1.3 Подготовка к кесареву сечению

Существуют условия подготовки к операции кесарева сечения.

1. Живой плод. Данное условие не всегда выполнимо; например, в случае опасности, угрожающей жизни женщины (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки и др.), кесарево сечение производится даже при мертвом, нежизнеспособном плоде.

2. Согласие женщины на проведение операции.

3. Отсутствие признаков инфекции у женщины.

Однако в ситуациях, когда отказ от кесарева сечения влечет за собой смерть женщины, операция выполняется, вне зависимости от состояния плода. Для профилактики инфекционных осложнений предпринимаются соответствующие меры.

Предоперационная подготовка

Плановое кесарево сечение.

Плановые операции более безопасны, так как заранее проводятся профилактические мероприятия. Необходимо досрочно госпитализировать беременную женщину за 1 - 2 недели до планируемого родоразрешения. За это время проводятся как стандартные обследования, которым подвергаются все без исключения беременные, так и дополнительные: мазки на выявление влагалищной флоры, кровь на RW, ВИЧ, гепатиты, коагулограмма, контроль группы крови, резус-фактора, УЗИ, проводится консультация с анестезиологом, выбирается метод родоразрешения. При выявлении инфекции - проводятся мероприятия по санации. При неготовых родовых путях - их подготовка, так как необходимо обеспечить отхождение лохий после родов.

Непосредственно накануне операции проверяется полная готовность. Вся ответственность за подготовку к операции ложится на медицинскую сестру. Именно она должна объяснить женщине, что после раннего легкого ужина не рекомендуется принимать пищу, а с утра и жидкость. Вечером необходимо опорожнить кишечник (самостоятельно или же при помощи клизмы). Также вечером анестезиологом назначается вечерняя премедикация для обеспечения сна и снятия тревожности, провести которую должна медицинская сестра. Задача медицинской сестры проконтролировать, чтобы женщина спала, исключить волнующие факторы. Утром провести контроль артериального давления, пульса, температуры, поставить клизму (за 2 часа до оперативного вмешательства), выполнить дополнительную санитарную обработку, помочь женщине переодеться в стерильную рубашку, убрать волосы под шапочку, позаботиться, чтобы были убраны зубные протезы и линзы (если они есть).

Перед операцией женщину осматривает врач-акушер и анестезиолог. За полчаса до операции выполняется премедикация по назначению анестезиолога (атропин 0,1% - 0,1-1 мл). Также в последнее время для профилактики некоторых осложнений используются дроперидол, церукал, антацидные средства. Переводят беременную в предоперационную на каталке, устанавливают постоянный мочевой катетер. Огромное значение имеет психологическая подготовка, важно настроить женщину на благоприятный исход операции, уверить в профессионализме, ответственности и компетентности персонала. После чего можно непосредственно приступать к кесареву сечению.

Экстренное кесарево сечение.

Так как экстренное кесарево сечение исключает наличие времени перед выполнением операции, в отличие от планового вмешательства, при возможности нужно выполнить: минимальную санитарную обработку, взять необходимые анализы, выполнить промывание желудка и поставить очистительную клизму. Обязательна премедикация и катетеризация мочевого пузыря. Следует учитывать, что возможность возникновения осложнений при экстренных операциях больше, так как они выполняются на фоне более тяжелого состояния женщины, чем при плановой операции, и в спешке.

Методы обезболивания

Метод обезболивания при кесаревом сечении выбирают с учетом состояния беременной и плода, плановости или экстренности операции. Помимо этого, средства обезболивания должны быть безопасными для матери и плода.

В настоящее время используются два вида обезболивания - общее и местное. Наиболее целесообразна при кесаревом сечении местная анестезия - спинальная или эпидуральная (используется в 90% случаев). При спинальном обезболивании игла вводится между остистыми отростками II и III поясничных позвонков и после прокола твердой мозговой оболочки локализуется в субарахноидальном пространстве, куда осуществляется введение анестетика. При эпидуральной анастезии игла не прокалывает твердую мозговую оболочку и локализуется в эпидуральном пространстве. После установления катетера в эпидуральное пространство вводится анестетик.

В экстренных ситуациях при необходимости быстрого обезболивания применяется эндотрахеальный наркоз закисью азота в сочетании с нейролептиками, анальгетиками и миорелаксантами. При проведении общего обезболивания необходимо помнить, что от начала наркоза до извлечения плода должно пройти 5-10 мин.

Преимуществами местной анестезии при абдоминальном родоразрешении по сравнению с эндотрахеальным наркозом являются: сохранение спонтанного дыхания у рожениц, отсутствие депрессии сердечно-сосудистой системы, высокая степень обезболивания при сохранении психической и моторной активности женщин, исключение аспирации желудочным содержимым. При данном виде анестезии достигается достаточная релаксация передней брюшной стенки, что позволяет свободно проводить необходимые манипуляции в операционной ране. В послеоперационном периоде эпидуральное обезболивание позволяет осуществлять полноценное обезболивание, при этом женщины более активные, раньше нормализуется функция желудочно-кишечного тракта.

Показания со стороны матери к проведению местной анестезии:

• тяжелые заболевания легких,

• тяжелые заболевания скелетной мускулатуры,

• болезни печени, почек.

Эпидуральное обезболивание способствует увеличению плодово-плацентарного кровотока и улучшению перинатальных исходов. Таким образом, эпидуральная анестезия должна рассматриваться как метод выбора анестезии при кесаревом сечении у женщин с внутриутробным страданием плода.

1.4 Методы кесарева сечения

Очень важным является выбор метода кесарева сечения. Существует абдоминальное кесарево сечение (классическое, в нижнем сегменте, экстраперитонеальное, малое кесарево сечение) и влагалищное кесарево сечение.

