11. Диагностическое значение определения билирубина

Повышение в крови [свободного Б] создает бОльшую угрозу для жизни, чем повышение [связанного Б]; и состояние пациента при повышении [свободного Б] тяжелее, чем при повышении [связанного Б]: потому что Б свободный гидрофобен, способен проходить ГЭБ и поступать в мозг, вызывая билирубиновую энцефалопатию. Избыток Б может привести к смерти.

Повышение [билирубина] в крови (гипер/билирубин/емия) часто проявляется пожелтением кожных покровов и склер (желтухой) и указывает:

Повышение в крови [свободного Б] (без Б связанного) указывает на гемолитическую желтуху, так как при гемолизе увеличивается образование свободного Б из гемоглобина. Кроме того, накопление в крови свободного Б может быть результатом замедленного поступления свободного Б в печень и замедленного превращения Б свободного в Б связанный из-за низкой активности фермента (УДФ-глюкуронил/трансферазы); вторая причина встречается у новорожденных и может привести к гибели новорожденного.

Повышение в крови [обоих Б] указывает на повреждение печени (на печеночную желтуху).

Повышение в крови [связанного Б] (без Б свободного) указывает – на наличие препятствия для поступления желчи в кишечник (на механическую желтуху).

    В норме содержание общего билирубина составляет 3-21 мкмоль/л, свободного – 75% и связанного – 25%.

12. Биохимическая дифференциальная диагностика желтух.

     Увеличение билирубина в крови сопровождается развитием желтухи. Раздельное определение общего и прямого билирубина в сыворотке крови имеет значение для дифференциальной диагностики различных типов желтух.Гемолитическая желтуха возникает при усиленном гемолизе эритроцитов (при действии гемолитических ядов, при переливании крови, несовместимой как по группе, так и по резус-фактору). В крови увеличивается общий билирубин за счёт свободного, так как печень не успевает его связывать. Свободный (непрямой) билирубин не проходит через почечный фильтр, поэтому в моче его нет. В кале увеличивается содержание стеркобилина (кал темный).

     Механическая желтуха сопровождается увеличением общего билирубина за счет связанного (прямого), так как нарушен отток желчи в тонкий кишечник и попадание её в кровь. Связанный билирубин гидрофильнее, он появляется в моче (билирубинурия), а из кала исчезает стеркобилин (ахолический) кал. Паренхиматозная желтуха возникает при гепатитах, циррозах печени и характеризуется смешанной гипербилирубинемией. В печени снижается способность образования прямого билирубина в результате нарушения конъюгации с глюкуроновой кислотой. Из-за увеличения проницаемости плазматических мембран гепатоцитов в кровь переходят обе фракции билирубина (больше связанный/прямой). В моче появляется билирубин и накапливается стеркобилин (моча цвета пива).

     Для дифференциальной диагностики механической и паренхиматозной желтух проводится определение активности ферментов в крови (энзимодиагностика). При механической в крови увеличена активность гамма-глутамилтрансферазы и щелочной фосфатазы; при паренхиматозной желтухе – ЛДГ₅ и аминотрансфераз, при этом АлАТ  АсАТ.