1. Структура, содержание и продолжительность занятия.

2. Проинформируйте пациента о значении самоконтроля при занятиях физической культурой.

3. Научите пациента исследовать уровень своей тренированности по методике Мартине.

Занятие 3. Физическая активность и здоровье.

Оснащение: мультимедийная презентация или слайды к оверхед-проектору по теме занятия – по возможности; дневники для пациентов артериальной гипертонией, информационные материалы для пациентов по теме занятия (памятки по физической активности при артериальной гипертонии), опросник по оценке уровня физической активности, таблица для определения интенсивности физических упражнений в зависимости от возраста для каждого слушателя.

Содержание занятия. Информационная часть.

Что такое физическая активность и тренированность?

Какова цель повышения физической активности?

Типы физических тренировок.

Как физическая активность влияет на здоровье?

Как избежать осложнений при физических тренировках?

Как повысить повседневную физическую активность?

Как одеваться для занятия физкультурой?

Правила проведения тренировок: частота, продолжительность, интенсивность.

Как построить занятие по повышению физической активности?

Как оценить эффективность упражнений?

Особенности физической активности для лиц в пожилом возрасте.

Особенности физической активности для лиц с ожирением.

Активная часть

Оценка физической активности.

Выполнение упражнений.

Проверка усвоения материала.

Как контролировать интенсивность физической нагрузки?

Как определять частоту пульса?

Проверка усвоения материала.

Проба Мартине. Цель тестирования – исследование уровня физической тренированности по реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку. Тест важен для выбора индивидуальной оптимальной физической нагрузки. Нагрузка должна вызывать тренировочный эффект, но не должна быть чрезмерной.

Предварительно измерить частоту пульса в покое за. Показатель пульса за 1 минуту. Затем выполняется нагрузка: 20 приседаний за 30 секунд. Требование: сохранение физиологической осанки, свободное дыхание, ступни плотно прижаты к полу, приседания мксимально глубокие. Спустя 3 минуты после окончания приседаний провести повторное измерение частоты пульса. Данные пульса за 1 минуту.

Критерий оценки теста – разница в количестве сердечных сокращений до и после нагрузки. Если разность между величи­ной пульса до и после нагрузки через 3 минуты составит: менее 5 ударов в минуту – реак­ция сердечно-сосудистой системы хорошая, от 5 до 10 – удовлетворительная, более 10 – неудовлетворительная.

53

Задача. При доврачебном профилактическом обследовании у пациентки 54 лет выявлено: АД 160/80 мм.рт.ст; уровень общего холестерина крови 8 ммоль/л; курит. Для выбора дальнейшей тактики относительно данной пациентки требуется определить суммарный сердечно-сосудистый риск.

1. Подготовьте необходимое оснащение.

2. Продемонстрируйте диагностику сердечно-сосудистого риска пациентки по шкале Score, сопровождая пояснениями.

3. Оцените суммарный сердечно-сосудистый риск данной пациентки по шкале Score.

4. Проанализируйте совместно с пациенткой возможности снижения сердечно-сосудистого риска при изменении образа жизни пациентки.

5. Проведите краткое профилактическое консультирование пациентки.

Диагностика проводится по шкале Score. Шкале Score для определения риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет. У пациентки риск 5% - высокий. При отказе от курения риск снизится до 3%. При изменении пищевого поведения постепенно снизится уровень холестерина. При адекватной медикаментозной поддержке (лечении) возможно ещё возможно существенно снизить сердечно-сосудистый риск.

54

Школа здоровья (школа пациента) для пациентов с сахаоным диабетом 2 типа - углублённое групповое профилактическое консультирование. Цели школы пациента. Пациентам, каких групп уровня состояния здоровья, показана школа пациента. Требования к организации ШЗ с сахарным диабетом 2 типа: помещение, оснащение, персонал, документация, программа и планы занятий, информационные материалы, дневники самоконтроля. Роль сестринского персонала в подготовке работы школы пациента.

