4.2.1.2. Описание нейрофизиологического механизма женского мочеиспускания

Итак, мы рассмотрели механизмы удержания мочи и силы, действующие в мочевом пузыре и уретре. Мы выделили активный, основной механизм континенции, и пассивный механизм континенции, срабатывающий при резких кратковременных повышениях внутрипузырного давления. Рассмотрим теперь, как фаза удержания переходит в фазу мочеиспускания. При этом, однако мы продолжим и описание механизмов континенции, т. к., строго говоря, оба этих механизма практически неразделимы и являются лишь двумя фазами одного нейрофизиологического процесса.

Рассмотрим биомеханическую схему аппарата удержания мочи (рис.4.6).

Рис.4.6. Биомеханическая схема поддерживающего, фиксирующего и сократительно­го аппарата уретры:

1) внутреннее отверстие уретры; 2) гладкомышечный сфинктер; 3) поддерживающая верхнюю половину уретры соединительнотканно-мышечная структура; 4) произвольный внутренний сфинктер уретры, циркулярные структуры которого в этой зоне мочеиспускательного канала наслаивается на циркулярные структуры гладкомышечного сфинктера; 5) наружная мышечно-соединительнотканная фиксирующая структура дистальной (нижней) урет­ры; 6) компрессор уретры.

Особенности топографии шейки мочевого пузыря, верхней половины уретры и уретрально-пузырного соединения играют ог­ромное значение в нормальном функционировании механизма удержания мочи. Интегральными показателями нормального морфофункционального состояния аппарата удержания мочи являются так называемые задний уретровезикальный угол и угол инклинации уретры (рис.4.7).

Рис.4.7. Соотношение угла инклинации уретры (а) и заднего уретровезикального угла (б) при различных вариантах состояния механизмов континенции:

а) нормальные угловые взаимоотношения у здоровой континентной женщины при умеренном заполнении мочевого пузыря;

6) Сглаживание заднего уретровезикального угла при сохранении угла инклинации уретры во время мочеиспускания;

При нормальном функциониро­вании процесса накопления мочи задний уретровезикальный угол сохра­няет свою величину в пределах 90 - 100°. Этот угол характеризует топог­рафические взаимоотношения между осью уретры (в основном осью ее верхних двух третей) и осью опоры задних отделов дна мочевого пузыря. Прежде всего он свидетельствует о том, что сохраняется плоская основа шейки мочевого пузыря именно при его значениях в 90 - 100°. При урет-роцистографии хорошо видно, что дно мочевого пузыря сохраняет плос­кую форму именно при этих значениях величин заднего уретровезикального угла (рис.4.7а).

Угол инклинации уретры определяется между вертикалью и осью двух верхних третей уретры. Он свидетельствует о положении вер­хней уретры и в норме равен в фазу накопления мочи 30 - 35°. Увеличение этого угла свидетельствует о том, что верхняя половина уретры смещена вниз и кзади. «Сглаживание», то есть увеличение заднего уретровезикального угла может не приводить к изменению величины угла инклинации уретры (рис.4.7а), а может сопровождаться его увеличением (рис.4.7б). Важ­но, что при нормальном функционировании и морфофункциональном со­стоянии механизма удержания мочи величины этих углов в фазу накоп­ления мочи остаются близкими к указанным выше значениям. Любые изменения этих величин могут означать либо патологию ме­ханизма удержания мочи, либо переход фазы накопления и удержания мочи в новое качественное состояние - процесс мочеиспускания. Каковы же топографоанатомические взаимоотношения уретры и дна мочево­го пузыря в фазу мочеиспускания?

Современные варианты динамической уретроцистографии позволили отследить все фазы этого процесса. Шей­ка мочевого пузыря и верхняя треть уретры превращаются в воронку (цистоуретральная воронка), зад­ний уретровезикальный угол сглаживается, угол инклинации уретры уве­личивается, верхняя уретра и шейка мочевого пузыря смещаются вниз и кпереди (примерно такое состояние изображено на рис.4.7б). Смещение уретры вниз и кпереди и образование цистоуретральной воронки являются необходимыми условиями физиологичес­кого акта мочеиспускания.

