4.2. Физиологические основы женского мочеиспускания

Определив понятие мочеиспускания, рассмотрим физиологические основы женского мочеиспускания. Для этого необходимо рассмотреть не только, собственно, мочеиспускание, но и механизмы удержания мочи. У женщин все эти механизмы весьма сложны.

4.2.1. Механизм мочеиспускания у женщин

4.2.1.1. Силы, действующие на мочевой пузырь и уретру. Континенция

Мочевой пузырь находится в брюшной полости, а уретра – в малом тазу. Совершенно очевидно, что на эти органы действует ряд сил. Эти силы можно разделить на внешние и внутренние по отношению к этим органам.

Внутренние силы – это силы, порожденные накопленной в пузыре мочой (сила давления жидкости), а в уретре это силы как давления потока мочи, так и динамические силы, возникающие при движении мочи. Внешние силы – это силы, действующие на пузырь и уретру извне. Это сила атмосферного давления, сила тяжести и сила абдоминального (брюшного) давления. Что касается атмосферного давления, то оно действует как на пузырь с уретрой и на мочу, в них находящуюся, так и на мочу уже в ее движении вне тела. То же самое можно сказать и о силе тяжести. Т. к. обе эти силы действуют на мочу в любом месте ее нахождения, то в уравнениях и моделях, описывающих процессы мочеиспускания, этими силами можно пренебречь, если они входят в обе части уравнения. Так, в уравнениях, описывающих жидкость в емкости и в свободном движении, эти силы будут присутствовать как в левой части уравнения (характеризующей состояние жидкости в емкости), так и в правой части уравнения (характеризующей свободное движение жидкости). Очевидно, что эти силы, будучи равными, просто сократятся.

Совсем иначе будет с силами, действующими на мочу по-разному в зависимости от места ее нахождения. Так, сила абдоминального давления будет действовать в пузыре, но не в свободном потоке. Силы уретральных сфинктеров будут действовать на уретру и нижнюю часть пузыря, но, опять же, не на свободную струю.

Здесь мы рассмотрим силы, действующие внутри женского тела и определяющие как удержание мочи, так и ее выведение, т. е. мочеиспускание. Процессы, происходящие со свободной струей и силы, действующие в ней, мы будем рассматривать в следующем разделе с точки зрения гидродинамики.

Другими словами, мы строго разделяем механизм удержания мочи, механизм мочеиспускания и механизм движения (динамики) струи. Эти механизмы – суть проявления одного и того же процесса мочеиспускания, но проявляющиеся по-разному и имеющие разные следствия и значение. Здесь, повторим, мы рассмотрим, образно выражаясь, «спусковой механизм» мочеиспускания, т. е. континенцию (удержание мочи) и процесс зарождения струи (мочеиспускание), саму же струю мы рассмотрим отдельно и в самых разных аспектах – как составной элемент феминуринации, так и как физический процесс.

Удержание мочи называется континенцией. Соответственно, континентность – это способность удерживать мочу. Все женщины различаются по своей континентности, и мы еще рассмотрим ниже это важное свойство. Женщин, нормально и без патологий удерживающих мочу, урогинекологи обычно называют континентными женщинами.

Итак, рассмотрим механизм континенции. Мочевой пузырь с мочой можно представить себе, как некий резервуар с жидкостью. Жидкость обладает весом, т. е. действует на стенки сосуда с определенной силой (давление).

Давление жидкости, строго говоря, измеряется в паскалях (Н/м²), однако среди урогинекологов более распространено несистемное выражение в единицах сантиметров водного столба (иногда обозначается как см H₂0). Использование давления, выраженного в сантиметрах водного столба удобно тем, что типичные давления в пузыре и уретре выражаются удобными числами. 1 см водного столба равен 98.0665 Па. Строго говоря, единица сантиметр водного столба) подлежит изъятию из обращения как внесистемная единица, но мы будем ее использовать исключительно для удобства. При необходимости численных оценок по уравнениям гидродинамики мы будем переводить эту единицу в систему СИ.

Сила давления будет определяться плотностью жидкости и ее количеством, которое обычно выражают высотой ее столба единичного сечения. Иными словами, в общем случае давление жидкости определяется законом гидростатики:

P = ρgh (4.1)

Где ρ – плотность, g – ускорение свободного падения, h – высота столба воды.