Групповое профилактическое консультирование (школа пациента) как компонент второго этапа диспансеризации проводится в специально оборудованном кабинете (аудитории) врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики по направлению участкового врача для граждан, отнесенных ко II и III группам состояния здоровья. Организация и проведение занятий возложены на медицинских работников, прошедших специализацию.

Методика проведения занятий в ШЗ для пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Полный цикл состоит из 5 занятий по 60 минут

Занятие 1. Что надо знать о сахарном диабете 2 типа?

Занятие 2. Самоконтроль при сахарном диабете 2 типа.

Занятие 3. Питание при сахарном диабете 2 типа.

Занятие 4. Физическая активность при сахарном диабете. Медикаментозная терапия при сахарном диабете 2 типа.

Занятие 5. Осложнения сахарного диабета.

Занятие 1. Что надо знать о сахарном диабете 2 типа?

Оснащение: мультимедийная презентация или слайды к оверхед-проектору по теме занятия – по возможности; дневники самоконтроля для пациентов сахарным диабетом 2 типа (могут представлять собой обычную тетрадь), вопросники по оценке знаний пациентов; информационные материалы для пациентов по теме занятия (плакат «Схема действия инсулина», памятки «Что такое сахарный диабет 2 типа», «Гипогликемия: как распознать и справиться»); продукты (или упаковки от продуктов), содержащие легкоусвояемые углеводы (кусочки сахара, сладкие напитки, фруктовые соки), препарат, содержащий глюкагон.

Содержание занятия. Информационная часть.

Что такое сахарный диабет?

Уровни сахара в крови.

Механизм регулирования уровня сахара крови.

Типы сахарного диабета.

Симптомы повышенного уровня сахара крови.

Гипогликемия.

Цели в лечении сахарного диабета.

Активная часть

Проверка усвоения материала.

Обсуждение тактики при гипогликемии.

Ответы на вопросы.

Занятие 2. Самоконтроль при сахарном диабете 2 типа.

Оснащение: мультимедийная презентация или слайды к оверхед-проектору по теме занятия – по возможности; дневники для пациентов сахарным диабетом 2 типа; тонометры – не менее 5 (желательно автоматические), напольные весы, ростомер, таблицы для определения индекса массы тела или калькулятор для подсчета индекса массы тела, сантиметр для измерения окружности талии; информационные материалы для пациентов по теме занятия (плакат «10-летний риск смерти от ССЗ в популяциях с высоким риском ССЗ (таблица SCORE)», памятка «Как пользоваться глюкометром»), образец дневника самоконтроля при сахарном диабете 2 типа; визуальные тест-полоски для определения сахара в крови и/или глюкометр с тест-полосками, скарификаторы (ланцеты) автоматические одноразовые стерильные, салфетки спиртовые для инъекций одноразовые, ватные шарики.

Содержание занятия. Информационная часть.

Для чего нужен самоконтроль при СД 2 типа.

Виды самоконтроля.

Режим самоконтроля.

Что такое гликированный гемоглобин?

Дневник самоконтроля.

Диабет и сердечно-сосудистые заболевания.

Контроль факторов риска сердечно-сосудистых осложнений при сахарном диабете.

Как правильно измерять артериальное давление?

Активная часть

Определение уровня глюкозы крови с помощью глюкометра.

Измерение роста, веса, окружности талии, подсчет индекса массы тела.

Измерение артериального давления.

Ответы на вопросы.

Занятие 3. Питание при сахарном диабете 2 типа.

Оснащение: мультимедийная презентация или слайды к оверхед-проектору по теме занятия – по возможности; дневники для пациентов сахарным диабетом, информационные материалы для пациентов по теме занятия (плакат «Пирамида здорового питания», памятки по правилам здорового питания, питанию при сахарном диабете 2 типа); таблицы энерготрат при различных типах деятельности и калорийности основных продуктов питания для каждого слушателя; разнообразные упаковки пищевых продуктов.

Содержание занятия. Информационная часть 2.1. Роль питания в лечении диабета.

Принципы здорового питания.

Пирамида рационального питания.

Принципы питания при нормальном весе.

Сахарный диабет 2 типа и избыточный вес.

Питание больных диабетом 2 типа с избыточным весом.

