Маркеры вирусов гепатита

Открытие маркеров вирусов гепатита относится к крупнейшим достижениям современной медицины.

Это открытие блестяще подтвердило развитую в начале 60-х годов Е.М.Тареевым концепцию о неразрывной связи острого вирусного гепатита В с хроническим гепатитом, циррозом печени и далее – с циррозом-раком.

Определение маркеров вирусов гепатита относится к одним из наиболее часто выполняемым иммунологическим исследованиям. При заболеваниях печени они помогают установить их этиологию, а также персистенцию и репликацию вируса, и перенесенную в прошлом инфекцию.

Острые вирусные гепатиты.

При остром вирусном гепатите поражаются как гепатоциты, так и мезенхимальные элементы печени, включая как собственно дольку, так и портальный тракт.

Размножение вируса, попавшего в организм, происходит в клетках железистого эпителия и ретикулярных клетках желудочно-кишечного тракта, а последующая репродукция – в регионарных (брыжеечных) лимфатических узлах. Прорыв вируса в кровь, первичная вирусемия и генерализованная инфекция проявляются в виде общеинфекционных симптомов (преджелтушный период).

Следующая фаза, называемая печеночной или паренхиматозной, сопровождается возникновением гепатолиенального синдрома и поражением других органов и систем. Эта фаза является важнейшей в патогенезе вирусного гепатита. Тропизм возбудителя обусловливает преимущественное поражение ретикулоэндотелиальной системы и печеночных клеток. Вызываемые вирусом некрозы приводят к гибели клеток, выходу из них вируса и повторным волнам вирусемии со вторичной генерализацией процесса. Повторная вирусемия заканчивается стойкой фиксацией возбудителя в клетках, нарастанием иммунитета и затем освобождением организма от вируса.

Инфекционный цикл может оборваться на любой фазе, при остановке процесса в ранних фазах патогенеза инфекция протекает субклинически, стерто, укороченно. Заболевание становится рецидивирующим, затяжным и хроническим, если удлиняется фаза паренхиматозной диффузии с повторением волн генерализации вируса.

Острый вирусный гепатит имеет 4 периода: инкубационный, лихорадочно-диспепсический (продромальный), желтушный, реконвалесценции.

В настоящее время различают 5 этиологически самостоятельных видов острого вирусного гепатита.

Острый вирусный гепатит А (инфекционный гепатит, болезнь Боткина). Передается преимущественно фекально-оральным путем, имеет короткий инкубационный период (в среднем 21 день). Болезнь относительно нетяжелая, без тенденции к хронизации и вирусоносительству. Гепатит А имеет выраженную сезонность. Максимальный подъем заболеваемости приходится на осень. Для гепатита А характерно преимущественное поражение периферических отделов печеночной дольки с преобладанием пролиферативных процессов над альтеративными.

Продромальный период длится от 1 до 2 недель. Длительность этого периода зависит от тяжести процесса.

Изменяется состав периферической крови: уменьшается число лейкоцитов, отмечается палочкоядерный сдвиг, умеренная эозинофилия, относительный лимфоцитоз, небольшой моноцитоз, СОЭ увеличена или нормальная. Кал обесцвечен, моча темная, может содержать желчные пигменты, белок, эритроциты.

Желтушный период представляет собой разгар болезни. Наиболее постоянный его симптом – желтуха, интенсивность которой не всегда соответствует тяжести болезни. Стойкая интенсивная желтуха с охряным оттенком указывает на развитие массивных некрозов печени и возможную прекому и кому.

Вирус гепатита А начинает выделяться с фекалиями за 1-2 недели до появления первых симптомов болезни. Как вирус, так и антиген гепатита А в фекалиях определяется обычно на протяжении 4 недель, т.е. 2 недели преджелтушного и 2 недели желтушного периода. Виремия при гепатите А непостоянна – вирус находится в крови недолго и в низких концентрациях.

Реконвалесценция. С 3-4-й недели в состоянии больного наступает улучшение, симптомы болезни постепенно исчезают. Кожа и слизистые оболочки принимают нормальную окраску.

