1 Кг массы тела, значительно выше, чем у взрослых. Недостаток

их в пище может привести к задержке роста, нарушению обмена

веществ, развитию таких проявлений гиповитаминоза, как снижение сумеречного зрения, геморрагический синдром, рахит и др.

Жир женского молока находится в мелкоэмульгированном состоянии и благодаря высокой активности в нем липазы (в действительности, только человек и горилла из млекопитающих обеспечивают своих детенышей и питанием, и энзимом одновременно) лучше переваривается и усваивается. Из углеводов в женском молоке содержится преимущественно бета-лактоза, которая в кишечнике при

гидролизе распадается на глюкозу и галактозу. Бета-лактоза наряду с олигоаминосазаром(бифидофактор) угнетает рост кишечной

палочки, способствует росту бифидобактерий и синтезу микробами

кишечника витаминов группы В, витамина К. Содержащаяся в коровьем молоке альфа-лактоза, наоборот, благоприятствует росту

кишечной палочки. Состав минеральных веществ, макро- и микроэлементов в женском молоке относительно лучший, чем в коровьем.

В нем больше (табл.42) важных для гемопоэза веществ: железа,

меди, марганца, кобальта и др., оно богаче ферментами и витаминами группы В, А, С и др.

Основные пищевые вещества:белки, жиры и углеводы - в женском молоке находятся в идеальном для усвоения детским организмом соотношении 1:3:6 ( в коровьем - 1:1:1).

В желудке ребенка женское молоко свертывется более мелкими хлопьями, чем молоко млекопитающих. Важно и то, что оно поступает от матери к ребенку при температуре тела, почти стерильным, содержащим бактерицидные вещества, в частности иммуноглобулины, лизоцим, лактоферин, альфа-2-макроглобулин и др. Все основные ингредиенты женского молока абсолютно неантигенны по отношению к ребенку. Вскармливание грудью способствует формированию контакта ребенка с матерью, что очень важно для нормального развития его психики.Следует учитывать, что женское молоко неодинаково по составу в зависимости от периода лактации(табл. 39 ).

Молозиво, выделяющееся в первые 3-5 дней после родов в количестве 10 - 100 мл/день, содержит меньше лактозы, жира и водорастворимых витаминов, чем зрелое молоко, зато больше белков, жирорастворимых витаминов (Е,А и К) и минеральных солей. В нем высок уровень иммуноглобулинов и множество других защитных факторов, что позволяет считать его не только продуктом питания, но и лекарством - модулятором развития ребенка.

Переходное молоко выделяется с 4-5-го дня после родов. Оно богато жиром, но по остальным составным частям и внешнему виду больше приближается к зрелому.

Материнское молоко становится зрелым к концу 2-й недели, однако в процессе лактации состав его еще меняется. Он бывает различным в течение суток и даже на протяжении одного кормления так, в начале кормления молоко более жидкое, к концу- жирнее и гуще. Необходимо учитывать, что у различных матерей могут быть некоторые отклонения в приведенных средних показателях. Если в молоке содержится менее 2% жира, 4% сахара и обнаруживаются коагуляция молочных шариков, лейкоциты и молозивные тельца, оно считается неполноценным. Об этом можно думать и в том случае, если ребенок высасывает достаточное количество молока, но происходит задержка в нарастании массы тела, физического и нервно-психического развития. Состав и количество грудного молока во многом зависит от состояния здоровья матери, ее режима и диеты.

Режим и диета кормящей матери. Для достаточно полноценной лактации важно правильное питание уже в период беременности, что позволяет обеспечить наиболее оптимальный процесс формирования и роста плода, а также подготовить организм женщины к будущей лактации.

Суточный рацион беременной и кормящей грудью женщины должен содержать 100-130 г белка, около 100 г жира, 400-500 г углеводов, необходимое количество минеральных солей, особенно

кальция, фосфора, а также витаминов. Потребление жидкости кормящей женщиной составит до 2 л в сутки, достаточный диурез свидетельствуют об адекватном содержании жидкости в диете.

