28. Протеинурия: механизм возникновения и клинико-диагностическое значение.

Протеинурия – общепринятый термин, который означает выделение белка с мочой и употребляется вместо ранее использовавшегося термина "альбуминурия".

Протеинурия - один из наиболее частых и практически значимых симптомов, отражающих различные поражения органов мочевыделения, преимущественно почек. Она может встречаться в изолированном виде или в сочетании с другими изменениями в моче в виде эритроцитурии, лейкоцитурии, цилиндрурии, а также с различными экстраренальными симптомами.

Для выявления белка в моче в клинической практике применяют ряд различных методов. В частности, используется Stix-тест, который основан на способности белка изменять цвет специальных кислотно-щелочных индикаторов в виде полосок. Такая проба наиболее чувствительна для выявления альбумина, чем других белков, может быть также ложноположительной при исследовании щелочной мочи (рН > 8,0). Проба оценивается по шкале: менее 1 г/л белка - проба отрицательная, 0,3 г/л - 1 +, 1 г/л - 2 +, свыше 5 г/л - 3 +. Наиболее точные результаты количественного определения белка в моче получают при пробе с использованием сульфасалициловой кислоты с определением оптической плотности мочи на фотоэлектроколориметре.

Существуют нормальные суточные колебания выделения белка с мочой. При этом максимальное выделение белка отмечается в дневное время. В связи с тем, что количество белка в разовых порциях мочи может различаться, для более точного представления о потере белка с мочой используют суточную протеинурию, т.е. исследование содержания белка в суточном количестве мочи.

В норме выделение белка у взрослого человека за сутки на превышает 50 мг. Для дифференцирования характера протеинурии применяется электрофоретический анализ белка мочи. В последнее время большое внимание уделяется стойкой микроальбуминурии, которая может быть единственным проявление поражения почечного клубочка.

Транспорт белка из крови в мочу представляет собой сложный процесс и зависит от деятельности клубочков, канальцев и почечного кровообращения. В норме почечный кровоток у взрослого человека массой 70 кг составляет 1,1 л/мин. Почка ежесуточно фильтрует 180 л плазмы, содержащей 60-80 г/л белка. Но через неповрежденный клубочек проникает только 30-50 г белка в сутки, что свидетельствует о высокой эффективности фильтрационного барьера в почке. Клубочковый фильтрационный барьер состоит из 3-х слоев: эпителий с фенестрами, базальной мембраны и подоцитов или эпителия. Причем именно состояние базальной мембраны клубочка во многом определяет уровень и качество протеинурии. Фильтрат образуется благодаря гидростатическому давлению, действующему против онкотического давления. Возможность фильтрации некоторых белков зависит от размера молекул, если он не превышает пор базальной мембраны (2,9±1 нм). Радиус молекул гемоглобина 3,25 нм, альбумина и некоторых фракций глобулина - 3,55 нм, но эти профильтровавшиеся белки почти полностью реабсорбируются в проксимальном канальце. При нарушении какого-либо из указанных выше процессов, участвующих в транспорте белка, возможно возникновение протеинурии самого различного генеза.

Понятие "протеинурия" подразумевает выделение белка с мочой, превышающее физиологическую норму, а именно более 30-50 мг/сутки.

Классификация протеинурий:

По связи с заболеваниями:

45. функциональная,

патологическая.

По источнику:

46. преренальная (переполнения),

ренальная (клубочковая, канальцевая),

постренальная (внепочечная, ложная).

По составу:

47. селективная,

неселективная.

По величине:

48. микроальбуминурия (до 300 мкг/сут),

низкая (следы - 1 г/сут),

умеренная (1-3 г/сут),

высокая или нефротическая (более 3 г/сут).

Небольшая потеря белка с мочой (от 10 до 60-100 мг в сутки) возможна и у практически здорового человека, однако такое количество белка не выявляется в процессе выполнения общего анализа мочи.

Под влиянием различных факторов (охлаждение, физическое или нервное напряжение и др.) преходящая протеинурия может появляться у практически здоровых лиц. Поскольку с помощью использующихся в настоящее время методов исследования при этом не выявляются морфологические изменения в почках, то такая протеинурия называется физиологической, функциональной или доброкачественной. Патогенез ее не установлен. В отличие от патологической функциональная протеинурия невысокая (до 2 г/сут), чаще преходящая, иногда сочетается с эритроцит-, лейкоцит- или цилиндрурией.

Выделяют несколько типов функциональной протеинурии:

49. напряжения,

ортостатическая,

лихорадочная,

застойная,

пальпаторная,

эмоциональная,

элементарная.