Кроме типичной желтушной формы, вирусный гепатит может протекать в виде: а) безжелтушной формы, которая имеет более легкое течение; б) стертой формы, с незначительно измененным самочувствием больного; в) латентной формы, не имеющей клинических проявлений; г) холестатической формы (с развитием внутрипеченочного холестаза).

В преджелтушном периоде индикаторы цитолиза (аминотрансферазы и другие ферменты) в сыворотке крови повышаются рано и значительно. При типичном течении заболевания отмечается умеренное и резко выраженное повышение активности аминотрансфераз. Активность их достигает максимума на 2-3-ей недели заболевания, а к 5-6-ой неделе обычно приходит к норме. Особую клиническую значимость увеличение аминотрансфераз имеет при безжелтушных и так называемых бессимптомных вариантах вирусного гепатита. Удлинение периода повышенной активности аминотрансфераз часто является неблагоприятным признаком, так как может свидетельствовать о переходе острого процесса в хронический. На основании особенностей гиперферментемии невозможно различить этиологические варианты острого вирусного гепатита (вирусный гепатит А, В и т.д.).

В моче непостоянно определяется увеличенное количество уробилина, а в конце преджелтушного периода часто появляется и билирубин (желчные пигменты).

Изменения функциональных проб печени достаточно характерны для типичного желтушного периода острого вирусного гепатита. В сыворотке крови постепенно нарастает уровень билирубина, сначала за счет неконъюгированного (непрямого), а затем за счет конъюгированного. Увеличение доли неконъюгированного билирубина на высоте желтухи рассматривают как неблагоприятный признак, указывающий на тяжелую гепатодепрессию.

Постоянно определяется гиперуробилиурия и билирубинурия. Количество стеркобелина в кале уменьшается, а на высоте желтухи стеркобелин может исчезнуть вовсе.

Основную роль в диагностике острого гепатита играют индикаторы цитолиза и мезенхимально-воспалительного синдрома. Активность γ-глутамилтрансферазы на высоте заболевания существенно ниже, чем активность аминотрансфераз, но аминотрансферазы у многих больных нормализуются существенно быстрее, чем ГГТП. ГГТП, играя сравнительно малую роль в диагностике вирусного гепатита, оказывается важным тестом в контроле за выздоровлением больного. Отмечается отчетливый подъем активности глутаматдегидрогеназы и сорбитдегидрогеназы. Подъем активности СДГ связан со значительной гибелью гепатоцитов. Активность его превышает норму в 5-20 раз.

У 70-80 % больных острым вирусным гепатитом, как правило, уже в первые 5 дней желтушного периода бывает положительной тимоловая проба. Во второй половине заболевания регистрируются умеренные повышения γ-глобулина сыворотки крови.

Уровень альбуминов при легком и среднетяжелом остром вирусном гепатите снижается редко и незначительно, при тяжелом и затяжном – существенно чаще. Для оценки особенностей течения этого заболевания данный показатель играет малую роль.

При тяжелых формах вирусного гепатита наблюдается снижение уровня общего комплемента, фракции С₃ и особенно С₄, церулоплазмина_.

При среднетяжелом и тяжелом течении выявляется отчетливое снижение уровня холестерина.

Нередко отмечается повышение концентрации аммиака. Однако значительная гипераммониемия при этом заболевании наблюдается сравнительно редко – при тяжелых формах с асцитом или синдромом отека кишечных петель. Закономерно наблюдается гипераммониемия у больных острым вирусным гепатитом с развитием массивного некроза печени.

Достаточно часто наблюдается повышение α-фетопротеина. Гиперальфафетопротенемия сохраняется в течение 1-6 месяцев. При тяжелых формах гепатита повышение концентрации АФП рассматривается как благоприятный признак, свидетельствующий об активной регенерации.

Холестатическая форма острого вирусного гепатита часто встречается у пожилых людей, нередко у лиц с измененными печенью и желчными путями. Данная форма проявляется резким повышением индикаторов холестаза: активности ЩФ, 5-НТ, γ-глутамилтрансферазы, а также концентрации в сыворотке крови желчных кислот, холестерина и β-липопротеидов, резким уменьшением стеркобелина в кале.