Это будет внутреннее давление мочи в пузыре. Это давление можно как оценить теоретически, так и измерить с помощью специальных приборов (цистоманометрия).

Приняв в первом приближении плотность мочи за 1000 кг/м³, а высоту h за 10 см, получим типичное давление в частично заполненном мочевом пузыре порядка 10 см вод. ст., что вполне соответствует экспериментальным данным.

Измерения при цистоманометрии затрудняются тем, что на пузырь всегда действует внешнее абдоминальное давление, поэтому измерение дает суммарное давление в мочевом пузыре. Т. е. измеряе­мое при цистоманометрии внутрипузырное давление всегда есть интеграль­ное производное от суммы детрузорного давления и давления в брюшной полости Для того, чтобы свести влияние абдоминального давления, женщину укладывают на спину, при этом измерение дает величину, наиболее близкую к чисто внутреннему давлению мочи.

Цистоманометрические измерения в положении лежа показали, что при пустом пузыре давление Pves составляет 6 – 10 см вод. ст. (в среднем – 6.88  1.09 см вод. ст.). По мере заполнения мочевого пузыря дав­ление в нем незначительно повышается, приблизительно на 2.0 – 4.0 см вод. ст. на каждые 100 мл прироста объема (в среднем 3.54  0.3 см вод. ст.), достигая при максималь­ном заполнении пузыря величины 12.0 - 14.0 см вод. ст. (в среднем 12.3 ±1.2 см. вод. ст.). Как видим, эти данные измерений вполне соответствуют нашей теоретической оценке в 10 см по (4.1), При сильном или неудержимом позыве на мочеиспускание давление в мочевом пузыре повышается до 18.0 – 25.0 см вод. ст. (напомним – в положении лежа, т. е. при небольшом абдоминальном давлении, поэтому эти значения можно трактовать как практически чистое детрузорное давление). Обычно при таких параметрах внутрипузырного давления начинается акт мочеиспускания.

Абдоминальное давление Pabd, действующее на пузырь извне, в чистом виде измеряют введением датчика давления в вагину или анальное отверстие. Хорошо известно, что при физическом напряжении внутрибрюшное давление может достигать значительных величин, до 200 см вод. ст. Это внут­рибрюшное давление практически без потерь полностью трансмиссируется во внутрипузырное давление. Таким образом, во время физического напряжения величины внутрипузырного давления складываются из вели­чины детрузорного давления и величины внутрибрюшного давления, точ­но так же, как и в покое.

Схему давлений в пузыре и уретре схематически можно представить в следующем виде (рис.4.1).

Рис. 4.1. Схема взаимодействия механизмов континенции в момент физического напряжения:

1) зона гладкомышечного сфинктера уретры; 2) зона поперечнополосатого внутреннего сфинктера уретры; 3) мышцы промежности и урогенитальной диафрагмы; 4) доля внутрибрюшного давления (Рabd), трансмиссируемого на моченой пузырь; 5) доля внутрибрюшного давления, трансмиссируемого на уретру; 6) суммарное трансмиссионное уретральное давление (Рur); 7) суммарное трансмиссионное внутрипузырное давле­ние (Рves); 8) детрузорное давление Pdet = Pves – Pabd.

В целом, как мы видим, давление в уретре Pur должно быть выше, чем в пузыре, т. к. только в этом случае обеспечивается удержание мочи. Иными словами, при удержании мочи должно иметь место следующее соотношение давлений:

Pur > Pves > Pabd (4.2)

Итак, накопленная в мочевом пузыре моча удержи­вается не только в покое, но и при физическом напряжении потому, что и в покое и при напряжении давление в просвете уретры (Рur) всегда выше, чем давление в мочевом пузыре (Рves). Величина этого градиента дав­лений, являющаяся интегральным производным от запорной функции уретры и называющаяся запирательным давлением (Рclos), опре­деляет морфофункциональное состояние всех механизмов континенции. Мочевой пузырь, как известно, является гладкомышечным полым орга­ном - резервуаром для накапливания мочи, которая по мере увеличения своего объема растягивает его мышечную оболочку. Как и большинство гладких мышц гладкомышечные волокна мочевого пузыря реагируют на растяжение повышением тонического напряжения. Однако в отличие от других гладких мышц, мышца мочевого пузыря помимо внутриклеточно­го и безусловно - рефлекторного механизма реакции на растяжение, име­ет еще и волевой контроль подавления повышения тонуса детрузора, что делает ее уникальной в организме человека и многих животных. Множе­ственные нервные центры «следят» за тем, чтобы при заполнении моче­вого пузыря тонус растягиваемой мускулатуры оставался возможно бо­лее низким. При нормальном морфофункциональном состоянии мочевого пузыря истинное детрузорное давление в нем, обусловленное тонусом мышцы в фазу накопления мочи, действительно очень низкое.

