Лекция 1. Грудное вскармливание.

Преимущества грудного вскармливания:

Преимущества и необходимость грудного вскармливания в настоящее время считаются неоспоримыми во всем мире.

Каждый педиатр должен досконально знать преимущества грудного вскармливания с тем, чтобы иметь собственную глубокую убежденность в его необходимости, с одной стороны, и уметь найти веские аргументы для матерей при беседе с ними.

Потребность детей в основных пищевых ингредиентах

Возраст	0 – 3мес	4 – 6мес	7 – 12 мес
Белки, г/кг	2,2	2,6	2,9
ВОЗ (белки)	2,2	1,5	1,2
Жиры	6,5	6,0	5,5
Углеводы	13	13	13
Энергия, ккал	115	115	110
ВОЗ (энергия)	120	110	100

Поскольку чаще всего при переходе на искусственное вскармливание ребенок переходит на питание смесями на основе коровьего молока, приведем сравнение состава грудного и коровьего молока.

Таблица 1.Сравнение грудного и коровьего молока по основным пищевым ингредиентам

Состав (100 мл)	Грудное молоко	Коровье молоко
Белки: Альфа-лактоальбумин Сывороточный альбумин Бета-лактоальбумин и казеин	0,9 - 1,3 г 26% 9% -	3,4 г 17% 4% 43%
Альбумин/казеиноген	65/35	20/80
Таурин	8 мг	Следовые количества
Нуклеотиды	13веществ	-
Иммуноглобулины	IgА, Ig G, IgM – 18%	14%
Другие факторы иммунитета	Лейкоциты, макрофаги, С3 и С4 фракции комплемента, лизоцим	-
Ферменты	Липаза, протеазы, лактоферрин
Углеводы: лактоза	7,3 (бета-лактоза)	4,8 (альфа-лактоза)
Олигосахариды (бифидус-фактор, 15 компонентов)	1,2 – 1,3 (галакто- и фруктозо-олигосахариды)	0,1 - 0,25
Жиры: животные	3,9 – 4,5 100%	3,6 100%
Линолевая/линоленовая жирные кислоты	10/1 - 5/1	-
Ккал	70	65

Грудное молоко содержит 1 – 1,2 г/100мл белка, которого достаточно для развития ребенка. В коровьем молоке белка значительно больше; избыток белка может привести к более раннему созреванию детей – более ранняя смерть – опухоли; поражению почек. Дефицит белка в первую очередь сказывается на ЖКТ: синдром мальабсорбции, «облысение слизистой».

Сравнение грудного и коровьего молока по белковому составу показывает, что в грудном молоке преобладают мелкодисперсные белки, для расщепления которых необходимо значительно меньшее количествоферментов (недостаток которых характерен для детей первого года жизни), тогда как в коровьем молоке преобладает казеин, требующий для предварительного створаживания и последующего переваривания значительного количества протеаз; в результате чего повышается риск попадания недорасщепленных белковых компонентов в кровь и развития в последующем аллергии к белку коровьего молока.

Иммунологическая защита.

В грудном молоке, и особенно в молозиве содержится большое количество факторов, обеспечивающих ребенку на первых порах пассивный иммунитет (см. таблицу).

Молозиво и зрелое молоко женщин содержит значительное количество клеточных элементов. В основном это нейтрофилы, Т- и В-лимфоциты, макрофаги, эпителиальные клетки; в молозиве содержание клеточных элементов достигает 10 в шестой степени в 1 мл.

В женском молоке обнаружены иммуноглобулины различных классов, которые передают пассивный гуморальный иммунитет от матери ребенку и обеспечивает первую линию защиты ЖКТ от патогенной флоры после рождения.

Особое значение среди факторов иммунной защиты имеет секреторный иммуноглобулин А, который препятствует связыванию патогенных микробов с рецепторами эпителиальных клеток слизистой кишечника, блокирует рост колоний бактерий и способствует формированию нормальной кишечной микрофлоры. В составе S- IgA обнаружены антитела к возбудителям кишечных инфекций, RS-вирусу, вирусам гриппа, полиомиелита, ротавирусам, стафилококкам, возбудителям дифтерии и столбняка. В грудном молоке есть антилямблиозный фактор.

В женском молоке имеются также антитела к антигенам пищи, получаемой матерью. В частности, у матерей, потребляющих большое количество коровьего молока, в грудном молоке содержатся антитела к его белкам.