При выполнении любого из данных методов, необходимо соблюдать ряд основных условий: матери не должна угрожать опасность, а плод должен быть живым.

Абдоминальное кесарево сечение:

• кесарево сечение со вскрытием брюшной полости (классическое кесарево сечение, корпоральное кесарево сечение, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным);

• методы абдоминального кесарева сечения без вскрытия брюшной полости - экстраперитонеальное кесарево сечение;

• методы абдоминального кесарева сечения с временным отграничением брюшной полости.

 Влагалищное кесарево сечение. В зависимости от того, вскрывают или не вскрывают брюшную полость, различают интраперитонеальное и экстраперитонеальное кесарево сечение. Шейку матки низводят до входа во влагалище, обнажают матку поперечным полулунным разрезом стенки переднего свода влагалища и производят срединный продольный разрез передней стенки матки в нижнем сегменте. Этот метод применяется для прерывания беременности при ее сроке от 13 до 16 недель.

Наиболее рациональным методом кесарева сечения в настоящее время во всем мире считается операция в нижнем сегменте матки поперечным разрезом (Приложение А).

Преимущества разреза матки в нижнем сегменте поперечным разрезом следующие:

1. операция производится в наиболее тонкой части стенки матки (нижний сегмент), поэтому очень незначительное количество мышечных волокон попадает в разрез. По мере инволюции и формирования нижнего сегмента и шейки послеоперационный шов резко уменьшается, и на месте разреза образуется небольшой тонкий рубец;

2. вся операция проходит с небольшой кровопотерей;

3. при использовании данного метода есть возможность произвести идеальную перитонизацию зашитой раны матки;

4. в этом случае разрезы париетальной и висцеральной брюшины не совпадают, что снижает возможность образования спаек матки с передней брюшной стенкой;

5. опасность разрыва матки при последующих беременностях и вагинальных родах минимальна, по причине образования полноценного рубца.

Несмотря на многие недостатки, до настоящего времени используется корпоральное кесарево сечение. Корпоральный разрез производится крайне редко, по строгим показаниям: при выраженном спаечном процессе в нижнем сегменте матки после предыдущего кесарева сечения; выраженном варикозном расширении вен в нижнем сегменте или наличии в области нижнего сегмента матки большого миоматозного узла; наличии неполноценного рубца после предыдущего корпорального кесарева сечения. Корпоральное кесарево сечение в настоящее время применяется в случаях, когда сразу же после кесарева сечения надо произвести ампутацию матки (по показаниям: множественная миома матки, матка Кувелера). Также, данный метод применяют у мертвой или умирающей больной при живом плоде. При корпоральном кесаревом сечении разрез передней брюшной стенки производится между лоном и пупком, матка из брюшной полости не выводится; таким образом, разрез на матке и разрез передней брюшной стенки совпадают друг с другом, что приводит к спаечному процессу, а разрез в теле матки - к несостоятельному рубцу при последующих беременностях.

На сегодняшний день для проведения кесарева сечения переднюю брюшную стенку обычно вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю, реже продольным разрезом между лоном и пупком. Очень важно, чтобы разрез брюшной стенки был достаточным для проведения операции и бережного извлечения ребенка. Разрез на матке производится по методике Гусакова. В области нижнего сегмента матки небольшим поперечным разрезом на 2 см ниже уровня разреза пузырно-маточной складки вскрывают полость матки, далее указательными пальцами обеих рук аккуратно растягивают края раны до 10-12 см в поперечном направлении. При выполнении разреза матки в нижнем сегменте следует действовать предельно внимательно, чтобы не ранить сосудистый пучок и головку плода скальпелем.

Следующий момент абдоминального родоразрешения - извлечение плода из матки. Его важность определяется тем, что примерно в каждом третьем случае операцию производят в интересах плода. Извлечение плода зависит от предлежания и положения плода в матке.

При головном предлежании в полость матки обычно вводят левую кисть (II-V пальцы) так, чтобы ладонная поверхность прилежала к головке плода, захватывают головку и осторожно поворачивают ее затылком кпереди, затем ассистент слегка надавливает на дно матки, а врач смещает головку кпереди введенной в матку рукой, при этом происходит разгибание головки, и она выводится из матки. Затем указательные пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод.

Очень большое значение имеет техника наложения швов на матку. Одно из первых мест причин летальности после кесарева сечения занимает перитонит, развивающийся из-за несостоятельности швов на матке.

Техника наложения швов на матку, шовный материал определяют течение послеоперационного периода. Правильное сопоставление краев раны - одно из условий профилактики инфекционных осложнений, прочности рубца.

Шовный материал должен быть стерильный, прочный, ареактивный, универсальный для всех видов операций, отличающийся только размером в зависимости от требуемой прочности. Таковыми свойствами обладают викрил, дексон, монокрил, полиамид и др. Традиционный в акушерской практике шовный материал кетгут вызывает выраженную воспалительную и аллергическую реакцию тканей, поэтому он уже не может соответствовать современным хирургическим требованиям и его применение снижается. Считается целесообразным накладывать непрерывный обвивной однорядный шов на матку с прокалыванием слизистой и последующей перитонизацией пузырно-маточной складкой. Преимуществами однорядного шва являются меньшее нарушение трофики тканей, меньшее количество шовного материала в области шва, редкое развитие отека в послеоперационном периоде. Непрерывный двухрядный шов применяется при выраженном варикозном расширении вен в области нижнего сегмента матки и при повышенной кровоточивости.

Сразу после операции, на операционном столе, следует осуществить туалет влагалища. Это во многом определяет течение послеоперационного периода.