Неверным является мнение о лактогенном действии таких продуктов, как молоко, пиво, овсяная каша и чай.

Полноценное питание кормящей матери может быть обеспечено при ежедневном употреблении в пищу 180-200 г мяса,50 г масла,1 яйца, 800 г овощей и фруктов, не более 500 г хлеба. Особенно важно включать в рацион фрукты, овощи, свежую зелень, ягоды,овощные и фруктовые соки и соблюдать режим питания в течение дня.

Избыточное потребление кормящей матерью молока или молочных продуктов (более 0,5 литра в сутки) может вызвать сенсибилизацию организма ребенка к белку коровьего молока!

Рациональное полноценное питание необходимо сочетать с правильным режимом, что во многом предупреждает гипогалактию.

Кормящая мать должна находиться в спокойной обстановке, достаточно отдыхать, выполнять умеренную физическую работу, гулять на свежем воздухе и спать не менее 8-9 ч в сутки. Совершенно недопустимы курение и употребление спиртных напитков. Некоторые препараты, например мышьяк, барбитураты, бромиды, йодиды, медь,ртуть, салицилаты, опиум, атропин, ряд антимикробных средств (сульфаниламиды, левомицетин, метронидазол),антитиреоидные препараты, противоопухолевые средства, гидразиды изоникотиновой кислоты, могут передаваться с молоком и воздействовать на организм ребенка. Поэтому кормящая мать по возможности не должна принимать лекарств. Однако гипогалактия нередко развивается у женщин, находящихся в нормальных условиях жизни. Различают гипогалактию первичную и вторичную.Первичная гипогалактия обычно возникает на фоне общей инфантильности матери и плохо поддается лечению.В таких случаях необходимо своевременно назначить ребенку докорм. Женщины, особенно первородящие, нередко расстраиваются от предположения, что у них мало молозива или молока, из-за повышенной чувствительности сосков или ощущения переполненности грудных желез на 4-5-й день после родов.Чувствительность сосков является одной из проблем в первый период кормления грудью. Основной причиной болезненности и трещин сосков является неправильное сосание, обусловленное неправильным положением ребенка у груди. При кормлении необходимо менять положение ребенка , чтобы изменить силу давления сосания на разные участки соска.

Другой причиной является недостаточное сосание, в результате которого голодный ребенок сосет более рьяно и, возможно, неправильно. В этом случае не нужно ограничивать продолжительность кормления. Лучше кормить ребенка чаще, предотвращая тем самым как чрезмерно интенсивное сосание, так и застой молока в груди.

Чтобы избежать появление трещин и болезненности сосков, кормящая мать должна правильно ухаживать за молочной железой:

1. избегать излишнего мытья желез, особенно с мылом, так

как при этом удаляется естественная смазка, защищающая кожу сосков.

2. Не пользоваться кремами и аэрозолями, раствором борной

кислоты, так как они могут вызвать развитие аллергического дерматита.

3. после кормления оставлять несколько капель молока на соске, чтобы они высохли на воздухе.

4. держать соски на открытом воздухе столько, сколько можно, по крайней мере ночью.

5. соски всегда должны быть сухими.

Если ребенок сосет правильно и в правильном положении, а соски остаются чувствительными, следует искать другие объяснения.

Возможно, что у ребенка молочница, тогда у матери могут нфицироваться соски, появится их болезненность. В этом случае необходимо лечить мать и ребенка. Может иметь место психо-соматическая болезненность сосков, особенно у первородящих женщин, если мать испытывает чувство беспокойства и неуверенности в способности кормить ребенка грудью. Мать может чувствовать себя неловко, если ей приходится кормить ребенка в открытой палате или в присутствии других лиц. Тревожное настроение женщины может быть связано и с тем, что она беспокоится о происходящем в ее отсутствии дома, о том, что

произойдет, когда она вернется домой. Внимательный врач должен

своевременно выявлять эти переживания ( особенно если это первородящая женщина) и тактичными объяснениями помочь избежать их или свести к минимуму (S.Inch, S.Garforth,1989).

