2.1.3. Мочевой пузырь и уретра

2.1.3.1. Анатомия мочевого пузыря и уретры

Женский мочевой пузырь не имеет анатомических отличий от мужского, разве что женский пузырь немного меньше мужского по размерам и максимальному объему, что связано, видимо, с тем, что анатомически средняя женщина меньше, чем средний мужчина. Распространено заблуждение, что женский пузырь менее емок в сравнении с мужским из-за того, что на нем лежит матка, занимающая в брюшине тот объем, который мог бы занимать расширяющийся пузырь. Это не соответствует истине, т. к. небеременная матка очень мала и занимает относительно небольшой объем, кроме того, она не препятствует расширению пузыря вперед. Другое дело, что у беременных давление матки на пузырь велико, в силу чего беременные чаще испытывают позывы на мочеиспускание и чаще ходят писать.

В пустом состоянии пузырь сложен почти как пустой воздушный шарик, хотя его стенки вплотную друг к другу все же не прилегают. При наполнении пузырь разворачивается и при хорошей наполненности становится похожим на горизонтально лежащий и слегка приплюснутый сверху и снизу шар (т. е. форма полного пузыря не строго шарообразная, как обычно считают, а эллипсоидная). Более того, переполненный пузырь может даже выступать над лонной костью. Поэтому утверждения типа того, что «она до того хотела писать, что ее живот даже округлился» вовсе не преувеличения, а анатомический факт.

Емкость пузыря оценивают по его максимальной емкости, при которой человек способен удерживать в нем мочу. В норме этот объем составляет примерно 400 – 600 мл или грубо – 0.5 литра и очень существенно отличается у разных людей (встречаются значительные отклонения в обе стороны). Большинство может относительно безболезненно удерживать литр мочи, что близко к предельной емкости. Известны случаи, когда в пузыре мужчины накапливалось почти 2 литра мочи, причем в животе есть место для пузыря такой емкости, что подтверждают простые расчеты! Для женщины такой максимальный показатель составляет около 1.7 литра (описанный в литературе случай: женщина, запертая в лифте, терпела 27 часов, что при средней скорости нормальной работы почек (1.5 л мочи в сутки) и дает такой объем).

Как видно из определения, максимальная емкость определяется не столько растяжимостью и объемом пузыря, сколько удерживающей способностью уретральных сфинктеров (континентностью). Поэтому даже при большом пузыре, но слабой континентности, его максимальная емкость будет невелика. В среднем у женщин максимальная емкость пузыря меньше, чем у мужчин, что связано не столько с его размером, сколько с несовершенством запирающих женский пузырь сфинктеров.

Вид пузыря и примыкающей к нему уретры показан на рис.2.3. Рассмотрим подробнее устройство пузыря.

Рис.2.3. Женский мочевой пузырь и уретра (схема). Вид спереди (сечение). Треугольная область, образованная входными отверстиями мочеточников и внутренним отверстием уретры, называется мочеполовым треугольником (trigonum vesicae).

Мочевой пузырь разделяется на верхушку, тело и дно, в котором расположен так назы­ваемый мочеполовой треугольник, образованный устьями мочеточников и внутренним отверстием уретры. Изнутри мочевой пузырь и уретра вы­стланы слизистой оболочкой. Слизистая оболочка уретры и дна мочевого пузыря, несмотря на некоторые различия в строении, гормонозависимы, т. е. отчетливо реагируют на содержание в организме женщины эстрогенов. При снижении концентрации последних как в самих эпителиальных структурах, так и в так называемой подслизистой прослойке начинают проявляться атрофические процессы, что увеличивает просвет уретры.