Защитную функцию выполняет также белок женского молока – лактоферрин, обладающий выраженным антимикробным действием: связывая ионы железа, он подавляет рост микробов, который связан с захватом железа. Железо, связанное с лактоферрином, необходимо для синтеза гемоглобина и факторов тканевого дыхания (цитохромов) и, соответственно, для пролиферации и роста всех клеток растущего организма. Лактоферрин, связывая избытки свободных ионов железа, подавляет процессы перекисного окисления липидов и защищает ткани от повреждения.

К защитным факторам грудного молока относят также С3 и С4 фракции комплемента и лизоцим, содержание которых, особенно в молозиве, в сотни раз выше, чем в коровьем молоке.

Соотношение незаменимых аминокислот в грудном молоке (лизина, гистидина, треонина, валина, метионина, изолейцина, лейцина, фенилаланина) значительно более соответствует потребностям ребенка, чем их содержание в коровьем. В грудном молоке содержится S-содержащая аминокислота таурин, которая является модулятором роста и оказывает стабилизирующее действие на клеточные мембраны. У новорожденных повышена потребность в этой аминокислоте, она необходима для построения сетчатки, тканей головного мозга, переваривания и всасывания жиров, конъюгации билирубина. Нуклеотиды женского молока. Грудное молоко содержит 13 кислоторастворимых нуклеотидов, из которых наиболее важными являются АМФ, ГМФ, УМФ, ЦМФ И ИМФ; которые в организме выполняют роль регуляторов различных процессов биосинтеза, особенно в условиях его быстрого роста, они оказывают положительное влияние на иммунный ответ и липидный обмен, повышают степень абсорбции железа, способствуют росту бифидофлоры в кишечнике и стимулируют созревание энтероцитов.

Количества жира, обеспечивающего построение клеточных мембран, рост тканей, образование жировых депо и покрывающего энергетические потребности ребенка, в женском и коровьем молоке примерно одинаково, но имеются значительные отличия по жирнокислотному составу. В женском молоке – 50% полиненасыщенных жирных кислот, что в 2 раза выше, чем в коровьем. Эффективность всасывания жира материнского молока достигает 90%. На его усвоение влияет наличие активной липазы в грудном молоке и то, что жир женского молока находится в состоянии мелкодисперсной эмульсии и легче расщепляется. Жиры коровьего молока, образованные насыщенными жирными кислотами легко связываются с Са и выделяются со стулом.

Особую физиологическую роль в процессе роста и развития ребенка играют высшие полиненасыщенные жирные кислоты – линолевая, линоленовая, арахидоновая. Линолевую кислоту относят к эссенциальным, она не синтезируется в организме детей. Из нее организм ребенка может активно синтезировать арахидоновую кислоту. Полиненасыщенные жирные кислоты повышают антиокислительный потенциал тканей (прежде всего – тканей мозга) и служат предшественниками в синтезе биологически активных веществ – простагландинов, простациклинов, лейкотриенов, обладающих противовоспалительным (лейкотриен В) и гистаминоподобным (лейкотриены С4,D4) действием, являются мощным фактором профилактики атеросклероза. Содержание полиненасыщенных жирных кислот в коровьем молоке в 2 раза ниже, чем в женском (их много в подсолнечном и кукурузном масле, свином сале). Соотношение полиненасыщенных омега 6 (линолевой, арахидоновой) жирных кислот к омега 3 (линоленовой) в женском молоке близко к оптимальному (5/1). Во многом жирнокислотный состав зависит от питания матери. Омега 3 жирные кислоты в больших количествах содержатся в рыбных продуктах и рыбьем жире. Омега 3 жирные кислоты имеют защитное значение при заболеваниях ребенка.

Углеводы в женском молоке представлены в основном лактозой (90% - бета-лактоза). Лактоза в кишечнике расщепляется ферментом лактазой на глюкозу и галактозу, которые активно всасываются. Лактаза «детского типа» отличается сниженной активностью, в связи с чем часть лактозы остается негидролизованной и в толстом кишечнике расщепляется бифидобактериями с образованием молочной кислоты, которая снижает рН кала детей грудного возраста. Вторичная недостаточность лактазы очень часто развивается у грудных детей при кишечных инфекциях и пищевой аллергии и тогда диарея может принимать затяжной характер и необходим переход на низколактозное питание. Альфа-лактоза коровьего молока труднее расщепляется лактазой «детского типа».