Рассмотрим теперь, каково давление в уретре более подробно. В просвете уретры поддерживается относительно высокое давление, намного превышающее давление в мочевом пузыре. При изу­чении особенностей распределения давления в просвете уретры было об­наружено, что в различных отделах уретры оно неодинаково. Давление в просвете уретры выше атмосферного (рис. 4.2) отмечается на протяжении просвета всей уретры, что соответствует ее анатомической длине.

Рис.4.2. Профиль уретрального давления у здоровой континентной (т. е. хорошо удерживающей мочу) женщины в момент удержания мочи:

1) внутреннее отверстие уретры; 2) наружное отверстие уретры; 3) гладкомышечный сфинктер уретры; 4) поперечнополосатый внутренний сфинктер уретры; 5) профиль уретрального давления; 6) анатомическая длина уретры; 7) функциональная длина уретры; 8) точка максимального давления в уретре; 9) внутрипузырное давление; 10) запирательное давление максимальное; 11) максимальное уретральное давление.

Внутриуретральное давление большее внутрипузырного выявляется на большей части длины уретры, но на меньшей, чем ее анатомическая длина - это так называемая функциональная длина уретры (ФДУ). Следовательно, на протяжении всей функциональной длины уретры всегда имеется градиент давлений в пользу внутриуретрального. Максимальная величина этого градиента равна разнице между максимальным давлением в уретре и давлением в мочевом пузыре. Эта разница получила название запирательного давления:

Рclos = Рur - Рves (4.3)

Запирательное давление и определяет в первую очередь удержание мочи женщиной. Определяется оно, как уже было отмечено выше, уретральным давлением и давлением в мочевом пузыре, вернее, их разностью. Чем меньше эта разность, тем больше для женщины риск неизбежного начала мочеиспускания. Уретральное давление измеряется специальным градуированным по длине катетером с датчиком давления, в результате чего получают профиль уретрального давления. Типичный профиль показан на рис.4.2, а более детально – на рис.4.3.

Рис.4.3. Профиль уретрального запирательного давления

На основании многочисленных исследований было установлено, что величина запирательного давления есть интегральное производное тонического напряжения гладкомышечного сфинктера уретры, тонического напряжения мышц произвольного поперечнополосатого сфинктера уретры и степени кровенаполнения сосудов хориального сплетения подслизистой прослойки уретры. Существует мнение, что около 50 - 60% величины максимального уретрального давле­ния индуцируется тонусом гладкомышечного сфинктера уретры и только около 40% приходится на долю напряжения внутреннего произвольного сфинктера.

Ясно, что абдоминальное давление более или менее постоянно (резко увеличиваясь при напряжении, например, при подъеме тяжестей, при кашле, чихании). Уретральное же давление определяется состоянием сфинктеров уретры. Следовательно, необходимое для удержание мочи запирательное давление будет увеличиваться главным образом при накоплении мочи, увеличивающем внутрипузырное давление. Когда будет достигнут предел, т. е. внутрипузырное давление достигнет максимально возможного уретрального давления, запирательное давление снизится до нуля и начнется неизбежное мочеиспускание.

Здесь нужно сделать важное замечание. Нередко женщины, чувствуя, что больше сдерживаться не могут, вызывают у себя мощное сокращение мышц урогенитальной диафрагмы и тазового дна. Это так называемый форсажный механизм континенции. Однако такая попытка существенно не влияет на ве­личину максимального запирательного давления – это очевидно теоретически и подтверждается на практике. Поэтому женщины, находящиеся на грани непроизвольной уринации, обычно останавливаются, чтобы инстинктивно привести в действие форсажный механизм. Это, однако, не помогает и происходит непроизвольная феминуринация. Тем не менее неподвижность и обычно сжатые ноги при непроизвольной феминуринации являются следствием отчаянной попытки использования форсажного механизма для удержания. В механизме удержания, таким образом, участвует и мышца, поднимающая задний проход (levator ani), так как эта мышца связана с мышцами тазового дна.