Питание больных диабетом 2 типа с сопутствующей гипертонией и повышенным уровнем холестерина

Активная часть

Оценка содержимого упаковок пищевых продуктов.

Подсчет суточных энерготрат и энергетической ценности пищевого рациона.

Составление суточного меню для пациента с сахарным диабетом.

Проверка усвоения материала.

Ответы на вопросы, домашнее задание.

Занятие 4. Физическая активность при сахарном диабете 2 типа.

Медикаментозное лечение сахарного диабета 2 типа.

Оснащение: мультимедийная презентация или слайды к оверхед-проектору по теме занятия – по возможности; дневники для пациентов сахарным диабетом 2 типа; информационные материалы для пациентов по теме занятия (памятки по физической активности при сахарном диабете 2 типа), опросник по оценке уровня физической активности, таблица для определения интенсивности физических упражнений в зависимости от возраста для каждого слушателя.

Содержание занятия. Информационная часть 2.

Роль физической активности в лечении диабета.

Типы физических тренировок.

Как повысить повседневную физическую активность?

Правила проведения тренировок: частота, продолжительность, интенсивность.

Как построить занятие по повышению физической активности?

Особенности физической активности при сахарном диабете.

Когда назначают сахароснижающие препараты?

Современные сахароснижающие препараты.

Когда назначают инсулин?

Активная часть

Оценка физической активности.

Выполнение упражнений.

Как контролировать интенсивность физической нагрузки?

Как определять частоту пульса?

Проверка усвоения материала.

Ответы на вопросы.

Занятие 5. Осложнения сахарного диабета.

Оснащение: мультимедийная презентация или слайды к оверхед-проектору по теме занятия – по возможности; дневники для пациентов сахарным диабетом 2 типа, информационные материалы для пациентов по теме заняти (памятки «осложнения сахарного диабета», «уход за ногами при диабете»), тесты для контроля уровня знаний, анкеты по оценке обучения в Школе.

Содержание занятия. Информационная часть

В каких органах развиваются осложнения при диабете?

Поражение глаз при диабете.

Поражение почек при диабете.

Поражения ног при диабете.

Активная часть

Правила ухода за ногами.

Контрольные исследования при сахарном диабете 2 типа.

Оценка слушателями организации и качества обучения в Школе (анкеты).

55

Задача. В центре здоровья проведено обследование пациента 44 года. Выявлено: пациент работает вахтёром, курит, артериальное давление 160/70 мм.рт.ст, уровень общего холестерина 6 ммоль/л.

1. Какие факторы риска выявлены.

2. Диагностические критерии, выявленных факторов риска.

3. Определите сердечно-сосудистый риск данного пациента.

4. Проконсультируйте пациента об изменениях риска при коррекции образа жизни.

5. Проинформируйте пациента о прогнозе в изменениях здоровья через 10 лет, если пациент не изменит образ жизни.

ФР: низкий уровень физической активности, курение, повышенное артериальное давление, гиперхолестеринемия. Диагностические критерии: Повышенный уровень АД - САД равно или выше 140 мм рт.ст., ДАД равно или выше 90 мм рт.ст. либо проведение гипотензивной терапии. К числу граждан, имеющих данный фактор риска, относятся граждане, имеющие гипертоническую болезнь или симптоматические АГ (кодируется по МКБ-10⁶ кодами I10-I15), а также граждане с повышенным артериальным давлением при отсутствии диагноза гипертонической болезни или симптоматической АГ (кодируется по МКБ-10 кодом R03.0). Дислипидемия - отклонение от нормы одного или более показателей липидного обмена (общий ХС 5 ммоль/л и более; ХС ЛВП у мужчин менее 1,0 ммоль/л, у женщин менее 1,2 ммоль/л; ХС ЛНП более 3 ммоль/л; триглицериды более 1,7 ммоль/л) (кодируется по МКБ-10 кодом Е 78).

Гипергликемия - уровень глюкозы плазмы натощак 6,1 ммоль/л и более (кодируется по МКБ-10 кодом R73.9) либо наличие СД, в том числе в случае, если в результате эффективной терапии достигнута нормогликемия.

