Билет № 20

1. Термінальні стани. Клінічна, біологічна смерть. Діагностика раптової смерті. Методикаа проведення закритого масажу серця з урахуванням вікових особливостей.

Стадії реанімації згідно класифікації Всесвітньої асоціації анестезіологів-реаніматорів.

2. Діагностика і лікувальна тактика при травмах хребта, травмах грудної клітки і

органів грудної порожнини. Використання щита.

3. Екстрена медична допомога дітям при отруєннях та передозуванні медикаментів.

Промивання шлунка дорослим та дітям різного віку.

4. Надійшов виклик до породіллі 32 років. Бригада швидкої допомоги виявила, що у

жінки відбулися пологи, народився плід чоловічої статі, сусідка

відокремила новонародженого від матері.

З анамнезу та обмінної карти з'ясувано, що вагітність п'ята, пологи другі. Три

попередні вагітності закінчилися медичними абортами. Схватки почалися 2 години

тому, швидко приєдналися потуги, і породілля залишилася народжувати вдома.

Об'єктивно: стан породіллі задовільний, АТ 110 \ 70, 115 \ 75 мм рт ст. Пульс 80 уд хв.

З статевої щілини звисає пуповина, фельдшер запропонував породіллі тужитися, після

чого виділився послід, був проведений зовнішній масаж матки. На ношах, в

машині з сиреною, породіллю повезли в пологовий будинок. По дорозі у породіллі

виникло масивне маткова кровотеча. Матка при пальпації м'яка, дно її знаходиться на

три поперечних пальця вище пупка. АТ 80 / 50, пульс 100 уд / хв, шкірні покриви

бліді, з'явилися: запаморочення, слабкість, шум у вухах.

1. Сформулюйте діагноз і обґрунтуйте його

2. Складіть алгоритм дій і тактику екстреної медичної допомоги.

1. Клінічна смерть – оборотний стан, що починається з моменту припинення кровообігу та (або) дихання і триває до настання незворотніх змін у корі головного мозку

Ознаки клінічної смерті:

- Відсутність пульсу на сонних артеріях - визначають пальпаторно, подушечками вказівного й середнього пальців руки, повільно зміщаючи їх від кута щитовидного хряща («кадика») до внутрішнього краю грудинно-ключично-сосковидного («кивального») м'язу.

- Відсутність дихання - оцінюють шляхом вислуховування шуму диханнябіля дихальних шляхів потерпілого й спостереженням за екскурсією грудної клітки.

- Зіниці широкі, на світло не реагують.

Для постановки діагнозу клінічної смерті медичним працівником достатньо двох із трьох основних ознак. Для постановки діагнозу клінічної смерті достатньо визначити відсутність свідомості і відсутність дихання впродовж 10 сек.

Для визначення дихання - нахиліть Ваше обличчя до рота та носа постраждалого, боковим зором дивіться на його грудну клітку протягом 10 секунд. Необхідно побачити екскурсію грудної клітки, вухом почути шум дихання, шкірою щоки відчути рух повітря при диханні.

- Відсутність свідомості.

- Блідість (землисто-сірі кольори), ціаноз або мармуровість шкіряних покривів.

- Атонія, арефлексія.

Діагностика клінічної смерті повинна бути проведена максимально швидко (впродовж 10 секунд) для негайного початку реанімації, оскільки упущення критичних 3-5 хвилин періоду клінічної смерті призводить до необоротньої загибелі клітин кори головного мозку.

Ознаки біологічної смерті:

- висихання рогівки - «тьмяний оселедцевий блиск»;

- трупні (гіпостатичні) плями – починають виникати на нижчележачіх частинах тіла через 40-60 хв після зупинки кровообігу;

- трупне задубіння - в області нижньої щелепи виникає через 1 годину з моменту настання смерті, після - поширюється по всьому тілу;

- зниження температури тіла;

- трупний запах - з'являється залежно від температури навколишнього середовища, вологості повітря, приблизно через 2 дні після настання смерті.

Особливості проведення й умови припинення сурцево-легеневої реанімації. Імовірність успішного результату СЛР при ЕАБП/асистолії (як і при рефракторній ФШ/ШТ) можна підвищити тоді, коли виявлені потенційно зворотні причини зупинки кровообігу, що піддаються лікуванню. Вони представлені у вигляді універсального алгоритму «чотири Г – чотири Т». Гіпоксія

Гіповолемія

Гіпо- / гіперкаліємія / метаболічні причини

Гіпотермія

Тромбоз

Тампонада серця

Токсини

Напружений пневмоторакс

СЛР необхідно проводити так довго, як довго зберігається на ЕКГ фібриляція шлуночків. У випадку зупинки кровообігу за механізмом ЕАБП/асистолії, при відсутності потенційно зворотньої причини (згідно алгоритму «чотири Г – чотири Т»), – СЛР здійснюють впродовж 40 хвилин і при її неефективності припиняють. СЛР більше 40 хвилин проводять у випадках гіпотермії, утоплення в крижаній воді і передозуванні лікарськими препаратами.