Индикаторы "цитолиза" при этой форме меняются по-разному – от "обычного" для вирусного гепатита повышения до почти нормальных величин. Отчетливо повышено содержание меди в сыворотке крови. Тимоловая проба у большинства больных патологическая, гипергаммаглобулинемия выявляется у половины больных.

При остром гепатите с внутрипеченочным холестазом выявляется выраженное снижение протромбиновой активности. При тяжелых формах острого вирусного гепатита заметно снижается проакцелирин (фактор V). При нетяжелом течении его значительное снижение может свидетельствовать о переходе острого гепатита в хронический. При легком и среднетяжелом вирусном гепатите отмечается относительно умеренное снижение проконвертина. При тяжелых формах этого заболевания с субмассивными некрозами печени снижение проконвертина отчетливо.

Вслед за желтушным периодом наступает восстановительный период. К основным критериям выздоровления относят исчезновение желтухи, снижение уровня билирубина сыворотки крови (особенно конъюгированной фракции) до нормальных показателей, нормализацию активности аминотрансфераз и особенно γ-ГТП. ГГТП нормализуется позже других ферментов, поэтому его считают своеобразным "индикатором выздоровления".

С момента активного размножения вируса в печени идет интенсивное образование антител. Приблизительно через неделю от начала клинических проявлений болезни антитела начинают определяться в сыворотке крови больного. Антитела вирусного гепатита А, вырабатываемые в острой фазе заболевания, представлены в основном IgM. Они сохраняются в сыворотке крови менее 6 месяцев. При стихании острого инфекционного процесса в сыворотке крови обнаруживаются в основном антитела класса IgG.

Присутствие в сыворотке крови человека, больного по клинико-функциональной характеристике острым гепатитом, антител гепатита А класса IgM убедительно подтверждает диагноз.

Маркеры вируса гепатита А

Обозначение

Антигены, антитела и их клиническое значение

HAAg Anti-HAV Anti-HAV IgM Anti-HAV IgG

Антиген гепатита А. Появляется в сыворотке крови в конце преджелтушного периода, сохраняется в течение 1-2 недель. Из-за кратковременности пребывания в сыворотке крови для диагностики не используется. Антитела к вирусу гепатита А, появляются в начальной стадии инфекции, нередко сохраняются всю жизнь. Для диагностики не используются. Антитела к гепатиту А класса IgM появляются в начале клинических проявлений заболевания и сохраняются до 6 месяцев. Основной тест специфической диагностики гепатита А. Антитела к гепатиту А класса IgG. Обнаруживаются в сыворотке крови после стихания инфекционного процесса.

Острый вирусный гепатит В передается преимущественно парентеральным, но также и контактным путем. Имеет длинный инкубационный период (в среднем 60 дней). Болезнь протекает тяжелее вирусного гепатита А, возможны хронические формы и вирусоносительство.

Основная масса заболеваний связана с инструментальными заражениями (шприцы, иглы, зубоврачебные инструменты и др.), меньшая – с введением непроверенных на вирус гепатита В препаратов крови. Возможен "естественный" путь передачи вируса при тесном контакте (мать-ребенок), половым путем, а также другие пути бытового заражения, связанные с повреждением кожных и слизистых покровов. Болезнь не имеет сезонности. Особенно подвержены риску заражения лица, которым проводят гемодиализ, а также определенные социальные группы – гомосексуалисты, наркоманы, проститутки.

Для гепатита В характерно поражение преимущественно центральных отделов дольки печени, а клеточная инфильтрация портальных полей, в отличие от гепатита А, отступает на второй план.

Клиническая картина острого вирусного гепатита В во многом определяется соотношением инфекция – защитный иммунитет.

Внешние проявления гепатита А и гепатита В в общем схожи, но гепатит В имеет более постепенное начало. Инкубационный период при гепатите В длится от 2 до 6 месяцев. Остальные периоды в среднем такой же длительности, что и при гепатите А. Для гепатита В характерно течение тяжелое и средней тяжести.

Лабораторная диагностика гепатита В не отличается от такового гепатита А. Отдифференцировать их позволяют только маркеры гепатита.