24. Протпр-урия напряжения (или рабочая, маршевая), появляющаяся после большой физической нагрузки (длительные походы, марафонский бег, футбол и т.п.) и исчезающая спустя несколько часов или сутки;

эмоциональная протеинурия, развивающаяся под влиянием сильного нервного напряжения (стресса);

центрогенная протеинурия, когда преходящее появление белка обнаруживается после приступа эпилепсии или сотрясения мозга;

алиментарная протеинурия – после употребления большого количества белковой (мясной) пищи;

пальпаторная протеинурия – вследствие глубокой и энергичной пальпации почек;

лихорадочная протеинурия, возникающая при ряде заболеваний, сопровождающихся высокой температурой, и исчезающая вслед за нормализацией последней;

застойная (сердечная) протеинурия – при недостаточности кровообращения, хотя этот вид протеинурии не все считают возможным расценивать как протеинурию функционального характера, поскольку длительное замедление (нарушение) почечного кровотока и гипоксия, наблюдающиеся в условиях недостаточности кровообращения, могут оказывать повреждающее действие на базальную мембрану почечных клубочков и канальцевый эпителий.

- ортостатическая (лордотическая, постуральная) протеинурия, которая встречается у здоровых молодых людей (обычно в возрасте до 22 лет), преимущественно астенического телосложения, с выраженным лордозом позвоночника в поясничной области, при длительном (более 30 минут) нахождении их в вертикальном положении и исчезает после пребывания их некоторое время в горизонтальном положении. У таких людей в утренней порции мочи белок не обнаруживается и появляется только в дневное время, когда они находятся в вертикальном положении. В патогенезе ортостатической протеинурии имеет значение замедление скорости кровотока, возникающее в результате усиления лордоза в положении человека стоя, и как следствие этого в почечных клубочках белка фильтруется больше, чем могут его реабсорбировать клетки эпителия проксимальных отделов канальцев.

Преходящее появление белка в моче возможно под воздействие переохлаждения, грязевых ванн, раздражения кожи некоторыми веществами, например, при смазывании больших участков кожи йодом, под влиянием длительного солнечного облучения и других факторов.

Патогенез различных видов физиологической протеинурии до конца еще не выяснен. Полагают, что решающее значение в ее происхождении имеет нарушение почечного кровотока и повышение проницаемости клубочкового фильтра для белков плазмы крови, которые носят преходящий, обратимый характер. Практически важно, что физиологической протеинурии в отличие от патологической свойственно не только преходящее появление белка в моче ( с прекращением действия вызывающего фактора экскреция белка прекращается), но и незначительная выраженность протеинурии (не более 1,0 г/л). Лишь при застойной (сердечной), ортостатической протеинурии напряжения содержание белка в моче может превышать 1,0 г/л и достигать в некоторых случаях 3,0-6,0 г/л и более. Если с прекращением действия вызывающихего фактора протеинурия сохраняется длительно, то необходимо провести тщательное обследование с целью уточнения ее причины, так как в таких случаях протеинурия может быть связана с заболеванием почек воспалительного либо дистрофического характера.

Патологическая протеинурия расценивается как один из важнейших и постоянных признаков воспалительных, дистрофических и так называемых урологических заболеваний почек и мочевых путей. Различается протеинурия почечного и непочечного происхождения, постоянная и преходящая, массивная и немассивная. Почечная, или ренальная, протеинурия всегда обусловлена поражением нефронов, преимущественно и в подавляющем большинстве случаев – клубочков и реже – канальцев. Встречается она чаще, чем другие виды протеинурии, сопутствует многим заболеваниям почек и играет наиболее существенную роль в нефрологической практике. Непочечная протеинурия может быть преренального и постренального происхождения. Преренальная протеинурия возникает при отсутствии патологического процесса в самих почках. Она определяется такими заболеваниями и патологическими состояниями, которые приводят к изменению (повышению) концентрации белка в плазме крови, качества и количества отдельных его фракций, к появлению патологических белков (Бенс-Джонса и других парапротеинов). Все это способствует увеличению их фильтрации через неповрежденный клубочковый аппарат почек и поступлению белка в проксимальные отделы канальцев в таком количестве, которое полностью не в состоянии реабсорбироваться канальцевым эпителием и экскретируется с мочой в виде протеинурии.

Постренальная протеинурия, как правило, связана с воспалительным процессом в мочевых путях и обусловленным этим процессом выделением экссудата, слизи, лейкоцитов. Как преренальная, так и постренальная протеинурия встречается относительно редко и бывает незначительной (не более 1,0 г/сут).