Это положение урогинекологи когда-то легко проверили следующим, образом. У 30 рожавших, континентных женщин в классическом по­ложении на гинекологическом кресле заполняли мочевой пузырь безопасным раствором до появления очень сильного позыва на мочеиспускание. Затем женщинам предлагали помо­читься в этом же положении. Все без исключения женщины, используя умеренное напряжение мышц брюшного пресса, полностью опорожняли мочевой пузырь, после чего мочевой пузырь каждой женщин вновь заполнялся до появления сильного позыва на мочеиспускание. Двумя пальца­ми введенной в вагину кисти руки, средним и указательным, шейка мочевого пузыря поднималась к лону, причем просвет уретры при этом пальцами не сдавливался. Несмотря на сильный позыв к мочеиспусканию ни одна из испытуемых не смогла начать акт мочеиспускания при сильно поднятой шейке мочевого пузы­ря, даже при резком напряжении мышц переднего брюшного пресса. Таким образом было доказано, что без образования цистоуретральной воронки женское мочеиспускание невозможно.

Но, конечно, дело не только в воронке. Нервный аппарат, регулирующий деятельность механизма удержания мочи и мочеиспускания является сложнейшим, и даже его беглое описание могло бы составить предмет отдельной книги. Однако для понимания общих принципов функционирования механизмов удержа­ния мочи и мочеиспускания достаточно общих представлений об их физи­ологии, однако даже эти самые общие данные требуют для понимания хороших познаний в медицине, в чем читатель и убедится ниже.

Нервные центры, которые регулируют функционирование мочевого пузыря и гладкомышечного сфинктера уретры, перечислены ниже:

• Кортикальные центры, локализованные в лобных долях головного мозга.

• Субкортикальные центры: мозжечковые, бульбарные, относящиеся к варолиевому мосту.

• Симпатический центр, расположенный в интермедиалатеральном канале сегментов мозга L₂ – L₄.

• Моторный парасимпатический центр детрузора в интермедиалатеральном канале в пояснично-крестцовом отделе спинного мозга S₂ – S₄ (ве-зико-спинальный центр Буджа).

• Ганглионарные центры (гипогастральные и интрамуральные ганг­лии), ответственные за автономное функционирование мочевого пузыря.

• Ядро срамного нерва, расположенное в переднем роге сегмента S₁ – S₂, которое осуществляет нервный контроль за поперечнополосатой частью сфинктера уретры и мускулатурой промежности и тазового дна.

Информация передается по чувствительным путям. Пути передачи перечислены ниже:

• Пути проприорецептивной чувствительности являются наиболее важными - они дают возможность прохода информации о степени склад­чатости слизистой мочевого пузыря и степени растяжения его мышечной оболочки (воло- и барорецепторы) в высшие центры головного мозга.

• Информация в центральную нервную систему поступает через чувствительные волокна тазовых нервов и далее через задние столбы спин­ного мозга. Экстерорецептивная чувствительная информация проводится в основном от рецепторов слизистой уретры и треугольника мочевого пу­зыря через еще не полностью известные пути, основными из которых ве­роятно является тораколюмбальный вегетативный путь и затем спиноталамические пучки.

• Интерорецептивная чувствительность является вспомогательной, вероятно более древней. Поступление информации связано также в основ­ном с деятельностью рецепторов растяжения и ее передачи через чревные нервы по системе парасимпатикуса (вагусных нервов).

• Информация от растяжения рецепторов, локализованных в попе-речнополосатом внутреннем сфинктере уретры, передается в спинной мозг по волокнам срамных нервов.

Центральные моторные пути проходят в пирамидных и экстрапира-мидных пучках. Периферические моторные пути: поясничный симпатикус (адренэргический) и крестцовый симпатикус (холинэргический) посыла­ют свои преганглионарные нейроны по направлению гипогастральных и интрамуральных нервных узлов детрузора. Адренэргические волокна про­ходят в составе гипогастральных нервов, а холинэргические волокна че­рез тазовые. Постганглионарные нейроны из описанных выше нервных узлов направляются к нейромышечным окончаниям, которые сохраняют свои адренэргические или холинэргические свойства. Между этими двумя симпатическими системами существует тесная и слож­ная взаимосвязь. Гладкая мускулатура женской уретры иннервируется, в основном, холинэргическими волокнами, адренэргические встречаются редко.

