Базальная секреция желудка (вао)

Часовой объем жел. сока	Свободная HCl	Связанная HCl	Общая кислотность	Дебит/час свободной HCl	Дебит/час общей HCl
50-100 мл.	20-40 т.ед.	10-15 т.ед.	40-60 т.ед.	1-4 мэкв, 40-150 мг.	1,5-5,5 мэкв, 55-200 мг

Примечание: 1. Приведенные нормативы часовой продукции HCL относятся к мужчинам до 30 лет.

2. Для женщин нормы должны быть снижены на 20-30%.

3. У мужчин и женщин старше 40-50 лет секреция снижается на 50% и более.

Секреторная реакция желудка на стимуляцию

Вид стимуляции	Часовой объем желудочного сока	Свободная HCl	Связанная HCl	Общая кислотность	Дебит/час свободная HCl	Дебит/час общей HCl
Субмаксимальная	100-140 мл	65-85 т.ед.	До 15 т.ед	80-100 т.ед	6,5-12 мэкв 250-450 мг.	8-14 мэкв 300-500 мг
Максимальная	180-220 мл	90-110 т.е	До 15 т.е	100-120 т.е	16-24 мэкв 600-900 мг	18-26 мэкв 650-950 мг

Примечание. Исследования многих ученых свидетельствуют, что базальную секрецию обеспечивает 15%, субмаксимальную гистаминовую – 45% и максимальную – 90% обкладочных клеток. Поэтому соотношение нормативных величин дебит-часа соляной кислоты должно составлять 1:3:6.

Влияние возраста и пола на желудочную секрецию

Учет пола и возраста относится к обязательным условиям правильного определения характера желудочной секреции. У женщин, по сравнению с мужчинами, на 20% меньше обкладочных клеток. Женщины более склонны к рефлекторному и психогенному торможению желудочного сокоотделения. У них реже встречаются органические поражения гастродуодельнальной системы: язвенная болезнь, рак желудка, выраженные формы хронического гастрита. Даже многолетние ахлоргидрии у женщин не всегда указывают на атрофические изменения слизистой желудка. Однако значительное увеличение кислотовыделения служит более достоверным, чем у мужчин, указанием на вероятность дуоденальной язвы.

Уровень базальной секреции HCl у здоровых людей падает к 40-50 годам более чем вдвое. При дуоденальной язве базальная и максимальная секреция HCl с возрастом снижается незначительно. Поэтому повышенный дебит HCl с тем большим основанием должен расцениваться как признак дуоденальной язвы, чем старше больной.

Особенности желудочной секреции при язвенной болезни

Патогенез желудочной (ЖЯ) и дуоденальной язвы (ДЯ) неодинаков. Развитие ЖЯ в большей степени связано с ослаблением сопротивляемости слизистой желудка, ДЯ - с усилением кислотно-пептической агрессии. Избыточная секреция HCl при ДЯ обусловлена повышением тонуса блуждающего нерва и устраняется ваготомией. При ЖЯ масса обкладочных клеток уменьшена, а их повышенная функциональная активность вызывается гиперпродукцией гастрина. Ночной дебит HCl при ДЯ в 3,5-4 раза превышает норму. На ДЯ указывает дебит-час свободной HCl выше 12 мэкв, общей HCl - выше 15 мэкв. Значение этих данных тем выше, чем старше больной и длительнее анамнез болезни. Повышение кислотности выше 100 титр. ед. у мужчин и выше 80 титр. ед. у женщин всегда позволяет предполагать ДЯ. Для нее также характерна удлиненная и восходящая кислотная кривая и отсутствие даже тенденции к понижению кислотности. Отсутствие свободной HCl хотя бы в одной порции базальной секреции исключает данное страдание.

Желудочная секреция при максимальной стимуляции у больных ДЯ по сравнению со здоровыми увеличена в 1,5-1,8 раза и в среднем составляет 30-35 мэкв. Максимальная секреция (maximal acid output – МАО) выше 35-40 мэкв у мужчин и 25- 30 мэкв у женщин указывает на ДЯ даже при отсутствии рентгенологических данных. Если МАО не превышает 10-12 мэкв, то можно исключить ДЯ. Если после резекции желудка МАО приближается к норме, это указывает на развитие пептической язвы анастомоза, а если МАО превышает 25 мэкв, то имеется язва тощей кишки. Если у больного с язвой желудка при максимальной стимуляции выявляется ахлоргидрия, то язву следует расценивать как раковую.

Сопоставление базальной и максимальной секреции дает представление о роли функционального и органического компонентов в генезе нарушений секреций. На основе соотношений абсолютных уровней ВАО и МАО выделяют 6 основных типов кислотовыделения:

1. Нормальный тип. Характеризуется нормальными величинами ВАО и МАО. Соотношение ВАО и МАО составляет примерно 1:6. Свойствен здоровым.

2. Гипореактивный тип. Уменьшена ВАО при малоизмененной МАО. Это свидетельствует о функциональном торможении и снижении реактивности обкладочных клеток. Встречается при рефлекторном и психогенном торможении, при поверхностном гастрите.