Постоянная и преходящая формы протеинурии имеют разное диагностическое значение, клиническое и прогностическое значение. Постоянная протеинурия всегда свидетельствует о заболевании почек, даже в тех случаях, когда нет других симптомов – гипертензии, отеков. Она может быть различной степени выраженности.

Массивная, или выраженная, протеинурия в большинстве случаев свойственна нефротическому синдрому, поэтому она называется еще протеинурией нефротического типа. Суточная потеря белка с мочой при ней превышает 3,0-3,5 г и может достигать 5-10-15 г в сутки и более.

Немассивная протеинурия подразделяется на минимальную, или незначительную, при суточной экскреции белка с мочой не более 1,0 г (или при концентрации белка в моче от 0,033 до 1,0 г/л), и умеренную, когда с мочой в течение суток теряется от 1,0 до 3,0 г белка (или концентрация его в моче колеблется в пределах от 1,0 до 3,0 г/л).

С мочой могут выделяться не только альбумины, но и глобулиновые фракции белка, в том числе и крупномолекулярные, что зависит в определенной мере от степени повреждения клубочкового аппарата и состояния реабсорбционной способности канальцевого эпителия. Способность клубочкового фильтра почек избирательно пропускать молекулы белков плазмы крови в зависимости от их молекулярной массы позволяет говорить о селективности протеинурии. Селективность протеинурии уменьшается по мере нарастания проницаемости базальных мембран клубочковых капилляров. Появление в моче крупномолекулярных белков (например, альфа-2-меделенных и гамма-глобулинов) свидетельствует о низкоселективной или неселективной протеинурии и глубоких структурных повреждениях клубочкового фильтра. Напротив, экскреция с мочой мелкодисперсных фракций белка (альбуминов, пре- и постальбуминов) указывает на высокую селективность протеинурии и незначительное повреждение базальных мембран клубочковых капилляров. С учетом этого полагают, что определение селективности протеинурии может служить косвенным показателем степени повреждения клубочкового аппарата почек и, следовательно, иметь диагностическое и прогностическое значение.

Патогенез патологической протеинурии представляется сложным и все еще окончательно не решенным. В ее происхождении играет роль целый ряд факторов, однако важнейшими (ведущими) из них являются два: повышение проницаемости стенки (главным образом базальных мембран) клубочковых капилляров для белков плазмы крови и снижение реабсорбционной способности эпителия проксимальных отделов канальцев в отношении профильтровавшегося в клубочках белка. В механизме же повышения проницаемости базальных мембран клубочковых капилляров, наряду с другими возможными факторами, существенное значение имеет и усиление активности фермента гиалуронидазы. В генезе снижения клубочковой реабсорбции белка определенную роль играет снижение ферментативной активности клеток эпителия проксимальных отделов канальцев, а нередко и нарушение структуры в виде дистрофических и атрофических изменений. Протеинурия возникает вследствие того, что белка фильтруется в клубочках больше обычного количества и больше, чем в состоянии его реабсорбировать эпителий проксимальных отделов канальцев.

Гематурия, или эритроцитурия – это патологическое (превышающее норму) выделение с мочой эритроцитов. У здорового взрослого человека при обычно исследовании мочи (общий анализ) эритроциты в ней отсутствуют; в суточном количестве мочи (при исследовании по Каковскому-Аддису) их число не превышает 2х10⁶/сут, а в 1 мл мочи (по Нечипоренко) – не более 1,0х10⁶/л. О гематурии говорят тогда, когда количество эритроцитов, экскретируемых с мочой, превышает упомянутые показатели. Важно помнить, что обнаружение в моче 1-3 и более эритроцитов в поле зрения следует расценивать как явление патологическое.

В зависимости от интенсивности экскреции эритроцитов с мочой различают микрогематурию, когда цвет мочи макроскопически не меняется, и макрогематурию, при которой моча приобретает цвет мясных помоев или становится темно-красной. При микрогематурии количество эритроцитов колеблется от единичных до 10-15-100 в поле зрения, иногда они покрывают тонким слоем все поле зрения, однако еще не приводят к изменению цвета мочи. При макрогематурии эритроциты не поддаются подсчету и при микроскопии густо покрывают все поля зрения.