Курение табака - ежедневное выкуривание по крайней мере одной сигареты и более (кодируется по МКБ-10 кодом Z72.0).

Нерациональное питание - избыточное потребление пищи, жиров, углеводов, потребление поваренной соли более 5 граммов в сутки (досаливание приготовленной пищи, частое употребление соленостей, консервов, колбасных изделий), недостаточное потребление фруктов и овощей (менее 400 граммов или менее 4-6 порций в сутки). Определяется с помощью опроса (анкетирования), предусмотренного настоящим Порядком (кодируется по МКБ-10 кодом Z72.4)

Избыточная масса тела - индекс массы тела 25-29,9 кг/м², и более (кодируется по МКБ-10 кодом R63.5).

Низкая физическая активность - ходьба в умеренном или быстром темпе менее 30 минут в день (кодируется по МКБ-10 кодом Z72.3).

Сердечно-сосудистый риск абсолютный – 2%, умеренный. При отказе от курения риск уменьшится до низкого уровня 1%. При изменении характера питания и адекватной медикаментозной поддержке появляется вероятность существенного улучшения здоровья. Если пациент не изменит образ жизни, то через 10 лет сердечно-сосудистый риск может увеличиться до высокого 7%.

56

Маршрут пациента при проведении 1 этапа диспансеризации (5 шагов) согласно Порядку проведения диспансеризации определённых групп взрослого населения от 2015 года. Основные задачи специалистов. Роль и участие в организации маршрутизации сестринского персонала.

1 шаг – регистратура.

Выдаётся направление в отделение (кабинет) медицинской профилактики.

2 шаг – отделение (кабинет) медицинской профилактики.

Задачи специалиста отделения (кабинета) медицинской профилактики:

1) проведение инструктажа граждан о порядке прохождения диспансеризации, объёме, последовательности проведения обследования;

2) выполнение доврачебных медицинских обследований 1 этапа диспансеризации:

- опрос (анкетирование), - антропометрия, - расчёт ИМТ, - измерение А/Д, - определение уровня общего холестерина и уровня глюкозы в крови экспресс - методом, - измерение внутриглазного давления бесконтактным методом; - определение суммарного сердечно – сосудистого риска.

3) определение ФР ХНИЗ на основании установленных критериев.

3 шаг – обследование и осмотры врачами- специалистами поликлиники.

4 шаг – отделение (кабинет) медицинской профилактики.

Задачи специалиста отделения (кабинета):

- формирует комплект документов для направления пациента на осмотр врачом-терапевтом для завершения 1 этапа;

- проводит «Краткое профилактическое консультирование» и «Консультирование по неотложным мерам самопомощи и взаимопомощи при острых жизнеугрожающих состояниях».

5 шаг – терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач) или фельдшер фельдшерского здравпункта или ФАП в случае возложения на него отдельных функций лечащего врача).

Задачи терапевта:

- проводит медицинский осмотр гражданина по итогам 1 этапа диспансеризации,

- устанавливает диагноз заболевания (состояния),

- определяет группу состояния здоровья,

- определяет группу диспансерного наблюдения (с учётом заключений врачей - специалистов),

- назначает необходимое лечение, проводит краткое профилактическое консультирование,

- направляет граждан с выявленными факторами риска развития ХНИЗ в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья для оказания медицинской помощи по коррекции факторов риска.

Диспансеризация завершена для лиц, не нуждающихся в дополнительном обследовании.

На сестринский персонал возложена деятельность: 1 шаг – регистратура, 2 шаг – отделение (кабинет) медицинской профилактики.

Помощь пациентам в соблюдении маршрута, в проведении доврачебного профилактического обследования. Организация и соблюдение противоэпидемических мероприятий.

Предоставление медицинских мероприятий проводить с соблюдением требований медицинской этики и деонтологии.

57

Задача. При анкетировании (опросе) пациента 48 лет в рамках первого этапа диспансеризации получены результаты ответов на вопросы анкеты. Результаты анкетирования (опроса) пациента: вопрос 10 – да, вопрос 11 – нет.