Сохранение величины запирательного давления по мере накопления мочи у здоровых женщин сопровождается либо сохранением позиции верхней части уретры, либо даже ее незначительным смещением кпереди. Это обстоятельство может свидетельствовать в пользу того, что при нормальном морфофункциональном состоянии механизма континенции, тонус мышц поддерживающего аппарата верхней половины уретры по мере заполнения мочевого пузыря, как минимум, не снижается. При максимальном заполнении мочевого пу­зыря даже у здоровых континентных женщин выявляется тенденция к некоторому уменьшению величины функциональной длины уретры, за счет некоторого уменьшения расстояния от внутреннего отверстия урет­ры до точки максимального уретрального давления. При опорожненном мочевом пузыре это расстояние в среднем у здоровых женщин равно 1.61 ± 0.08 см, а при максимальном заполнении мочевого пузыря оно составля­ет 1.46 ± 0.14 см.

Каковы же типичные величины рассмотренных выше давлений и других характеристик? Несмотря на определенную путаницу и терминологические несоответствия, имеющие место среди урологов, можно, тем не менее, привести некоторые оценки. Средняя функциональная длина уретры у здоровых континентных женщин при опорожненном мочевом пузыре составляет 3.24 ± 0.32 см, при максимально заполненном – 3.01 ± 0.28. Давление в пузыре Рves колеблется обычно в пределах от 8 до 40 см вод. ст. (последнее значение, очевидно, при напряжении детрузора), в среднем – 24 см вод. ст. (у женщин) и 36 см вод. ст. (у мужчин). Без напряжения – от 6 до 10 см вод. ст., как отмечалось выше. Неясно, относятся ли эти цифры к стоячему или лежачему положению, т. е. насколько здесь учтен фактор трансмиссии абдоминального давления на пузырь. Измеряется внутрипузырное давление путем введения в пузырь катетера с датчиком давления. Абдоминальное давление измеряют путем введения катетера с датчиком в вагину или анальное отверстие. Абдоминальное давление Pabd может существенно меняться, обычно оно составляет примерно от 60 до 200 см вод. ст., но в лежачем положении, очевидно, уменьшается. Детрузорное давление определяется путем расчета, как разность внутрипузырного и абдоминального давлений, обычно его порядок – 20 – 40 см. вод. ст. Тем не менее в литературе упоминаются женщины, способные развить детрузорное давление в 100 см вод. ст. (!), что, впрочем, считается уже патологией. Максимальное урет­ральное давление составляет 87.14 ± 3.35, однако при кратковременных резких напряжениях оно вполне может достигать величины 280 см вод. ст. Максимальное запирательное дав­ление – 80.16 ± 0.31 и 74.0 ± 0.16 см вод. ст. соответственно при опорожненном и полном пузыре, в среднем – около 50 - 60 см. вод. ст. Отметим, что у мужчин запирательное давление выше. Максимальная величина нам неизвестна, но средняя составляет 80 см вод. ст. (против 60 см у женщин). Очевидно, максимальная величина запирательного давления у мужчин выше также примерно на 20 см вод. ст. и может достигать 100 см вод. ст.

Интересно отметить, что у совсем маленьких детей в возрасте около года величины типичных давлений существенно отличаются от таковых у взрослых. Так, внутрипузырное давление составляет в среднем 111 см вод. ст. у мальчиков и 75 см вод ст. у девочек.

Может возникнуть вопрос: откуда в уретре берется такое давление (до 280 см вод. ст.), если давление в пузыре превышает 200 см вод. ст., ведь давление, которое обеспечивают сфинктеры уретры, как нам известно, существенно меньше. Дело в том, что уретра лежит как бы в «манометрической впадине». Проще говоря, абдоминальное давление, действующее на мочевой пузырь, действует также и на уретру. Вот откуда берется «добавочное давление» в уретре. Многие женские проблемы с уринацией имеют в своей основе проблемы с трансмиссией давления на уретру, в результате чего суммарного уретрального давления и не хватает для того, чтобы надежно удержать мочу.