Механизм происхождения гематурии при различных заболеваниях почек и мочевых путей неодинаков. Так, у больных гломерулонефритом появление гематурии связана с повышением проницаемости базальных мембран клубочковых капилляров, увеличением диаметра пор в них, вследствие чего эритроциты свободнее и в более значительном количестве, чем в норме, проходят ( per diapedesis) через клубочковый фильтр. У больных с тяжелым и бурным течение острого и обострением хронического гломерулонефрита выраженная гематурия, иногда в виде макрогематурии, может быть обусловлена разрывом в отдельных участках стенок клубочковых капилляров и поступлением эритроцитов из них в полость капсулы Шумлянского-Боумена, а затем в просвет канальцев, где они не реабсорбируются и выделяются в большом количестве с мочой. При мочекаменной болезни появление гематурии связано с повреждением слизистой лоханки, мочеточника или мочевого пузыря конкрементом, особенно если у него неровная поверхность и острые края. У больных с опухолями почек и мочевого пузыря, а также при туберкулезе почек гематурия возникает в результате разрушения ткани почек и мочевых путей и повреждения расположенных в них сосудов. Развитие эритроцитурии при капилляротоксикозе обусловлено повышением ломкости и проницаемости стенок клубочковых капилляров; при тромбоцитопениях, передозировке антикоагулянтов – снижением свертывающей способности крови и т.п. Гематурия может быть кратковременной и преходящей, может возникать периодически и иметь перемежающее течение (интермиттирующая гематурия). В других случаях она остается стойкой, упорной, держится в течение многих месяцев и лет. Указанные особенности гематурии имеют большое значение и должны оцениваться в комплексе с другими клиническими и лабораторными признаками при постановке диагноза.

Так же, как и протеинурия, гематурия относится к числу наиболее важных и наиболее частых признаков различных заболеваний почек и мочевых путей. Она почти постоянно встречается при остром и хроническом гломерулонефрите, являясь одним из важнейших диагностических критериев этого заболевания, а иногда – единственным его проявлением, что позволяет выделять гематурическую форму гломерулонефрита. Гематурия нередко бывает следствием острого и хронического пиелонефрита, особенно калькулезного, постоянно обнаруживается при геморрагической лихорадке, туберкулезе и опухолях почек, геморрагических циститах, травмах, инфарктах почек, а также при поражении почек у больных геморрагическим капилляротоксикозом (болезнью Шейлейна-Геноха), системной красной волчанке, при тромбоцитопениях, вследствие передозировки антикоагулянтов и многих других причин.

Лейкоцитурия. Под лейкоцитурией понимают экскрецию с мочой лейкоцитов в количестве, превышающем норму: при общем анализе мочи – более 6-8 в поле зрения, при исследовании по Нечипоренко – свыше 2,5х10⁶/л, по Каковскому-Аддису – более 4,0х10⁶/сут. Лейкоцитурия может быть незначительной (8-10, 20-40 лейкоцитов в поле зрения), умеренной (50-100 в поле зрения) и выраженной (лейкоциты покрывают все поля зрения либо располагаются скоплениями и не поддаются подсчету). Резко выраженная лейкоцитурия обозначается как пиурия. Выявление лейкоцитурии, особенно при повторных анализах мочи, указывает на наличие патологии в почках или мочевых путях и требует тщательного и всестороннего обследования больного с целью установления конкретной причины. Она выступает следствием воспалительного процесса в мочевом пузыре, лоханках, в интерстициальной ткани почек, то есть может быть одним из наиболее информативных признаков цистита, пиелонефрита, интерстициального нефрита. Лейкоцитурией сопровождается также уретрит, простатит, туберкулез почек и мочевых путей, мочекаменная болезнь. Выраженная пиурия наблюдается при гидронефрозе, гнойном пиелонефрите. Незначительная, либо умеренная преходящая лейкоцитурия может иметь место в первые дни острого гломерулонефрита; нередко (хотя и не постоянно) обнаруживается при хронической почечной недостаточности, явившейся следствием гломерулонефрита, амилоидоза почек, диабетического гломерулосклероза, а также при нефротическом синдроме различной этиологии.

Механизм происхождения лейкоцитурии связан в одних случаях (при пиелонефрите и интерстициальном нефрите) с проникновением лейкоцитов из очагов воспалительной инфильтрации межуточной ткани почек в просвет канальцев через поврежденные или разрушенные этим процессом их стенки; в других случаях (при пиелите, цистите, уретрите) – с попаданием лейкоцитов в мочу из слизистой оболочки мочевых путей, пораженных воспалительным процессом; при гнойном пиелонефрите пиурия появляется в результате прорыва гнойного содержимого из гнойника (абсцесса, карбункула) в полость чашечки (чашечек) или лоханки.