Поперечнополосатый сфинктер уретры получает свою соматомоторную иннервацию в основном через срамной нерв, как и все тазовое дно. Однако он получает и симпатические и парасимпатические волокна, кото­рые наряду с соматической иннервацией регулируют его моторную функ­цию, в особенности координацию его деятельности с детрузором мочево­го пузыря и гладкомышечным сфинктером уретры.

В мочевом пузыре располагаются бета-рецепторы и холинергические рецепторы. Первые в фазу накопления мочи стимулируются и обеспечивают расслабление его мышц, а в момент мочеиспускания блокируются для обеспечения возможности напряжения этих мышц. Вторые расположены по всему пузырю и при накоплении мочи блокируются, а при мочеиспускании – стимулируются, способствуя активному сокращению мочевого пузыря.

Для физиоло­гии мочевого пузыря характерно, что по мере заполнения его мочой и на­растании степени растяжения мышечных волокон детрузора сенсорная информация трансформируется в коре головного мозга в определенный тип ощущений - позыв на мочеиспускание, интенсивность которого на­растает по мере увеличения объема накапливаемой мочи. При нормаль­ном функционировании механизма удержания мочи появление позыва, как правило, сопровождается повышением внутрипузырного давления вследствие повышения тонуса детрузора, который тут же подавляется волевым контролем. Обычно первый позыв на мочеиспускание у здоро­вой женщины появляется при увеличении объема мочевого пузыря до 150 - 250 мл, сильный, так называемый, неудержимый, позыв возникает при увеличении объема до 500 - 550 мл, иногда больше. Обычно объем мочевого пузыря, ассоциированный с неудержимым позывом, и расценивается как максимальный. При сильном или неудержимом позыве на мочеиспускание давление в мочевом пузыре повышается до 18.0 – 25.0 см вод. ст. или даже больше. Обычно при этих параметрах внутрипузырного давления начинается акт мочеиспускания.

Истинный мочеиспускательный рефлекс возникает на фоне нараста­ния чувства необходимости опорожнения мочевого пузыря. Если волевое решение разрешает начать акт мочеиспускания, то его дальнейшее тече­ние происходит под произвольным контролем, а именно:

- снимается торможение с мозговых центров и их функционирование переходит в автоматический режим;

- начинается сокращение детрузора мочевого пузыря с области тре­угольника;

- автоматически открывается шейка мочевого пузыря и внутреннее отверстие уретры;

- синергично расслабляется поперечнополосатый внутренний сфин­ктер уретры и вся ее периуретральная фиброзномышечная система под­держки;

- сокращение детрузора продолжается до полного опорожнения мо­чевого пузыря, после чего наступает сокращение поперечнополосатого внутреннего сфинктера уретры, который изгоняет из уретры последние капли мочи;

- пузырная шейка закрывается, выдавливая несколько капель мочи в мочевой пузырь;

• одновременно расслабляется детрузор.

Схематически процесс мочеиспускания показан на рис.4.8.

Рис.4.8. Схема последовательности явлений при мочеиспускании

Заметим, что так называемое «волевое» мочеис­пускание при отсутствии необходимости в нем («профилактическое» опорожнение мочевого пузыря) также может начаться с волевого растормаживания соответствующих мозговых центров, как, например, при со­кращении мышц передней брюшной стенки, вызывающего повышение внутрибрюшного давления и стимуляцию рецепторного аппарата мочево­го пузыря, что активизирует уже истинный рефлекс мочеиспускания.

Кроме системы пассивного и бессознательного торможения сократи­тельной функции детрузора, характерной для фазы сбора мочи, имеется си­стема, индуцирующая так называемый пузырно-ингибиторный рефлекс, способный прервать акт мочеиспускания за счет мощного произвольного сокращения всех мышц мочеполовой диафрагмы тазового дна и произволь­ного сфинктера уретры с одновременным резким торможением детрузора.

Следствием всех этих процессов является мочеиспускание, составляющее основу феминуринации. Рассмотрев нейрофизиологические механизмы мочеиспускания, мы уже больше не будем возвращаться к этим вопросам, сосредоточившись далее на наиболее эффектном и интересном непосредственном следствии всех этих сложных процессов удержания мочи и мочеиспускания, а именно - на струе. Здесь мы лишь приведем график, иллюстрирующий изменение со временем расхода мочи при типичном мочеиспускании, при котором расход мочи имеет нормальное распределение во времени (рис.4.9).