Основные маркеры вируса гепатита В:

6. в наружной липопротеиновой оболочке вируса гепатита В, расположенного в цитоплазме инфицированного гепатоцита, "встроены" молекулы поверхностного (surfase) антигена (HВsAg);

7. внутренняя оболочка вируса, проникающего в ядро гепатоцита, содержит внутренний (core) антиген нуклеотида (HВcAg);

8. HВeAg является субединицей нуклеокапсида (внутренний компонент сердцевидной оболочки).

Инфекция гепатоцита вирусом гепатита В (HBV) сопровождается продукцией различных вирусных антигенов.

Поверхностный антиген гепатита В (HВsAg) продуцируется всегда в значительном избытке и секретируется в кровь. Впервые HВsAg появляется в сыворотке крови в конечной стадии инкубационного периода гепатита В, продолжает определяться в острой и хронической стадии. Его концентрация достигает максимума обычно в преджелтушном или в начале желтушного периода и исчезает у большинства в течение 3 месяцев от начала острой инфекции. Снижение титра более чем на 50 % к концу 3-й недели острого периода обычно свидетельствует о близком завершении инфекционного процесса.

Ядерный антиген гепатита В (HВcAg) в свободной форме в сыворотке больных острыми или хроническими формами вирусного гепатита В отсутствует, но в момент инфекции находится в печени.

Антиген e вирусного гепатита в (HВeAg) можно обнаружить в сыворотке крови большинства больных острым вирусным гепатитом В. Он обычно исчезает из сыворотки раньше поверхностного антигена. Стабильно высокие титры в первые недели заболевания или обнаружение этого антигена на протяжении более 8 недель дает основание заподозрить хроническую инфекцию. Определение HBeAg является обязательным тестом для оценки инфицированности, т.е. присутствия в организме обследуемого активной инфекции гепатита В.

HBeAg в сыворотке указывает на репликацию (нормальную жизнедеятельность) вируса. Кровь, содержащая HBeAg , рассматривается как высокоинфицированная.

ДНК-полимераза сосредоточена в ядерном отделе вириона гепатита В, обычно свидетельствует о нормальной репликации вируса. ДНК-полимераза является надежным свидетельством инфекционного процесса. Кровь, содержащая ДНК-полимеразу, рассматривается как высокоинфицированная.

ДНК вируса гепатита В ( HBV-DNA) также сосредоточена в ядерном отделе вируса, представляя значительную часть его генетического аппарата. Присутствие ДНК вируса гепатита В в сыворотке крови свидетельствует о нормальной репликации вируса и является надежным показателем инфекционного процесса. Кровь, содержащая HBV-DNA, рассматривается как высокоинфицированная.

На более поздних стадиях инфекции в большом количестве производится HВsAg, остальные части генома вируса утрачиваются. Вирус исчезает из сыворотки крови, выявляется только HВsAg.

Включение иммунной системы приводит к выработке антител к соответствующим антигенам: анти-HBs, анти-HBe, анти-HBc. Антитела к поверхностному антигену гепатита В (anti-HBs) появляются в конце вирусного гепатита В или, чаще, через 3 месяца от начала инфекции, изредка позже (до года) и сохраняются долго ( в среднем 10 лет). Анти-HBs обладают защитными свойствами, обеспечивающими иммунитет к вирусу.

Антитела к ядерному антигену гепатита В (anti-HBc) появляются первыми среди других антител, связанных с гепатитом В. Так как HВcAg у больных острым вирусным гепатитом В часто не выявляется, то доказательство гепатита основывается на появлении в сыворотке крови anti-HBc. Следовательно, эти антитела в сыворотке крови являются надежным маркером острого вирусного гепатита В.

Антитела к ядерному антигену класса IgM сохраняются в среднем в течение 1 года от начала острого гепатита. Исчезновение anti-HBc класса IgM является достаточно надежным показателем освобождения организма от вируса гепатита В. Anti-HBc класса IgG сохраняются после острой инфекции гепатита В в течение нескольких лет, а иногда и всю жизнь.

Антитела к антигену e гепатита В (anti-HВe). Появление этих антител указывает обычно на интенсивное выведение из организма вируса гепатита В и незначительное инфицирование больного. Эти антитела можно обнаружить в течение нескольких лет после гепатита В. Переход антигена e в антитела e прогностически благоприятен.