Внутрикожные инъекции

Обычно в/к инъекции проводят в наружную поверхность плеча. При вакцинации иглу следует вводить так, чтобы всё её отверстие было под поверхностью кожи (внутри кожи). Из-за небольшого количества антигена, используемого для в/к вакцинации, необходимо следить за тем, чтобы не ввести вакцину подкожно, что может снизить иммунологическую реакцию.

Подкожное введение

Подкожные инъекции проводятся под углом 45°, обычно в бедро новорождённых и младенцев в возрасте <12 месяцев и область трицепса верхней конечности (в дельтовидную область) для лиц ≥12 месяцев. Если это необходимо, и у младенцев подкожные инъекции могут быть произведены в область трицепса верхней конечности, кроме того, иногда используется подлопаточная область. В подкожную ткань вакцина вводится ⅝-дюймовой иглой от 23-го дo 25-го калибра (Рисунок 1 и 2).

Рисунок 1. Место для подкожного применения: (m. triceps)

Источник: Адаптировано из Департамента здоровья, Миннесота (Приводится из Общих рекомендаций Консультативного комитета по практике иммунизации – ACIP, 2011).

На этом рисунке 2 представлен задний вид пациента. Трёхглавая мышца руки заштрихована, показывая надлежащее место для подкожного введения вакцины.

Рисунок 2. Подкожное введение иглы

Источник: Адаптировано из Отдела иммунизации, Калифорния (Приводится из Общих рекомендаций Консультативного комитета по практике иммунизации – ACIP, 2011).

Этот рисунок показывает подкожное введение иглы на поперечном разрезе кожи. Игла вводится под углом 45° и прокалывает кожу и жировую ткань (подкожную), но не должна достигать и прокалывать мышечную ткань.

3.3.3.2. Внутримышечный путь введения вакцин.

Внутримышечное введение – наиболее предпочтительный путь для введения вакцин. Хорошее кровоснабжение мышц гарантирует максимальную скорость выработки иммунитета и максимальную его интенсивность, поскольку большее число иммунных клеток имеет возможность «познакомиться» с вакцинными антигенами. Удалённость мышц от кожного покрова обеспечивает наименьшее число нежелательных местных реакций, которые в случае внутримышечного введения сводятся лишь к некоторому дискомфорту при активных движениях в мышцах в течение 1−2 дней после вакцинации.

Место введения: Предпочтительные места для внутримышечного введения вакцин – это переднелатеральная верхняя часть бедра и дельтовидная мышца руки.

Вводить вакцины в ягодичную область крайне не рекомендуется. Во-первых, иглы шприц-доз большинства импортных вакцин, сертифицированных и используемых в России, недостаточно длинны (15 мм) для того, чтобы достичь ягодичной мышцы, так как известно, что у детей и у взрослых подкожно-жировой слой может иметь значительную толщину. Если вакцина вводится в ягодичную область, то она, по сути, нередко вводится подкожно. Следует также помнить о том, что любая инъекция в ягодичную область сопровождается определённым риском повреждения седалищного нерва у людей с анатомическими особенностями его прохождения в мышцах. Кроме того, инъекции в ягодицу связывают с уменьшением иммуногенности вакцин из-за возможности попадания в глубокие жировые ткани. Если для пассивной иммунизации используются ягодичные мышцы, когда необходимо введение больших доз иммуноглобулинов, то следует избегать центральной части ягодицы. Для всех внутримышечных инъекций игла должна быть достаточно длинной, чтобы достигнуть мышечной ткани и предотвратить протекание вакцины в подкожные ткани, но и не такой, чтобы повредить нейроваскулярные структуры или кость. Предпочтительным местом введения вакцин у детей до 3 лет является передне-боковая поверхность бедра в средней его трети (Рис. 4). Мышечная масса в этом месте значительна, подкожно-жировой слой развит слабее, чем в ягодичной области (особенно у детей, которые еще не ходят). У детей старше двух лет и взрослых предпочтительным местом введения вакцин является дельтовидная мышца (мышечное утолщение в верхней части плеча, над головкой плечевой кости) (Рис. 5), в связи с небольшой толщиной кожного покрова и достаточной мышечной массой для всасывания 0,5−1,0 мл вакцинного препарата. У детей моложе 2 лет это место для введения вакцин не используется в связи с недостаточным развитием мышечной массы и большей болезненностью.

