрагмин)	Умеренный риск: 2500 а-Ха ME п/к за 1-2 часа до операции, затем в той же дозе 5-7 дней утром. Высокий риск: 2500 а-Ха ME п/к за 1-2 часа до операции и через 12 часов после, затем 5000 ME 5-7 дней утром.	100-120 а-Ха МЕ/кг веса п/к каждые 12 часов или в/в капельно в течение 5 дней.

Таким образом, для лечения и профилактики ТЭЛА сегодня чаще используют гепарин в сочетании с оральными антикоагулянтами. В качестве альтернативы нефракционированному гепарину можно рассматривать НМГ (надропарин, эноксапарин и др.), которые, по крайней мере, не уступают ему в эффективности и безопасности. В то же время, НМГ имеют явные преимущества – удобство применения, высокая эффективность при подкожном введении, отсутствие необходимости регулярного контроля коагулограммы и АЧТВ.

Для предотвращения послеоперационного венозного тромбоза предложены физические (механические) и фармакологические средства.

К первой группе относят разные способы ускорения венозного кровотока, что препятствует одному из важнейших факторов в генезе тромбообразования - застою крови в венах нижних конечностей.

Венозный застой предотвращают:

• ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде,

• эластическая компрессия нижних конечностей (предпочтительнее использование с этой целью специальных эластических гольфов и чулок, обеспечивающих максимальное давление на уровне лодыжек с постепенным его снижением в проксимальном направлении);

• прерывистая пневмокомпрессия ног с помощью специальных компрессора и манжет, разделенных на несколько камер, в которые попеременно подается воздух;

• "ножная педаль", позволяющая добиваться пассивного сокращения икроножных мышц.

• "ходьба" в постели со сгибанием ног в суставах в течение 3-5 минут или до появления боли или усталости мышц 4-6 раз в день;

• применение максимально щадящей техники оперативного вмешательства,

• установка фильтра в нижнюю полую вену

Фармакологические средства, используемые с целью профилактики ТГВ, представлены:

1. низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реомакродекс);

2. дезагрегантами (в основном аспирин);

3. обычным нефракционированным гепарином (НФГ);

4. низкомолекулярными гепаринами (НМГ): эноксапарин, надропарин и др.;

5. непрямыми антикоагулянтами (варфарин и др.).

6. лечение дыхательной и циркуляторной недостаточности.

7. обеспечение адекватной гидратации, использование нормоволемической гемодилюции (оптимальная величина Ht перед началом вмешательства - 27-29%),

Определенное значение имеет метод анестезиологического пособия. Предпочтительнее использование регионарной (спинальной или эпидуральной) интраоперационной анестезии. У пациентов с остеосинтезом бедра применение региональных методов обезболивания в 4 раза снижает опасность развития ТГВ по сравнению с ЭТН.

Эффективность указанных способов профилактики различна. Поэтому в клинических условиях должны быть рекомендованы такие мероприятия, действенность и безопасность которых доказаны. Кроме того, использование различных мер должно быть экономически оправдано.