Три слоя мускулатуры мочевого пузыря - два продольных, наружный и внутренний, а также средний циркулярный на уровне его верхушки и тела создают своеобразную структуру, хорошо приспособлен­ную для растяжения и сокращения. Большая часть тела и верхушка моче­вого пузыря покрыты брюшиной, легко растягиваются, увеличивая его объем. В дне мочевого пузыря, особенно в области мочеполового треугольника, мышечная оболочка плотно сращена с тканями подлежащей передней стенки вагины. В области дна мочевого пузыря мышечные слои его оболочки четко различаются на два продольных (наружный и внутренний) и средний слой (циркулярный). Мышечные слои мочевого пузыря являются типичной гладкомышечной структурой, которая в процес­се эволюции, однако, перешла под волевой контроль, то есть с точки зре­ния особенностей функции она может быть признана произвольной мускулатурой.

Ближе к внутреннему отверстию уретры в дне мочевого пу­зыря различается его шейка, в которой мускулатура образует довольно сложную структуру. Продольные волокна внутреннего мышечного слоя мочевого пузыря органично переходят в продольный мышечный слой уретры, который расположен прямо под слизистой и составляет внутрен­ний мышечный слой уретры, доходящий до ее наружного отверстия. Внут­ренний мышечный слой мочевого пузыря и уретры являются единым биомеханическим целым. При развитии силы тяги параллельно ходу мы­шечных волокон внутренних мышечных слоев мочевого пузыря и уретры возникают два вектора тяги. Точки фиксации внутренних продольных

мышечных структур мочевого пузыря и уретры локализованы в области наружной трети мочеиспускательного канала (рис.2.4).

Рис. 2.4. Схема векторов сил, действующих в уретре при синхронном сокращении внут­ренних продольных мышечных слоев мочевого пузыря и уретры:

1) наружное отверстие уретры; 2) внутреннее отверстие уретры; 3) плоская платфор­ма дна мочевого пузыря; 4) точки фиксации внутреннего продольного мышечного слоя уретры и мочевого пузыря; 5) вектор «продольной» тяги; 6) вектор «поперечной» тяги.

Сокращение продольной мускулатуры образует два вектора тяги: продольный, действующий но периметру мышечного слоя и поперечный, возникающий в месте сужения, то есть у внутреннего отверстия урет­ры. Этот вектор силы направлен на увеличение диаметра кольца внутрен­него отверстия уретры, при этом плоское дно мочевого пузыря в области его шейки должно стремиться приобрести вид воронки. Такая образующаяся при мочеиспускании воронка называется цистоуретральной воронкой. Внутренний циркулярный слой мускулатуры мочевого пузыря на уровне дна и особен­но шейки образует систему полуциркулярных (петлеобразных) и кольце­вых структур, окаймляющих зев шейки и внутреннее отверстие уретры. Однако циркулярная мускулатура внутреннего слоя мочевого пузыря закан­чивается именно на уровне его шейки и не имеет продолжения в уретре (рис.2.5).

Рис.2.5. Средний циркулярный мышечный слой моченого пузыря в области дна и об­разование им структуры (схема):

А. 1) наружное отверстие уретры; 2) внутреннее отверстие уретры; 3) внутрен­ний продольный мышечный слой уретры и мочевого пузыря; 4) циркулярные волокна среднего мышечного слоя мочевого пузыря;

Б. 1) передняя и 2) задняя мышечные петли циркулярного мышечного слоя, ох­ватывающие область зева мочевого пузыря; 3) внутреннее отверстие уретры;

В. 1) передняя и 2) задняя петли среднего мышечного слоя мочевого пузыря; 3) концентрические (телескопические) кольцевые структуры.

Кольцевые структуры внутреннего слоя мышечной оболочки мочево­го пузыря в области шейки и мочеполового треугольника довольно плот­но связаны как с внутренними, так и наружными продольными волокна­ми, которые, в свою очередь, плотно сращены со стенкой влагалища, что придает кольцевым структурам внутреннего слоя плоскую форму (рис.2.5в). Пока эта своеобразная мышечная пластина, состоящая из помещенных одно в другое мышечных колец убывающего диаметра, остается плоской, действующие по радиусу окружности каждого из них силы складываются и прочно замыкают зев шейки мочевого пузыря и внутреннее отверстие уретры.