После лактозы олигосахариды грудного молока являются второй по значимости группой углеводов грудного молока. Такие олигосахариды, как фруктоза, галактоза, фукоза, бета-галактозил-фруктоза и некоторые аминосахара женского молока обладают свойствами «бифидус-фактора», стимулируя размножение бифидобактерия и являясь, в сущности, пребиотиками. Они не перевариваются в тонком кишечнике, достигают толстого, где подвергаются ферментации собственными бифидобактериями организма, что приводит к увеличению биомассы последних. Кроме того, непереваренные олигосахариды являются растворимыми пищевыми волокнами, которые способствуют образованию мягкого стула у младенцев.

Олигосахариды женского молока могут вытеснять микроорганизмы из связи с мембранными рецепторами кишечника, что препятствует адгезии и размножению микробов (галакто-манноза).

Потребность ребенка в электролитах (см. таблицу 2) – натрии, калии, хлоре, которые необходимы для поддержания осмотического и ионного гомеостаза и для создания трансмембранного потенциала клеток – полностью обеспечивается при естественном вскармливании.

Таблица 2. Содержание минеральных веществ и некоторых микроэлементов в женском и коровьем молоке.

Состав	Грудное молоко	Коровье молоко
Na	18	56
К	58	145
Cl	42	108
Са	28 - 34	130
Р	15	120
Fe	0,05 мкг	0,02мкг
Zn	0,12
Cu	25
Селен
Иод	11
Осмолярность	286	350
Почечная нагрузка	79	221

Однако в связи с незрелостью системы нейроэндокринной и почечной регуляции водно-солевого обмена у детей грудного возраста особенно часто развивается дегидратация, гипер- и гипоосмия, гипонатриемия, гипокалиемия. При избытке молочной кислоты легко развивается метаболический ацидоз. При вскармливании неразведенным коровьим молоком ребенок испытывает существенную белковую и, как видно из таблицы, электролитную перегрузку.

Минеральные вещества – кальций, фосфор, магний в женском молоке находятся в таких соотношениях, которые способствуют лучшему их усвоению и минерализации костной ткани. Соотношение Са/Р в нем оптимально и составляет 2:1. При искусственном вскармливании ребенок получает значительно больше Са, однако он не всасывается, избыток кальция в рационе тормозит всасывание белков и жиров в кишечнике и приводит к запорам.

Железо. Содержание железа в женском молоке низкое и только благодаря наличию лактоферрина и максимальному его всасыванию из грудного молока потребность в нем при грудном вскармливании удовлетворяется до 4 месяцев.

Таблица 3. Рекомендуемое потребление железа, цинка, селена (ВОЗ, 2000 г)

Возраст	Кальций, мг/день	Иод, мкг/день	Железо, мг/день	Цинк, мг/день	Селен, мкг/день
0 – 2 месяца	40	40	4	3	6
3 – 5 месяцев	50	40	7	3	9
6 – 11 месяцев	60	50	10	4	12

Кроме железа, из содержащихся в грудном молоке микроэлементов большое значение имеет цинк, оказывающий активизирующее влияние на иммунную систему и необходимый для синтеза ДНК, деления клеток, синтеза белка.

Медь и селен необходимы для нормального хода окислительно-восстановительных процессов, иммунитета и обеспечения антиоксидантной защиты.

В грудном молоке относительно стабильный состав (независимый от питания) цинка, железа, кальция.

Иод необходим для синтеза гормонов щитовидной железы. Содержание иода, меди, селена в женском молоке сильно зависит от геохимических особенностей региона проживания семьи.

Недостаток витаминов в питании детей раннего возраста является доказанной причиной распространения серьезных заболеваний, в первую очередь, рахита и инфекционных болезней.

Комплексное действие витаминов А, Е, С и бета-каротина обусловливает мощную антиоксидантную защиту и полноценный иммунный ответ организма.

Витамин Д играет активную роль в обмене кальция, влияет на мышечную функцию. Особенно незащищенными от недостаточности витамина Д являются дети первого года жизни.

Витамины группы В необходимы для осуществления всех обменных процессов, процесса роста и нормального пищеварения.

Таблица 4. Содержание витаминов в женском и коровьем молоке

Состав(100 мл).	Грудное молоко	Коровье молоко
Витамины: А (ретинол)	67 мкг	41 мкг
Бета-каротин	23 мкг	-
Д3 (холекальциферол)	0,05 мкг	0,02 мкг
Е (токоферол)	315 мкг	0,07 мкг
К1 (филлохинон)	0,21 мкг	6 мкг
В1 (тиамин)	0,021 мг	0,043 мг
В2 (рибофлавин)	0,035 мг	0,145 мг
В5 (пантотеновая кислота)	0,18 мг	0,34 мг
В6 (пиридоксин)	0,09 мг	0,064 мг
В12 (цианкобаламин)	26 мкг	0,6 мкг
Фолиевая кислота	8,5 мкг	0,13 мкг
С (аскорбиновая кислота)	5,2 мг	1,1 мг

Таким образом, преимущества грудного молока перед коровьим очевидны.

Однако педиатру необходимо в доступной форме объяснить родителям и, в первую очередь, маме преимущества не только грудного молока, но и грудного вскармливания.

Преимущества грудного вскармливания:

1. Грудное молоко отвечает потребностям ребенка в белках, жирах, углеводах, минеральных веществах и витаминах.

2. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, реже болеют (см. факторы иммунитета).

3. У детей на грудном вскармливании реже наблюдается пищевая аллергия.

4. У них ниже риск развития рахита и анемии.

5. У них реже отмечаются кишечные колики, запоры и дисбактериоз кишечника.

6. У детей на грудном вскармливании ниже частота отитов

7. Реже аномалии прикуса.

8. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, опережают детей на искусственном вскармливании по показателям нервно-психического и моторного развития.

9. Благодаря близкому телесному контакту с матерью они более послушны, спокойны, больше любят и лучше понимают ее.

10. У женщин, кормивших своих детей грудью:

• быстрее сокращается матка и прекращается послеродовое кровотечение

• ниже риск мастопатий и рака молочной железы

• ниже риск нежелательной беременности

• после прекращения лактации они лучше восстанавливают свой первоначальный вес.

11. Кормить грудью удобно (при соблюдении гигиены грудное молоко стерильно, подогрето до нужной температуры, при кормлении ночью не нужно вставать и готовить смесь, ребенок быстрее успокаивается и засыпает, при поездках и нахождении вне дома ребенок всегда обеспечен питанием).

12. Кормить грудью выгодно, т.к. стоимость адаптированной смеси, которая «подойдет» ребенку, может оказаться достаточно высокой.

Профилактика гипогалактии.

До беременности:

• Контроль за нормальным половым развитием девочек

• Профилактика и своевременное лечение гормональных дисфункций

• Профилактика воспалительных заболеваний женской половой сферы

• Гигиена молочной железы

Во время беременности:

• Осмотр молочной железы, коррекция состояния сосков

• Гигиена молочной железы

• Психологическая подготовка к лактации

• Рациональное питание беременной

Разнообразное питание матери во время беременности и лактации обеспечивает толерантность ребенка к пище в последующем

В роддоме:

1. Родоразрешение естественным путем

2. Раннее (0,5 часа после родов) прикладывание ребенка к груди

• выброс пролактина

• заселение ЖКТ ребенка нормальной микрофлорой

• сокращение матки

3. Совместное пребывание матери и ребенка

4. Частое прикладывание к груди

5. Соблюдение правил кормления грудью:

• чередование кормлений, при необходимости – две груди

• сцеживание в случае застоя грудного молока

• соблюдение гигиены

• правильное прикладывание к груди

• недопустимость отнятия ребенка от груди до его насыщения.

6. Нельзя давать ребенку другие жидкости (сладкие чаи, вода).

7. Нельзя докармливать смесями или донорским молоком, особенно из бутылочки.

8. Необходимо обеспечить кормящей матери достаточное питание и питьевой режим (2,5 – 3 л/сут).

После выписки из роддома:

1. Контроль педиатра за соблюдением правил кормления грудью

2. Достаточное питание и питьевой режим матери

3. Введение витаминов в пищевой рацион

4. Достаточный сон и отдых

5. Прогулки на свежем воздухе

6. Благоприятный психологический климат в семье

7. Недопустимость докорма из бутылочки в период лактационных кризов

8. Контрольное взвешивание при подозрении на гипогалактию.

При подозрении на гипогалактию:

1. Пересмотр питания, питьевого режима

2. По возможности – устранение причины гипогалактии

3. Использование продуктов, повышающих лактацию (грибные супы, грецкие орехи, чай с молоком)

4. Фитотерапия гипогалактии (плоды боярышника, отвар шишек хмеля, тмин со сметаной, мелисса, донник, корни и листья земляники лесной, лактационные чаи)

5. Витамин А 8,6% масл. Раствор – 4 капли 2 раза в день 20 дней

6. Витамин Е 50 – 100 мг/сут 10 – 14 дней

7. Апилак 0,01 3 раза в день 2 недели

8. Никотиновая кислота 0,05 – 0,1 3 раза в день за 0,5 часа до кормления 2 недели

9. Сухие пивные дрожжи 1 – 2 г 3 раза в день 3 недели

10. Массаж молочной железы перед кормлением

Таблица 5 ВОЗ: кормление грудью и медикаменты

Противопоказаны:	Условно противопоказаны: следить за эффектом, лучше заменить	Безопасны:
Противоопухолевые Антиметаболиты Радиоактивные вещества	Психотропные Противосудорожные Меторонидазол Ципрофлоксацин Тетрациклины Хлорамфеникол Сульфаниламиды, бисептол – может быть желтуха	Анальгетики Антипиретики Противогрибковые Антигистаминные Бронходилятаторы Антациды

Питание кормящей женщины.

• Полноценное питание кормящей матери оказывает существенное влияние на состав грудного молока, которое служит источником необходимых питательных веществ и витаминов для грудного ребёнка.

• В связи с этим кормящей матери особенно важно получать сбалансированное питание. Лучше всего подходит 5-разовое питание с небольшими полдниками между основными приемами пищи. В основе рациона должна быть растительная пища (около 2/3), необходимо ежедневное употребление продуктов из злаковых культур: хлеба, риса, гречки, макаронных изделий, а также картофеля, свежих овощей и фруктов. (Белков – 120 - 130 г, жиров – 120 – 130 г, углеводов – 450 - 500 г.; 3700 – 4000 ккал.)

• Кроме того, в ежедневном рационе обязательно должна быть белковая пища – мясо, рыба, творог, сыр, и самое главное - молоко как источник ценного белка и кальция (не более 500 мл). Молоко для беременных женщин и кормящих матерей «Беллакт» отвечает их повышенным потребностям в легкоусвояемом белке, содержит мало жира, его углеводы представлены только молочным сахаром. В нем высокое содержание минеральных веществ (кальция, фосфора, натрия, калия, магния) и микроэлементов – железа, цинка, меди, марганца, йода, поступление которых необходимо для восполнения потерь этих веществ во время беременности и родов и обеспечения их достаточного количества в грудном молоке.

• Молоко «Беллакт» содержит витамины А, Д, Е, С, группы В, бета-каротин. При употреблении одного стакана этого напитка в сутки дополнительного приема витаминов не требуется.

• В молочном напитке «Беллакт» содержится таурин, необходимый ребенку для построения сетчатки глаза, тканей головного мозга, переваривания и всасывания жиров.

• При наличии кишечных дисфункций у матери или младенца, можно использовать молоко «Беллакт», обогащенное бифидобактериями.

• Кормящая мать нуждается также и в полноценном питье, например, в виде фруктовых соков, чая, морсов, компотов, поскольку кормление грудью значительно повышает потребность в витаминах и минеральных веществах. Полезно использование чаев для повышения лактации (HIPP, например).

Преимущества и необходимость грудного вскармливания в настоящее время считаются неоспоримыми во всем мире. По данным 5 сессии ВОЗ (2004 г.) по питанию детей первого года жизни, длительность только грудного вскармливания установлена до 6 месяцев, а кормление грудью рекомендуется до 2 лет и более.

Однако существует оговорка - но с учетом национальных условий и особенностей питания кормящих матерей. Установлено, например, что, начиная с 3 – 4 месячного возраста, у ребенка истощаются депо железа, а потребность в нем возрастает, и грудное молоко уже не может ее покрыть - это может привести к дефициту железа. С 5 – 6 месячного возраста изменяются потребности и в других пищевых ингредиентах – белках, жирах, углеводах, что приводит к необходимости введения в рацион грудного ребенка коррегирующих добавок к пище и прикормов.