1. Какие способы оценки факторов риска Вы должны использовать при доврачебном профилактическом обследовании пациентки.

2. Проанализируйте полученные результаты в соответствии с Порядком проведения диспансеризации определённых групп взрослого населения.

3. Какие факторы риска Вы предполагаете имеются у данного пациента.

4. Проведите краткое профилактическое консультирование по предполагаемому ФР в соответствии с алгоритмом по выявленному фактору риска развития заболеваний.

Для выявления ФР развития заболеваний используются документы: «Анкета для граждан в возрасте до 75 лет», «Анкета для граждан в возрасте 75 лет и старше», «Правила вынесения заключения по результатам опроса (анкетирования) граждан в возрасте до 75 лет», «Правила вынесения заключения по результатам опроса (анкетирования) граждан в возрасте 75 лет и старше».

Анализ анкетирования. Ответ «да» га один или оба вопроса – подозрение на туберкулёз, ХОБЛ, новообразование лёгких. Тактика – врач-терапевт определяет объём дополнительных обследований вне рамок диспансеризации для уточнения диагноза заболеваний лёгких, принимает решение о проведении спирометрии на втором этапе диспансеризации.

Предположение – у пациента имеются ФР: курение, профессиональные вредности.

Содержание краткого профилактического консультирования по ФР. Диагностический критерий фактора риска Курение табака - ежедневное выкуривание по крайней мере одной сигареты и более (кодируется по МКБ-10 кодом Z72.0).

Краткое профилактическое консультирование проводится как обязательный компонент диспансеризации и профилактического медицинского осмотра.

Алгоритм. Краткое профилактическое консультирование проводится как обязательный компонент диспансеризации и профилактического медицинского осмотра. Краткое профилактическое консультирование ограничено по времени (не более 10 мин) поэтому проведение его рекомендуется по структурированной схеме (алгоритму): 1- Информировать пациента как о выявленных заболеваниях, так и об имеющихся у него факторах риска; 2 - Объяснить пациенту с факторами риска их негативное влияние на здоровье; 3 - Оценить отношение пациента к факторам риска; 4 - Регистрировать в амбулаторных картах факторы риска, рекомендации; 5 - Контролировать выполнение рекомендаций

Продолжительность 10 минут. Содержание. Потребление табака/табакокурение.

6. Необходимо спрашивать о факте курения, как активного, так и пассивного, независимо от цели визита пациента и зарегистрировать в амбулаторной карте.

7. Объяснить какую опасность для здоровья представляет курение, и чем конкретно, для данного пациента может грозить курение. Курение табака - один из наиболее опасных факторов риска сердечно-сосудистых, бронхо-легочных, онкологических и других хронических заболеваний. Пассивное курение так же вредно, как и активное. Нет безопасных доз и безвредных форм потребления табака. Так называемые «легкие» и тонкие сигареты также вредны для здоровья. Так же необходимо относиться и к электронным сигаретам. Важно помнить, что электронные сигареты нельзя рекомендовать как безопасный способ курения и, тем более, как средство отказа от курения.

8. Отказ от курения будет полезен для здоровья в любом возрасте, вне зависимости от «стажа» курения. Необходимо выяснить настрой и желание пациента бросить курить и его прошлые попытки отказаться от курения.

9. Необходимо поддержать любую мысль пациента в отношении отказа от курения. Объяснить, что существующие методы помощи для отказа от курения способны существенно облегчить этот процесс. Объяснить необходимость обратиться в кабинет по оказанию медицинской помощи при отказе от курения (или отделение/кабинет медицинской профилактики), дать информацию о режиме работы и объеме оказываемой помощи кабинета медицинской профилактики или кабинета медицинской помощи по отказу от курения, и направить туда пациента для получения такой помощи.

10. При нежелании пациента бросить курить, повторить совет, дать памятку, рекомендовать обдумать целесообразность отказаться от курения и обратиться в кабинет по оказанию медицинской помощи при отказе от курения либо в отделение/кабинет медицинской профилактики, даже если он не до конца уверен в своих силах и в успехе.

1

2

3

4

5

6

57