Врач должен знать структурную анатомию места, куда он вводит вакцину. Длина иглы и место инъекции должны выбираться индивидуально в зависимости от возраста, объёма материала для введения, размера мускулатуры и глубины мышечной массы, куда вводится материал (Таблица 3.1). Размер иглы имеет особое значение при проведении внутримышечных инъекций. Для всех внутримышечных инъекций игла должна быть достаточно длинной, чтобы она достигла мышечной массы и защитила вакцину от просачивания в подкожную ткань, но не такой длинной, чтобы затронуть подлежащие нервы, кровеносные сосуды или кость. Использование достаточно длинной иглы, достигающей более глубоко расположенной мышечной массы, связано и с меньшей частотой поствакцинальных местных реакций: красноты или отёчности, чем это случается при использовании более коротких игл. Для каждого пациента с учётом данных, представленных в таблице 3.1, и индивидуальных особенностей, учитывающих размер мышцы, толщину подкожно-жировой ткани в месте инъекции, объём вакцинного материала, предназначенного для введения, технику инъекции и глубину ткани ниже поверхности мышцы, в которую должен быть введен материал, должно быть принято решение о размере иглы и месте инъекции.

Таблица 3.1

Длина иглы и место инъекции для внутримышечных инъекций для детей в возрасте ≤18 лет (согласно возрасту) и для взрослых в возрасте ≥19 лет (согласно полу и массе тела)

(по Pickering L.K., 2011)

Возрастная группа	Длина иглы	Место инъекции
Дети (от рождения до 18 лет)
Новорождённые*	5/8 дюйма (16 мм)†	Переднебоковая поверхность бедра
Младенцы, 1−12 месяцев	1 дюйма (25 мм)	Переднебоковая поверхность бедра
Тоддлеры (ползунки), 1−2 лет	1−11/4 дюйма (25−32 мм)	Переднебоковая поверхность бедра§
	5/8†−1 дюйма (16−25 мм)	Дельтовидная мышца руки
Дети, 3−18 лет	5/8†−1 дюйма (16−25 мм)	Дельтовидная мышца руки§
	1−11/4 дюймов (25−32 мм)	Переднебоковая поверхность бедра
Взрослые (≥19 лет)
Мужчины и женщины, <60 кг (130 при переводе в фунты)	1 дюйм (25 мм)¶	Дельтовидная мышца руки
Мужчины и женщины, 60−70 кг (130−152 при переводе в фунты)	1 дюйм (25 мм)
Мужчины, 70−118 кг (152−260 при переводе в фунты)	1−11/2 дюймов (25−38 мм)
Женщины, 70−90 кг (152−200 при переводе на фунты)
Мужчина, >118 кг (260 фунтов)	11/2 дюймов (38 мм)
Женщины, >90 кг (200 фунтов)
Сокращения: IM = внутримышечно. Источник: Adapted from Poland GA, Borrud A, Jacobsen RM, et al. Determination of deltoid fat pad thickness: implications for needle length in adult immunization. JAMA 1997; 277:1709−1711 (Приводится из Общих рекомендаций Консультативного комитета по практике иммунизации – ACIP, 2011). * Первые 28 дней жизни. † Если растянутая кожа тонкая и подкожная ткань не собирается в складку. § Предпочтительное место. ¶ Некоторые эксперты рекомендуют 5/8-дюймовую (16 мм) иглу для мужчин и женщин, которые весят <60 kg.

Инъекционные иммунобиологические препараты должны быть применены там, где маловероятно местное, невральное, сосудистое или тканевое повреждение. Техника инъекции – наиболее важный параметр для того, чтобы обеспечить эффективную доставку вакцины, вводимой внутримышечно.

Вакцинирующие должны быть хорошо знакомы с анатомией области, в которую они впрыскивают вакцину. Внутримышечные инъекции производятся под углом в 90° к коже, предпочтительно в переднелатеральную область бедра или в дельтовидную мышцу верхней конечности в зависимости от возраста пациента (Таблица 3.1). Этот вопрос более подробно будет обсуждён далее.

Аспирация перед введением вакцины или анатоксина (например, вытягивание поршня шприца после введения иглы, но перед инъекцией) не необходимо, так как нет никаких крупных сосудов в рекомендуемой для инъекций зоне, и процесс, который включает аспирацию, более болезнен для младенцев, чем последующее введение вакцинного препарата.