Точно также (рис.2.5б) работают и два полукольца, составляющие переднюю и заднюю петлю шейки мочевого пузыря. Из рис.2.5а понятно, что как только внутренние продольные слои мышечной оболочки мочевого пузыря начнут сокращаться, а сокращение в силу особенностей биомеханики обязательно бывает синергичным, то это бу­дет сопровождаться «разрушением» плоской формы мышечной пластины шейки мочевого пузыря, которая начнет приобретать форму воронки, что сразу же приведет к нивелировке сложения векторов сил, сжимающих кольцо внутреннего отверстия уретры - оно начнет расши­ряться.

Наружный мышечный слой мочевого пузыря в области его дна и шей­ки сохраняет четкую продольную ориентацию волокон строго до внутрен­него отверстия уретры. Однако у самого внутреннего отверстия уретры он, как бы «стекая» с мочевого пузыря, превращается в спиралевидную структуру, волокна которой охватывают уретру на протяжении ее верхней половины, образуя компрессионную структуру, играющую роль гладкомышечного сфинктера уретры (рис.2.6). При одновременном сокращении наружного продольного мышечного слоя мочевого пузыря (детрузора) и его производного наруж­ного гладкомышечного циркулярноподобного слоя уретры, они действу­ют как антагонисты.

Рис.2.6. Схема внутреннего гладкомышечного сфинктера уретры - производного на­ружного мышечного слоя мочевого пузыря:

1) наружное отверстие уретры; 2) продольный внутренний мышечный слой уретры и мочевого пузыря; 3) средний циркулярный мышечный слой мочевого пузыря, не име­ющий своего аналога в уретре; 4) наружный продольный мышечный слой мочевого пу­зыря, переходящий в спиралевидные волокна, окутывающие верхнюю структуру (6); 5) внутреннее отверстие уретры.

Помимо описанного выше гладкомышечного сфинктера, уретра имеет сложное мышечное образование, так называемый внутренний произволь­ный сфинктер, основу которого составляют волокна поперечнополосатой мускулатуры. Структура этого мышечного образования довольно слож­на и разными исследователями даже описывается не всегда одинаково. В несколько схематизированном виде она может быть описана следующим образом. В месте слияния зева мочевого пузыря с вну­тренним отверстием уретры поперечнополосатые волокна этого сфинк­тера определяются только по задней стенке мочеиспускательного канала. Они выглядят в виде двух «ножек», прилежащих плотно к волокнам гладкомышечного сфинктера. Чуть дальше появляется типичная циркулярная структура, которая, покрывая циркулярные волокна гладкомышечного сфинктера в средней части уретры, образует как бы дубликат компрес­сионных структур. Ближе к месту перехода верхней половины уретры в нижнюю, поперечно-полосатые мышечные волокна внутреннего произ­вольного сфинктера превращаются из циркулярной в петлевую структуру, покрывающую переднюю стенку нижней половины уретры и своими кон­цами вплетаются в соединительнотканный остов передней стенки вагины (рис.2.7). Эта петлевая структура при сокращении прижимает пе­реднюю стенку нижней части уретры к задней, суживая таким образом ее просвет.

Рис.2.7. Схематическое изображение внутреннего произвольного поперечнополосатого сфинктера уретры:

А. 1) зев мочевого пузыря и начало мочеиспускательного канала; 2) циркулярное расположение волокон произвольного сфинктера в верхней половине уретры; 3) на гра­нице перехода верхней части уретры в среднюю волокна произвольного сфинктера обра­зуют петлевую структуру, покрывающую переднюю стенку мочеиспускательного канала; 4) компрессор уретры - часть уретровагинального поперечнополосатого сфинктера.

Б. 1) у внутреннего отверстия уретры мышца произвольного внутреннего сфинк­тера определяется только по задней окружности; 2) кольцевые волокна произвольного сфинктера в верхней половине уретры; 3) мышечные петли произвольного внутренне­го сфинктера уретры в ее нижней половине.