3. Пангипохлоргидрический тип. Снижены ВАО и МАО. Это указывает на уменьшение массы или поражение обкладочных клеток. При преобладании функционального торможения отношение ВАО и МАО увеличивается, а при атрофии желез - уменьшается. Встречается у больных атрофическим гастритом, раком и полипозом желудка.

4. Гиперреактивный тип. Вследствие повышенной нейрогуморальной стимуляции увеличено ВАО, а МАО остается в пределах нормы или несколько повышено. Соотношение ВАО и МАО составляет примерно 1:2-1:2,5.

5. Гиперпариетальный тип. Наблюдается при увеличении массы обкладочных (париетальных) клеток. Отмечается отчетливое увеличение МАО при нормальном или нерезко повышенном ВАО. Может быть выражением генетических особенностей. Отношение ВАО и МАО составляет 1:10-1:12.

6. Пангиперхлоргидрический тип. Увеличены МАО и особенно ВАО. Отношение ВАО/МАО в пределах 1:3-1:4. Характерен для ДЯ. В крайней форме этот тип представлен при ульцерогенной аденоме поджелудочной железы - синдромом Золлингера–Эллисона.

Для хронического гастрита характерна гипосекреция. Однако у молодых лиц хронический гастрит часто протекает с повышенной секрецией. Особенно характерна гиперсекреция в молодом возрасте для гастродуоденита и пилородуоденита, обусловленная при этих страданиях повреждением антродуоденального депрессорного механизма. При этом часто выявляются 4-й, 5-й или 6-й тип секреции HCl, тогда как ВАО и МАО не превосходят 10 и 35 мэкв соответственно. С возрастом гиперхлоргидрия при гастродуодените эволюционирует в двух направлениях: в одних случаях она прогрессирует и свидетельствует о развитии дуоденальной или пилорической язвы, в других - развивается фундальный гастрит и снижается секреция.

Секреторная недостаточность может быть при хроническом атрофическом гастрите, когда МАО не превышает 5 мэкв, а ВАО относится к МАО как 1:1,7. При умеренном атрофическом гастрите МАО может приближаться к норме. Выраженная гипохлоргидрия наблюдается и при поверхностном гастрите, при котором выявляется гипореактивный тип секреции и отношение ВАО к МАО составляет 1:9.

Абсолютная ахлоргидрия (когда после введения гистамина рН остается выше 6, а общая кислотность не возрастает) встречается почти исключительно при пернициозной анемии. У женщин функциональная ахлоргидрия часто обусловливается торможением желудочных желез рефлекторными влияниями с кишечника, желчного пузыря, внутренних половых органов. Функциональная ахлоргидрия распознается с помощью гистаминовых тестов. Выраженная секреторная недостаточность и ахлоргидрия характерны для ракового поражения и малигнизации полипов желудка.

Ситуационные задачи

Задача № 1. У больного, перенесшего субтотальную резекцию желудка, после приема пищи возникают выраженная слабость, головокружение, тахикардия, гипотония. Одновременно отмечаются гипергликемия, гипернатриемия, гипокалиемия.

Дайте определение указанного симптомокомплекса и объясните механизмы развития перечисленных симптомов.

Задача № 2. Больной Г., 34 лет, поступил в стационар на обследование. Считает себя больным около 4 мес., когда появились «ноющие» боли в эпигастрии, особенно натощак.

При фракционном исследовании желудочного содержимого выявлено: порция натощак - 140 мл, свободная соляная кислота - 40 т. ед., общая кислотность - 55 т. ед. Базальная секреция: часовое напряжение - 340 мл, свободная соляная кислота – 33-54 т. ед., общая кислотность – 48-72 т. ед., дебит-час свободной соляной кислоты - 8 мэкв. В ответ на субмаксимальную гистамино-вую стимуляцию часовое напряжение секреции - 396 мл, свободная соляная кислота – 65-80 т. ед., общая кислотность – 80-95 т. ед., дебит-час свободной соляной кислоты-12 мэкв.

На основании полученных данных охарактеризуйте секреторную функцию желудка.

Задача № 3. Больной М., 52 лет, поступил в клинику на обследование. Примерно 3 месяца назад ухудшился аппетит, появилось отвращение к мясу, стал худеть.

В анамнезе в течение 12 лет нерезко выраженные боли в эпигастральной области, изжога.

При фракционном зондировании выявлено: порция натощак - 5 мл желудочного содержимого, свободная соляная кислота - 0, общая кислотность - 35 т. ед. Базальная секреция: часовое напряжение - 25 мл, свободная соляная кислота - 0, общая кислотность - 12-18 т, ед. В ответ на гистаминовую стимуляцию: часовое напряжение секреции - 20 мл, свободная соляная кислота - следы, общая кислотность – 15-21 т. ед.

1. Каков характер нарушения секреторной функции желудка?

2. Как объяснить высокие цифры общей кислотности при отсутствии свободной соляной кислоты в порции, полученной натощак?