С возрастом, особен­но в постклимактерии все описанные выше показатели имеют тенденции к существенному снижению. Так, например, у континентных старух стар­ше 65 лет величина запирательного давления в среднем снижается до 46.3 ± 1.8 см вод. ст., а у женщин старше 80 лет - до 20.4 ± 2.6 см. вод. ст. Существует статистическая связь между возрастом женщины и величиной запирательного давления. Отметим также, что из-за возрастных изменений и смещения уретры из зоны «манометрической впадины» нарушается трансмиссия абдоминального давления на уретру, в результате чего удержание мочи с возрастом обычно становится большой проблемой.

Типичное распределение давлений в момент удержания мочи показано на рис.4.4 (слева), а случай непроизвольной потери мочи – на рис.4.4 (справа).

Рис.4.4. Типичные распределения давлений в районе мочевого пузыря и уретры. Слева – при давлении брюшного пресса на пузырь с нормальной континенцией (запирательное давление +55 см вод. ст.); справа – аналогичные условия в момент непроизвольной потери мочи при пузыре и уретре, смещенных вниз, что отражено на рисунке – абдоминальное давление не трансмиссировалось на уретру и давление в ней стало отрицательным (запирательное давление - 155 см вод. ст.)

Таким образом есть все основания утверждать, что в фазу накопле­ния мочи в покое, моча удерживается в мочевом пузыре потому, что по­стоянно подавляется активность детрузора с помощью чего в мочевом пузыре поддерживается относительно низкое давление и стимулируется тонус сфинктерного аппарата уретры, с помощью которого в мочеиспус­кательном канале поддерживается абсолютная величина давления в не­сколько раз превышающая величину внутрипузырного давления. Это превышение составляет 8 – 10 раз, и это резерв удерживающей способности женщины.

К сожалению, из всех вышеизложенных материалов не вполне ясно, какое именно давление в уретре в самый момент мочеиспускания. Мы можем полагать, что трансмиссия абдоминального давления на уретру сохранится и при мочеиспускании, поэтому реально действующей силой будет детрузорное давление, каковое определяется как разность абдоминального и внутрипузырного. Внутрипузырное же давление определенно должно зависеть от давления мочи в самом пузыре, каковое, как нам известно, в среднем составляет 12 см вод. ст., достигая в максимуме 14. Как уже отмечалось, в момент неудержимого позыва внутрипузырное давление достигает 18.0 – 25.0 см вод. ст. из-за подключения детрузорного давления. Видимо, именно это давление и выталкивает мочу из пузыря в уретру и далее наружу. С другой стороны, нам известно, что детрузорное давление может достигать величины 40 см вод. ст. (рис.4.4), кроме того, выше уже приведены данные о том, что давление в мочевом пузыре (без абдоминального) может достигать 40 см вод. ст. Это, очевидно, суммарное давление детрузора и самой мочи в пузыре, т. е. примерно 10 – 15 см дает сама моча, плюс около 25 см – детрузор. Таким образом, будем далее исходить из того, что давление мочи в момент мочеиспускания составляет примерно от 18 до 40 см вод. ст. при сильном желании уринации, при слабом желании давление может быть невысоким, но, судя по всему, не менее 10 см вод. ст., т. к. детрузор так или иначе будет действовать, меньшее давление маловероятно.

Проблема заключается в том, что будет, если имеет место ситуация, показанная на рис.4.4 справа, т. е. когда уретра лежит вне манометрической впадины и не испытывает трансмиссии абдоминального давления. Будет ли в этом случае давление, действующее на мочу, в момент мочеиспускания составлять более 200 см вод. ст.? Вот на этот вопрос простого ответа нет. Дело в том, что такого давления не получится, ибо женщина описается гораздо раньше того момента, когда внутрипузырное давление достигнет подобной величины. Когда она описается? Очевидно тогда, когда внутрипузырное давление превысит запирательное. Как нам известно, Рclos = Рur – Рves, т. е., считая внутрипузырное давление равным 235 см вод. ст., а уретральное, определяющееся состоянием сфинктера – максимум 80 см, но с возрастом – меньше, т. е. 30 – 50 (а мы рассматриваем как раз случай возрастного изменения положения органов). Из этого уравнения найдем момент, когда запирательное давление будет равно нулю, считая уретральное давление константой для женщины:

Рur – Рves = 0 (4.4)