Рис.4.9. График зависимости расхода мочи от времени при нормальном мочеиспускании

Отметим, что мочеиспускание может быть и отличным от нормального, т. е. с «неправильным» характером распределения расхода мочи во времени (рис.4.10). Такие неправильности могут быть как патологией, так и находиться в пределах нормы. Так, например, при очень сильном и долго сдерживавшемся желании уринации вполне вероятна повышенная активность детрузора, что сдвигает пик расхода на более раннее время и что, конечно, не является в таком случае патологией.

Рис.4.10а. Ненормальное мочеиспускание: чрезмерная активность детрузора. Пик мочеиспускания наступает раньше времени. Резкое прекращение мочеиспускания из-за неожиданного закрытия шейки пузыря.

Рис.4.10б. Затрудненный отток мочи. Мочеиспускание не имеет выраженного пика, а расход мочи ненормально низок. Максимальный расход достигается почти сразу после начала мочеиспускания.

Рис.4.10в. Прерывистое мочеиспускание. Переменный расход из-за флуктуаций сокращения детрузора, однако расход меняется во времени не очень быстро.

Рис.4.10г. Нерегулярное мочеиспускание. Нерегулярный расход из-за перемежающегося неконтролируемого сокращения сфинктера при «неуверенном» мочеиспускании. Расход быстро меняется во времени.

Учитывая, что введенные понятия мочеиспускания и времени мочеиспускания характеризуют начало и окончание процесса, в течение которого возможны паузы, целесообразно также ввести понятие времени мочевыведения: это сумма времени тех моментов периода теоретического мочеиспускания, когда наблюдается видимый расход мочи (рис.4.11).

Рис.4.11. Время мочеиспускания и время мочевыделения при нестабильном мочеиспускании

Зависимость расхода нормального мочеиспускания от давления приведена на рис.4.12.

Рис.4.12. Зависимость расхода нормального мочеиспускания от давления. Мочеиспускание показано синей линией. Желтые линии отделяют область нормального соотношения давления и расхода от области затрудненного мочеиспускания.

Мы еще вернемся к вопросам режима мочеиспускания в разделе 4.3.1.1. «Стационарный и нестационарный режимы мочеиспускания».

В заключение отметим, что устройство женской уретры и ее сфинктеров крайне сложно и до сих пор не вполне ясно даже анатомам. Также и механизм женского мочеиспускания крайне нетривиален и с трудом поддается пониманию. В плане феминуринации мы должны отметить следующие принципиально важные моменты, определяющие многие наблюдаемые струйные эффекты:

1. При мочеиспускании действие сфинктеров уретры порождает такие векторы сил, которые оттягивают верхнюю часть уретры книзу, что создает цистоуретральную воронку. В результате, в момент мочеиспускания женская уретра представляет собой воронку с внешним отверстием, разворачивающимся только под действием потока мочи. Это важное физиологическое условие, на фоне которого развивается хиссинг.

2. У женщин имеется целый ряд структур, обеспечивающих удержание мочи, в числе которых как гладкомышечный и поперечнополосатый сфинктеры, урогенитальный сфинктер и компрессор уретры, а также соединительнотканно-мышечная периуретральная система, удерживающая нижнюю часть уретры. Важно то, что у самого внешнего отверстия уретры сфинктеров нет, поэтому отверстие всегда закрыто благодаря естественному тонусу тканей. Открывает внешнее отверстие уретры лишь струя мочи путем чисто механического воздействия. В то же время, вполне возможной представляется диссенергия работы сфинктеров и соединительнотканно-мышечной периуретральной системы.

3. Как следствие, в процессе мочеиспускания, при активной работе всех сфинктеров и соединительнотканно-мышечной периуретральной системы, создаются такие условия, при которых в уретре к концу мочеиспускания остается воздух. С учетом возможной диссенергии работы уретры и механизмов удержания (см. пункт 1), это может порождать звуковой эффект фссыка (см. раздел 4.4.4.1 «Хиссинг»).

Вообще говоря, нам даже кажется удивительным, как женщины каждодневно и по несколько раз умудряются пописать. Если бы женщины знали, насколько сложны физиологические механизмы их мочеиспускания, сколько у них сфинктеров и как сложносогласованно они работают, если бы стали об этом задумываться, они бы попросту не смогли писать! К своему великому счастью, женщины не склонны задумываться над подобными проблемами.