УМОВИ ЗА ЯКИХ НЕ ПРОВОДИТЬСЯ СЛР

Реанімаційні заходи потрібно проводити не менше 30 хв.

1. Трупне задубіння.

2. Тканинне розкладання.

3. Трупні плями.

4. Декапітація.

5. Гемікорпоректомія (тіло розрізано навпіл).

6. Масивна відкрита чи проникаюча інтраторакальна травма з великою деструкцією органів.

7. Масивна відкрита чи проникаюча травма голови з великою деструкцією головного мозку.

8. Опіки третього ступеню більше 60% поверхні тіла

Збір анамнезу захворювання:

1.Встановити точний час погіршення загального стану пацієнта.

2.Встановити найбільш вагомі причини погіршення загального стану.

3.Встановити чи надавалась домедична допомога при РСС.

4.Встановити час настання РСС.

Збір анамнезу життя:

1.Встановити, які хвороби були у пацієнта, особливо пов’язані з серцево-судинною системою та наявність найбільш можливих хвороб, що могли її викликати.

2.З’ясувати, які лікарські засоби пацієнт прийняв до прибуття бригади медичної допомоги.

3.Виявити в анамнезі інші супутні захворювання.

4.Зібрати загальний алергологічний анамнез.

Оцінка загального стану та життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE - проводиться після відновлення спонтанного кровообігу.

- Реєстрація ЕКГ у 3 відведеннях або оцінка ритму безпосередньо з ложок дефібрилятора.

- Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем, норма – 95% і вище).

- Капнографія.

- 12 канальна ЕКГ.

1. Перед наданням медичної допомоги необхідно впевнитись у відсутності загроз для бригади.

2. Швидко встановити діагноз РСС (не більше 10с на перевірку ознак життя).

Якщо пацієнт з наявними ознаками життя чи вони з’явились в процесі реанімації – провести огляд АВСDE, дати кисень, підключити монітор, поставити в/в чи в/к доступ.

3. За відсутності життєвих ознак – негайно розпочати СЛР: ЗМС і ШВЛ у співвідношенні 30:2, починаючи саме з компресій, накласти електроди ЕКГ чи ложки ДЕФ.

Якщо зареєстровано ФШ/ШТ без пульсу – проводити ЗМС під час набору заряду ДЕФ.

За наявності підтвердженої асистолії чи БПЕАС - ДЕФ не проводиться, продовжують СЛР.

4. За можливості визначити і лікувати причину РСС .

5. Забезпечення прохідності дихальних шляхів, інтубації ендотрахеальною трубкою .

6. Ввести ліки.

Дати кисень - 10 - 15л/хв. чи до досягнення показників пульсоксиметрії 95% і вище.

Епінефрин (1 мг) кожні 3-5 хв. за підтвердженого монітором ритму, що не потребує дефібриляції.

Епінефрин (1мг) після 3 дефібриляції і в подальшому кожні 3-5 хв. протягом проведення СЛР за ритму, що потребує дефібриляції.

Аміодарон (300 мг.) після третьої дефібриляції одноразово одразу після введення епінефрину.

1. Одразу після визначення ритму при РСС при необхідності провести ДЕФ та продовжити СЛР до наступного аналізу ритму через 2 хв.

2. Проводити зміну особи, що проводить ЗМС кожні 2 хвилини в момент аналізу ритму ДЕФ.

Протипоказані та не рекомендовані втручання у пацієнтів з РСС:

1. Не рекомендовано превентивно проводити ревізію ротової порожнини перед початком СЛР, якщо на те немає об’єктивних причин.

2. Прекардіальний удар проводиться:

– На моніторі у пацієнта зафіксовано ФШ чи ШТ без пульсу.

– Від моменту виникнення ФШ чи ШТ без пульсу пройшло не більше 10 с.

– Під руками відсутній дефібрилятор.

5. Уникайте надмірної вентиляції.

Дефібриляція

В біфазному ДЕФ енергія першої і другої деф. виставляється на рівні, вказаному виробником конкретного приладу, третя і всі наступні деф. проводиться максимально енергією.

Якщо деф. було відновлено нормальний ритм, який знову перейшов в ритм, що потребує деф. – наносять розряд енергією, що вперше відновила ритм. Якщо він неефективний – енергію підвищують. Вентиляція

Як тільки інтубована трахея, ЗМС продовжують без перерв (за виключенням деф. и перевірки пульсу), з частотою не менше 100 хв.^-1 і вентилювати легені з частотою приблизно 10 вдихів хв.^-1 (раз в 5 сек.) асинхронно. Якщо ж не вдається забезпечити адекватну оксигенацію, таким чином – потрібно робити паузи в компресіях для проведення вентиляції.

При використанні апаратів ШВЛ спочатку варто виставити дихальний об’єм на рівні 6-7 мл на кг маси тіла (при 10 вдихах за хв.), надалі титрувати по Pa0₂ .