Получим, очевидно, что условие выполнится тогда, когда внутрипузырное давление достигнет уретрального. Т. е. уринация произойдет при достижении давления от 30 до максимум 80 см вод. ст. (каковое давление зависит от возраста). Другими словами, такие женщины способны удержать мочу только в той степени, в какой создает давление их уретральный сфинктер. Т. к. при таких нарушениях положения органов трудно предполагать, что уретральные сфинктеры могут создавать хорошее давление, мы можем полагать, что в момент уринации давление мочи вряд ли будет превышать 40 – 50 см. вод. ст., что, в общем, вполне соответствует давлению при мочеиспускании молодой здоровой женщины. Еще раз подчеркнем: несмотря на сходство полученных давлений в момент мочеиспускания, не следует забывать, что формируется это давление у молодых женщин и старух совершенно различными механизмами, поэтому и характер мочеиспускания будет у них отличаться. Здоровые женщины, раскрывая сфинктеры, преодолевают трансмиссию абдоминального давления и активно работают детрузором, поэтому писают плавно, долго, с напором. Старухи раскрывают сфинктеры, после чего моча изливается под действием преимущественно абдоминального давления, слабо трансмиссируемого на уретру, т. е. писают быстро, как бы резко и довольно коротко.

Таким образом, далее мы будем исходить из того, что давление мочи при уринации составляет от 10 до 40 см вод. ст., в среднем – около 25 см вод. ст.

Вернемся к рассмотрению вопросов удержания мочи и уринации. Из вышеизложенного может также показаться, что женщины всегда будут терять мочу при напряжении (кашель, сильный смех, подъем тяжестей). Действительно, в такие моменты абдоминальное давление может достигать 200 см вод. ст., что как минимум вдвое больше запирательного давления. А, как известно, абдоминальное давление практически без потерь трансмиссируется в пузырь. Значит, и внутрипузырное давление Pves достигнет величины около 200 см вод. ст. И тем не менее, в большинстве случаев у здоровых женщин потерь мочи в таких случаях не происходит. Это объясняется следующим обстоятельством, которое мы уже отмечали.

Давление в просвете уретры распределяется неодинаково - наибольшее давление определяется в сег­менте мочеиспускательного канала, отстающего на 1.5 – 1.8 см от его внут­реннего отверстия и у здоровых женщин оно приблизительно в 8 – 14 раз больше детрузорного. Это давление возникает в результате напряжения стенок уретры. Поскольку при физическом напряжении внутрипузырное давление возрастает на величину прироста абдоминального давления, то до того момента, пока величина этого импульсного давления не превысит величину внутриуретрального давления, генерируемого собственными сократительными элементами уретры, моча будет удерживаться только за счет активной работы сфинктера (рис.4.5). На этих рисунках демонстри­руется функционирование активного сократительного аппарата уретры у здоровой континентной не рожавшей женщины.

Рис.4.5а. Профиль уретрального давления у здоровой континентной женщины при максимальном заполнении мочевого пузыря при ритмичных кашлевых толчках (слева) и в покое (справа). На верхней кривой - динамика уретрального давления, на средней - динамика внутрипузырного давления, на нижней – динамика запирательного давления.

Рис.4.5б. Одновременная цистоуретроманометрия при заполнении мочевого пузыря у той же женщины.

Верхняя кривая - динамика максимального уретрального давления, близкого на всем протяжении к 105 см вод. ст. Нижняя кривая - динамика внутрипузырного давления по мере заполнения мочевого пузыря (200, 300, 400 мл) во время кашлевых толчков (к) и резкого напряжения (в), плюсики - сильный позыв на мочеиспускание.

При одновременно запи­санных внутрипузырном и максимальном внутриуретральном давлении по мере заполнения мочевого пузыря кашлевые толчки и напряжение не сопровождались столь значительным повышением внутрипузырного давления, которое смогло бы «преодолеть» величину запи­рательного давления, генерируемого сократительным аппаратом уретры. На рис.4.5а демонстрируется динамика запирательного давления у той же женщины во время изучения профиля уретрального давления при запол­ненном мочевом пузыре (400 мл) мочи. На этом рисунке хорошо видно, что на участках профиля, на которых внутриуретральное давление генерируется активным сокращением сфинктера, давление оказыва­ется ниже, чем внутрипузырное на момент кашлевого толчка (отмечаются пики повышения давления в уретре соответствующие кашлевому толчку).

Эти острые подъемы внутриуретрального давления в конкретных сег­ментах уретры не генерируются мгновенным усилением напряжения внутриуретральных сократительных структур, а являются следствием транс­миссии на соответствующий сегмент уретры части внутрибрюшного давления. Хотя есть экспериментальные исследования подтверждающие «готовность» сократительных структур уретры к трансмиссионному им­пульсу. Тонус ее мышечного аппарата повышается на 200 миллисекунд рань­ше пика давления. Следовательно, существует пассивный механизм континенции, суть которого состоит в том, что на различные сегменты уретры, так же как на мочевой пузырь, транслируется импульс повышения внутрибрюшного давления. И это происходит потому, что большая часть урет­ры расположена в своего рода «манометрической впадине», давление в которой при повышении внутрибрюшного давления также возрастает, как и в различ­ных частях влагалища и прямой кишки. Однако, в зависимости от место­расположения различных отделов уретры доля импульса внутрибрюшно­го давления, трансмиссируемого на каждый из них, будет различной. При нормальной топографии уретры, шейки мочевого пузыря, влагалища и матки, а также состоянии тазового дна, наибольшая величина доли транс­миссируемого внутрибрюшного давления приходится на верхнюю полови­ну уретры и она в физиологических условиях лишь незначительно отлича­ется в меньшую сторону от доли, трансмиссируемой на мочевой пузырь. Однако суммарная величина внутриуретрального давления в момент им­пульса внутрибрюшного давления в каждом сегменте уретры будет возра­стать лишь на величину разницы между величиной импульса внутрибрюш­ного давления, трансмиссируемого на конкретный отдел уретры, и величиной активно индуцируемого сократительным аппаратом этого сегмента уретры внутриуретрального давления. Это очень важное положение для понимания особенностей функционирования активного и пассивного механизмов континенции во время стресса можно выразить в следующей формуле:

Рclostr = Purimp - Рvesimp, (4.5а)

Рurimp = (ΔPabtr - Рur) + Рur , (4.5б)

где Рclost - это величина запирательного давления в конкретном сегменте уретры в момент физического напряжения; Purimp - это вели­чина максимального давления в уретре в момент импульса внутрибрюш­ного давления; ΔPabtr - это доля трансмиссируемого на конкретный сег­мент уретры импульса внутрибрюшного давления и Рur - это величина внутриуретрального давления, создаваемая активным напряжением его мышечных сфинктеров в конкретном отделе уретры.

Из формул (4.5) прежде всего следует, что зона континенции, то есть зона уретры, где в момент физического напряжения величина запиратель­ного давления будет оставаться положительной зависит от:

1. Протяженности зоны уретры, где активное внутриуретральное давление будет выше детрузорного давления, то есть от функциональной дли­ны уретры.

2. От абсолютной величины разницы внутриуретрального и внутрипузырного давлений в покое, то есть от величины запирательного давле­ния в покое.

3. От величины доли импульса внутрибрюшного давления, трансмиссируемого на каждый сегмент уретры.

4. Наконец, величина доли импульса внутрибрюшного давления, трансмисси­руемого на каждый сегмент уретры, зависит от локализации последнего в «манометрической впадине», то есть от положения преимущественно верхней половины уретры.

В практической жизни все эти сложные процессы проявляются, главным образом, в непроизвольной потере мочи женщинами, а также в непроизвольной феминуринации. Рассмотрим один из описанных случаев с точки зрения теории.

И тут напряжение лопнуло истерическим гоготом, непроизвольным и неудержимым… Радиожурналистка в джинсах сжимала коленки и отползала в задние ряды – с ней произошла маленькая авария.

(Михаил Веллер «Памятник Дантесу»)

«Маленькая авария» объясняется тем, что у девушки не сработал механизм пассивной континенции, в результате чего резкое повышение абдоминального давления при неудержимом смехе, трансмиссировавшись на мочевой пузырь, вызвало аналогичное повышение внутрипузырного давления, но на уретру оно передаться не успело, в результате чего запирательное давление понизилось настолько, что произошла непроизвольная потеря мочи. Поскольку же при неконтролируемом смехе у девушки произошло нарушение нейрофизиологического механизма удержания мочи (проявившееся в отказе механизма пассивной континенции), то дело не ограничилось лишь потерей небольшого количества мочи и произошла самая натуральная непроизвольная феминуринация, т. к. остановить мочеиспускание она уже не могла. Говоря проще, девушка всерьез описалась.