Для борьбы со вторичной гипогалактией кроме нормализации рережима и питания применяются облучение молочных желез ртутно-кварцевой лампой, УВЧ, стимуляция ультразвуком, необходимы вита-

мины А, Е, никотиновая и глутаминовая кислота, апилак, гидролизат сухих пивных дрожжей. Противопоказаниями для кормления ребенка материнским молоком могут быть причины, связанные со здоровьем детей и матерей.

Абсолютными противопоказаниями к грудному вскармливанию

являются:

- септические состояния

- активная форма туберкулеза

- тиф и малярия

- злокачественные новообразования, лейкемия

- заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью с азотемией

- врожденные нарушения метаболизма у ребенка ( галактоземия, фенилкетонурия, болезнь "кленового сиропа")

- послеродовые психозы, тяжелые формы неврозов

- прием матерью в период лактации лекарственных препаратов, обладающих токсическим воздействием на новорожденного.

Относительными противопоказаниями к грудному вскармливанию являются:

- заболевания сердца с недостаточностью кровообращения

- выраженные формы гипертиреоза

- хроническая недостаточность питания

- гнойный мастит.

Вскармливание новорожденного

Первое прикладывание к груди здорового доношенного новорожденного

должно быть проведено сразу после родов. Подобно другим новорожденным млекопитающих, предоставленным самим себе, человеческие младенцы действуют по врожденной программе поиска питания в первые часы после рождения. Это заключается в карабкании по животу

матери к ее груди, координированной деятельности ручек и рта,

в активном поиске соска широко открытым ртом и, наконец, в цепком присасывании к груди и энергичном насыщении до наступления засыпания - все это продолжается в течение 120-150 минут после рождения (Widstrom A.M. al.,1987 ). Поэтому новорожденного следует обтереть и высушить, положить на живот матери, чтобы она могла взять его и приложить к груди. Новорожденный должен быть голым, что поддерживает необходимый физический контакт ребенка с телом матери. Рядом может находиться отец. Можно отказаться на час или два от таких процедур, выполняемых после родов, как измерение и одевание ребенка. Обычное применение средств для закапывания в глаза в целях предупреждения конъюнктивита целесообразно отложить на 15-20 минут, чтобы не мешать зрительному контакту матери и ребенка. Общение матери со своим ребенком в течение первого получаса после рождения будет способствовать полноценному восстановлению матери.

Практика прикладывания ребенка к груди сразу же после родов должна войти в обыкновенный режим поведения новорожденных и матерей в родильных отделениях. Определенные часы вскармливания в родильных отделениях были, вероятнее всего, установлены в интересах медперсонала, а не для удовлетворения потребностей детей. Кожный и зрительный контакт между матерью и ребенком, установившийся сразу же после рождения,следует поддерживать,и мать должна иметь неограниченный доступ к своему ребенку. Лучше всего, если ребенок и потом как можно дольше будет находиться с матерью в одной палате, так как. при этом мать будет чувствовать себя значительно спокойнее и увереннее,научится мастерству материнства, что позволит ей дома лучше справиться с уходом за ребенком. Необходимо позволить ребенку сосать грудь свободно, часто и без фиксированного распорядка. Его надо прикладывать к груди, как только у него возникает чувство голода и,независимо от того, появилось молоко у матери или нет. Частое сосание и опорожнение молочных желез является стимулом для выделения пролактина и окситоцина, способствуя лучшему и быстрому становлению лактации, ускоряет послеродовую инволюцию матки.

Раннее прикладывание к груди позволит ребенку испытать все преимущества молозива, в том числе с иммунологической точки зрения (предупреждение инфекционных болезней),с точки зрения развития желудочно-кишечного тракта (для обеспечения созревания слизистой оболочки кишечника), с питательной точки зрения (для обеспечения белками, жирами, углеводами, витаминами,минералами).

Риск развития неонатальной инфекции, которая является главным предметом тревоги педиатров, в действительности меньший в материнской комнате, чем в замкнутой среде палаты новорожденных. Контакт мать-ребенок благоприятствует образованию на коже ребенка и в желудочно-кишечном тракте колоний материнских микроорганизмов, которые, как правило, являются непатогенными и против которых в материнском молоке имеются антитела.