По данным послойной электромиографии, внутренний поперечнополосатый сфинктер уретры представляет из себя типичную кольцевую структуру, охватывающую верхнюю половину уретры, и полукольцевую структуру, которая охватывает переднюю часть мочеиспускательного канала в его нижней половине. Наибольшее напря­жение при сокращении волокна внутреннего произвольного сфинктера раз­вивают в области средней трети уретры.

Отметим, что у мужчин поперечнополосатый сфинктер гораздо мощнее, чем у женщин, что объясняется, в частности, тем, что он выполняет определенную функцию при эякуляции. Схематично женский и мужской поперечнополосатый сфинктеры изображены на рис.2.8, из которого вполне ясно, насколько мужской сфинктер эффективнее женского.

Рис.2.8. Схема поперечного сечения женской и мужской уретр в зоне поперечнополосатого сфинктера

Помимо внутреннего произвольного сфинктера уретры имеется мощ­ная соединительнотканно-мышечная периуретральная система, играющая исключительно важную роль в функционировании механизма удержания мочи, которую иногда называют внешним произвольным механизмом континенции. Строение этой соединительнотканно-мышечной системы в несколько схе­матизированном виде можно представить следующим образом. Ткани, ко­торые поддерживают и фиксируют уретру в ее верхней и средней третях, образуют мощную соединительнотканно-мышечную петлю (рис.2.9).

Рис.2.9. Соединительнотканно-мышечная петлевая структура поддерживающая вер­хнюю и среднюю части уретры:

1) внутреннее отверстие уретры; 2) вагина; 3) прямая кишка; 4) лонная дуга; 5) тазовая диафрагма и ее передняя фасция; 6) сухожильная дуга тазовой фасции; 7) фасциальная часть поддерживающей петлевой структуры; 8) мышечная часть поддержива­ющей петлевой структуры.

Эти тканевые образования, в которые входят мышечные пучки тазовой диа­фрагмы и фасциальные образования, поддерживая среднюю и верхнюю уретру, оказывают давление на ее заднюю стенку и, что самое важное, ог­раничивают ее движения кзади и вниз. Эта петлевая структура, вместе с прилежащим к уретре сегментом передней стенки вагины, составляют единое механическое целое с мышцами тазовой диафрагмы. Следователь­но, через нее уретра фиксируется к сухожильной дуге тазовой фасции. Структура этой петлевой формации состоит из нисходящих фиброзных волокон соединительной ткани. Эта структура довольно жестко связывает переднюю стен­ку вагины с мышечными образованиями тазовой диафрагмы. Часть этих волокон крепит стенку вагины к верхней фасции тазовой диаф­рагмы и сухожильной дуге тазовой фасции. Жесткая связь уретры с час­тями этой петлевой структуры начинается сразу ниже шейки мочевого пузыря на том уровне, на котором появляются циркулярные поперечнополосатые мышечные волокна внутреннего произвольного сфинктера. Полагают, что описанная выше петлевая структура при сокращении ее мышечных волокон может смещать верхнюю половину уретры и приле­жащий к ней сегмент передней стенки влагалища вперед и вверх, как бы прижимая их к костям лонного сочленения. При расслаблении мышечной части этой структуры верхняя половина уретры может смещаться кзади и вниз, но только на определенное расстояние, которое контролируется фиброзными компонентами этой петли (передние, средние, задние пубоуретральные связки).

Фиксирующий аппарат дистальной уретры (т. е. нижней ее трети) существенно отличается от вышеописанного механизма фиксации ее верхней и центральной части. Две полоски поперечнополосатой мышцы начинаются в области верхней по­ловины дистальной (т. е. нижней, концевой) части уретры и, изгибаясь над ней дугой, вплетаются в фасциально-мышечные структуры урогенитальной диафрагмы, окайм­ляя стенки этой части уретры спереди и сбоку. Эти мышечные пучки со­ставляют основу так называемого компрессора уретры и органично свя­заны с уретровагинальным сфинктером (рис.2.10).

Рис.2.10. Схема соединительнотканно-мышечной структуры, фиксирующей дистальную часть уретры: