Глава 1 основные понятия кесарева сечения

1.1 История кесарева сечения

Кесарево сечение - родоразрешающая операция, извлечение жизнеспособного плода и последа путем разреза матки.

Кесарево сечение является одной из самых древних операций полостной хирургии. В своем развитии она прошла много этапов, на каждом из которых совершенствовалась техника ее выполнения.

В древности кесарево сечение производили на умершей матери с целью спасения внутриутробного плода. Так делали в Древней Индии, в Древнем Риме. В VII в. до н.э. римский император Нума Помпилиус запретил похороны беременной женщины без предварительного рассечения утробы и извлечения ребенка, а затем и в других странах последовали этому примеру. Правда в Японии, Персии и мусульманских странах чревосечение на мертвой женщине было запрещено.

С ХV века известны попытки проведения операции на живой женщине. Паре Жюлеман сделал 5 таких операций, но все женщины умерли. В 1581 году был издан учебник хирурга Пуссе, который описал технику операции, показания к ней (узкий таз, неправильное положение плода, узкие родовые ходы и т.д).

21 апреля 1610 г. немецким врачом Траутманом была выполнена операция, которая стала первой известной операцией кесарева сечения с более длительным выживанием женщины (4 недели).

Летальность при операции в конце ХIХ в. в странах мира колебалась от 62% до 99%, но в отдельных клиниках ситуация улучшалась. В 1876. Г.Е. Рейн и независимо от него Е. Перро предложили удалять матку после кесарева сечения. При этом летальность уменьшилась до 25%. В 1881г. Ф. Керер предложил зашивать матку трехрядным швом, и летальность снизилась до 7%. В1899г. состоялся Международный конгресс акушеров-гинекологов о достижении в области проведения данной операции. В России лучших успехов достигли И.Ф. Баландин и Д.О. Отт.

Века ушли на то, чтобы разработать оптимальные способы разреза матки. Разрез делали в области дна, тела, только в ХХ в. убедились, что наиболее рациональным является поперечный разрез в области нижнего сегмента. Сделать операцию кесарево сечения более безопасной позволило введение следующих медицинских технологий: инфузионная терапия, антибактериальная терапия, наркозы и обезболивание, усовершенствование методик операции, внедрение современных методов асептики и антисептики, изобретение новых хирургических инструментов и шовного материала.

1.2 Определение кесарева сечения, показания и противопоказания к проведению операции

Кесарево сечение - наиболее часто производимая в современном акушерстве операция, предназначенная для родоразрешения женщин путем лапаротомии и рассечения стенки матки, когда роды через естественные родовые пути по каким-либо причинам невозможны или сопровождаются различными осложнениями для матери и плода.

Различают следующие виды операций кесарева сечения:

1. по срокам беременности:

   1. малое кесарево сечение;

   2. кесарево сечение;

2. по показаниям:

   1. абсолютные и относительные показания;

   2. экстренные и плановые показания;

3. по доступу:

   1. абдоминальное кесарево сечение (в результате чревосечения);

   2. влагалищное кесарево сечение;

4. по методике вхождения в брюшную полость:

   1. срединно-латеральная лапаротомия;

   2. поперечные надлобковый разрез;

5. по разрезу матки:

   1. разрез в области нижнего сегмента поперечный (наиболее распространенная методика);

   2. редкие формы разреза в порядке исключения: продольный в области нижнего сегмента, корпоральный, Т-образный;

6. по отношению к брюшине:

   1. интраперитонеальное кесарево сечение (наиболее распространенная методика);

   2. экстраперитонеальная операция, проводится у инфицированных женщин, сложнее по технике.

Кесарево сечение выполняется в плановом порядке (60% и более) по различным показаниям (узкий таз, тазовые предлежания, гестозы и др.) и экстренно (гипоксия плода, отслойка плаценты, генитальные заболевания беременной и др.). Показания как для плановых, так и для экстренных операций кесарева сечения часто являются комбинированными.

Показания к кесареву сечению

Все показания к кесареву сечению делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания - это клинические ситуации, при которых роды через естественные родовые пути невозможны и нецелесообразны как в отношении матери, так и плода.

Абсолютные показания к кесареву сечению:

• III-IV-ая степень сужения таза;

• деформации и переломы костей таза;

• непроходимость родовых путей, связанная с опухолевыми образованиями матки и влагалища и рубцовыми изменениями шейки матки;

• полное предлежание плаценты;

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при отсутствии условий быстрого родоразрешения через естественные родовые пути;

• поперечное положение плода;

• неполноценность стенок матки (после предыдущего кесарева сечения, перфорации матки и др.);

• аномалии вставления головки плода: лобное, переднетеменное вставление;

• клиническое несоответствие между головкой и тазом;

• тяжелые формы гестозов при отсутствии условий срочного родоразрешения через естественные родовые пути;

• слабость родовых сил при неэффективности терапии;

• угрожающий и начавшийся разрыв матки;

• выраженное варикозное расширение вен в области наружных половых органов.

Относительные показания - это клинические ситуации, когда роды через естественные родовые пути возможны, но с большим риском для здоровья матери и плода, чем с помощью кесарева сечения.

Относительные показания:

• анатомически узкий таз I и II степени в сочетании с другими неблагоприятными факторами (пожилой возраст беременной и др.);

• крупный плод;

• тазовое предлежание плода;

• прогрессирующие длительные гестозы при неэффективности терапии;

• слабость родовых сил;

• гипоксия плода;

• возрастные первородящие (старше 30 лет);

• перенашивание беременности;

• преждевременное излитие околоплодных вод;

• пороки развития матки, рубцы на матке;

Если для кесарева сечения по большинству абсолютных показаний нет противопоказаний, то для оперативного вмешательства по относительным показаниям они имеются.

Противопоказаниями являются:

• инфекционные и воспалительные заболевания любой локализации;

• смерть плода и тяжелая асфиксия, когда нет уверенности в рождении живого ребенка;

• нахождение головки в полости малого таза - в этом случае родоразрешение проводится через естественные родовые пути;

• глубокая недоношенность;

• длительный безводный период.

В последние годы значительно расширились показания к кесареву сечению в интересах плода. В связи с этим даже при инфекции у женщины в родах, что ранее считалось противопоказанием к абдоминальному родоразрешению, специальными методами существует возможность проведения операции. Особую значимость приобретают сочетанные показания в интересах плода: крупный плод при тазовом предлежании, тазовое предлежание у возрастной первородящей, гипоксия плода при перенашивании беременности. Также примерами ситуаций, когда показания становятся важнее противопоказаний являются, например, обширная отслойка плаценты при неготовых родовых путях. В таком случае операция кесарева сечения показана по абсолютным показаниям, жизненным показаниям даже при признаках инфекции. Однако так как возможны септические осложнения, то операция проводится под прикрытием антибактериальной терапии, выполняется экстраперитонеальная методика операции, возможно даже удаление матки. Но если показания относительны, а противопоказания очень серьезны, то кесарево сечение не проводится.