После рождения ребенку не следует давать ничего, кроме грудного молока, так как в нормальных условиях новорожденному достаточно естественных энергетических и водных запасов для поддержания его в течение первых нескольких дней жизни, пока полностью не установится лактации. Дача ребенку бутылочки или рожка с водой, настоем трав, растворами глюкозы или, хуже того, молочных смесей не только излишня в питательном отношении, но ухудшает сосательную способность новорожденного, уменьшает стимулирование лактации у матери. Это может привести к инфицированию ребенка, а дача молочных смесей - к сенсибилизации ребенка к белкам коровьего молока.

Матери должны знать, что чередование кормления с использованием искусственного стимула (резиновая соска) и естественного (грудь) лишь дезориентирует оральную реакцию их детей. Поскольку для сосания резиновой соски необходимо меньше работы, мышцы щек ослабляются и желание сосать грудь утрачивается. Поэтому детям, находящимся на грудном вскармливании, не следует давать никаких искусственных средств, имитирующих грудь или успокаивающих. В редких случаях, когда необходимо дополнительное питание, можно давать пищу с помощью чайной ложки, пипетки или небольшой чашки.

Первые две недели периода новорожденности являются наиболее важными для установления грудного вскармливания. Дети, вскармливаемые грудью, очень разные. Они могут хотеть есть от 6 до 10 раз в сутки. Некоторым для насыщения хватает молока из одной груди, другим нужны обе. Важно учитывать, что в первой порции молока (в начале каждого кормления) мало жира и много лактозы и воды, эта порция удовлетворяет потребности ребенка в жидкости. Последняя порция молока (в конце кормления) богата жирами и удовлетворяет потребности ребенка в энергии.

Утром молока много; днем и вечером его может быть меньше, но оно более насыщено питательными веществами. Для большего удовлетворения ребенок периодически может менять привычный режим

питания: есть чаще или реже, сосать дольше или быстрее.

Основная масса молока высасывается ребенком в начале кормления: 50% - в первые 2 минуты и 80-90% - в первые 4 минуты. Нет основания держать ребенка у груди более 10-15 минут. Во многих случаях причиной необычной длительности кормления является неудобное или неправильное положение ребенка у груди. В таком случае ребенок долго не может удовлетворить чувство голода и продолжает сосать грудь, часто травмируя сосок молочной железы.

Образование грудного молока происходит одновременно в обеих грудных железах. Когда грудь становится полной и тугой, образование автоматически снижается. В связи с этим для хорошей

лактации и само чувствия матери при каждом кормлении рекомендуется кормить не только одной, но и другой грудью.

В большинстве книг настойчиво подчеркивается необходимость сцеживания оставшегося после кормления в груди молока "до последней капли", чтобы лактация была лучше. Сцедить молоко до последней капли вообще невозможно, так как железы постоянно выделяют новое молоко. А мать, которой по естественным причинам не удалось сцедить молоко после кормления, как ей советовал медперсонал, начинает беспокоиться, что у нее вообще пропадет грудное молоко. Поэтому вместо совета"сцеживать молоко до последней капли" необходимо давать совет "избегать напряжения груди, переполненной молоком". Сцеживание грудного молока может стать необходимым, если мать изолирована от ребенка, если ребенок слишком слаб и не может сосать, если в молочных железах образовался застой или чтобы стимулировать выработку молока. Сцеживание можно осуществлять вручную или насосом. Сцеживание вручную очень щадит сосок. Кроме того, многие женщины находят сцеживание руками более легким и удобным, если они знают, как правильно выполнять эту процедуру. В конце кормления ребенка необходимо удерживать в вертикальном положении у плеча или на колене для того, чтобы он мог срыгнуть проглоченный воздух; нередко эту процедуру необходимо проводить несколько раз в течение кормления. После кормления ребенка нужно положить на правый бок или на живот, что уменьшает возможность аспирации пищи при срыгивании или рвоте. Ниже приведены десять заповедей успешного кормления грудью, которые предложены в совместном заявлении ВОЗ (ЮНИСЕФ, 1989).