Цилиндрурия – экскреция с мочой цилиндров, представляющих собой слепки из белка или клеточных элементов, образующихся в просвете канальцев. В моче здоровых людей цилиндры отсутствуют. Обнаружение их в моче – патологический признак, он свидетельствует о поражении почек, поскольку цилиндры имеют исключительно почечное происхождение и образуются только в почечных канальцах.

Различают следующие виды цилиндров: гиалиновые, зернистые, восковидные, эпителиальные, эритроцитарные и лейкоцитарные. Наибольшее практическое значение имеют первые три вида, они встречаются чаще других.

Гиалиновые цилиндры представляют собой свернувшийся белок сыворотки кроки, который профильтровался в почечных клубочках и не реабсорбировался в проксимальных отделах канальцев, а, проходя через дистальные их отделы, приобрел форму просвета канальцев, т.е. цилиндрическую. Свертыванию белка и образованию гиалиновых цилиндров способствует кислая реакция канальцевой жидкости и мочи. В щелочной моче они отсутствуют. Чем больше белка фильтруется в клубочках и чем меньше его реабсорбируется в проксимальных канальцах (следовательно, чем выше концентрация его в канальцевой жидкости), тем больше образуется гиалиновых цилиндров. Поэтому у больных с нефротическим синдромом, сопровождающимся наиболее высокой протеинурией, наблюдается наиболее выраженная цилиндрурия.

Зернистые цилиндры образуются из перерожденных (дистрофически измененных) клеток эпителия проксимальных отделов канальцев, имеют зернистое (гранулированное) строение, с чем и связано их название.

Обнаруживаются они при многих заболеваниях почек, в том числе при остром, подостром и хроническом гломерулонефрите, амилоидозе почек, диабетическом гломерулосклерозе и др. заболеваниях.

Восковидные цилиндры состоят их гомогенного бесструктурного материала, похожего на воск, желтоватого цвета.

Они образуются в дистальных отделах канальцев вследствие дистрофии и атрофии (некробиоза) канальцевого эпителия этих отделов, что наблюдается обычно при тяжелом остром поражении почек (например, при подостром злокачественном гломерулонефрите), либо в поздней стадии хронических заболеваний почек и хронической почечной недостаточности. Поэтому обнаружение в моче этого вида цилиндров расценивается как прогностически неблагоприятный симптом.

Эритроцитарные цилиндры могут выявляться в моче при выраженной гематурии (эритроцитурии), а лейкоцитарные – при выраженной лейкоцитурии различного происхождения.

Эритроцитарные цилиндры

Пигментные цилиндры, состоящие из кровяных пигментов и имеющие бурую окраску, образуются и обнаруживаются при различного вида гемоглобинуриях (переливание несовместимой крови, воздействие токсических веществ и др.).

Следует отметить, что все виды цилиндров выявляются и длительно сохраняются лишь в кислой моче, тогда как при щелочной ее реакции они либо вообще не образуются, либо быстро разрушаются. Поэтому при микроскопии осадка мочи они либо отсутствуют, либо обнаруживаются в небольшом количестве.

Необходимо помнить о наличии псевдоцилиндров, образующихся из слизи и похожих на гиалиновые цилиндры, а также из осадка мочекислых солей красного цвета, напоминающих пигментные кровяные цилиндры.

Перечень основных заболеваний почек, сопровождающихся

мочевым синдромом

22. Гломерулонефриты.

    1. Острый гломерулонефрит.

Хронический гломерулонефрит

Подострый (злокачественный) гломерулонефрит.

23. Нефротический синдром.

Амилоидоз почек.

Пиелонефрит.

1. Острый пиелонефрит.

Хронический пиелонефрит.

24. Нефропатия беременных.

Вторичные поражения почек при:

1. Сахарном диабете (диабетический гломерулосклероз).

Подагре (подагрическая нефропатия).

Системной красной волчанке.

Узелковом полиартериите.

Геморрагическом капилляротоксикозе.

Ревматоидном артрите.

2. Воздействии лекарственных препаратов (медикаментозные нефропатии).

Помимо перечисленных, многие другие заболевания и аномалии развития почек и мочевых путей (бактериальный эндокардит, опухоли, мочекаменная болезнь, поликистоз почек, гидронефроз, туберкулез почек, нефроптоз, аденома предстательной железы, простатит и др.) могут сопровождаться различного характера и степени выраженности мочевым синдромом. Их также необходимо иметь в виду при выяснении причины возникновения протеинурии, гематурии, лейкоцитурии, т.е. при проведении дифференциальной диагностики.