Службы, предусматривающие охрану материнства и уход за новорожденными, должны:

1. Иметь в письменном виде программу содействия грудному вскармливанию и обеспечить ею работников всех служб здравоохранения.

2. Обучить работников всех служб здравоохранения искусству воплощать эту программу в жизнь.

3. Информировать всех беременных женщин о пользе грудного вскармливания и давать им необходимые навыки.

4. Помогать матерям начинать кормление грудью в первые полчаса после родов.

5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию даже тогда, когда они вынуждены находиться отдельно от детей.

6. Не давать новорожденным детям никакой другой пищи или питья кроме грудного молока, если нет к этому медицинских показаний.

7. Разрешать матери находиться в одной комнате со своим ребенком в течение 24 часов в сутки.

8. Убеждать давать грудь ребенку по первому его требованию.

9. Не давать ребенку, которого кормят грудью, никаких сосок или успокоителей (т. Н.пустышек).

10. С пособствовать созданию групп в поддержку грудного вскармливания и направлять в них матерей после выписки из госпиталя или клиники.

В первые 7-10 дней жизни необходимое для новорожденного количество молока в сутки рассчитывается по формуле Г.И.Зайцевой:

Суточное количество молока (мл)= 2% массы тела при рождении х п.

Или по формуле Финкельштейна:

п х 80 (при массе тела выше 3200 г) либо п х 70 (при массе тела ниже 3200 г), где п - день жизни ребенка.

В первую неделю жизни на одно кормление ребенок должен получать количество молока, равное 10, умноженному на день жизни.

Например, ребенку в возрасте 5 дней на одно кормление надо 50мл (10 х 5) молока. Со второй недели суточное количество молока должно быть равно 1/5 массы тела ребенка. В родильных домах здоровых новорожденных обычно кормят 7 раз в сутки, то есть через каждые 3 ч, с 6-часовым перерывом в ночное время. В настоящее время педиатры считают,что ребенка можно и нужно кормить ночью, если он хочет есть. Ребенок сам откажется от ночного кормления к 1-1,5-месячному возрасту.

Затруднения при вскармливании новорожденного могут быть как со стороны матери, так и ребенка. Акт сосания затруднен при плоских и втянутых сосках. Чтобы помочь ребенку, нужно образовать пальцами вокруг соска тонкую складку или постоянно оттягивать соски. При трещинах и ссадинах соски смазывают питательными кремами, делают ванночки из крепкого раствора марганцовокислого калия, облучают ртутно-кварцевой лампой, назначают антибиотики местно. Иногда для опорожнения груди временно используют стеклянную накладку или молокоотсос. При тугой груди, что чаще наблюдается у молодых матерей, рекомендуется перед кормлением сцедить немного молока, а в конце при необходимости докормить ребенка этим молоком с ложечки.

Более существенными причинами, мешающими ребенку сосать грудь, являются врожденные дефекты в области рта и носоглотки, воспалительные процессы полости рта, верхних дыхательных путей,

пневмония и другие острые заболевания. Плохо сосут грудь ослабленные дети и так называемые "ленивые сосуны". В таких случаях иногда приходится менять режим, прибегая к более частым кормлениям или докармливанию сцеженным молоком, после того как ребенок прекращает сосать грудь. Недоношенных детей, если у них отсутствуют глотательный и сосательный рефлексы, рекомендуется кормить сцеженным молоком через зонд.

В первые 6 месяцев жизни основные пищевые вещества поступают в организм ребенка с грудным молоком. Суточное количество грудного молока, необходимое ребенку, можно рассчитать из приведенных выше данных и с учетом содержания в нем белков, жиров и углеводов. Такой расчет делается периодически, если у ребенка

отмечаются признаки расстройства питания, с тем чтобы произвести необходимую коррекцию. В практике широко пользуются объемным

методом расчета питания ребенку 1-го года жизни. По этому методу суточный объем молока со 2-й недели до двух месяцев жизни составляет 1/5 массы тела, от 2 до 4 месяцев - 1/6, от 4 до 6-