В. А. КУДРЯВЦЕВ , лекции по детской хирургии

5.2.Родителей.

5.3.Ближайших родственников.

5.4.Общественности.

5.5.Скрыта от всех.

6.Поведениеврачапринеадекватноминеуважительномотношении к нему родственников ребенка:

6.1.Избегать контактов с ними.

6.2.Высказать им свое недовольство их поведением.

6.3.Найти силы сдержаться и вести себя с ними неизменно корректно и доброжелательно.

6.4.Привлечь для нормализации отношений старшего по должности или авторитетного коллегу.

6.5.«Воспитывать»родителейидобиватьсяпринесенияимиизвинений за высказанное неуважение к врачу.

7.Какими критериями руководствоваться при решении вопроса о госпитализации родственников с ребенком?

7.1.Директивными указаниями вышестоящих административных органов

7.2.Желанием ребенка.

7.3.Недостатком персонала в отделении.

7.4.Тяжестью состояния ребенка и необходимостью дополнительного ухода, который не может осуществить медицинский персонал.

7.5.Психо-эмоциональным состоянием родственников, их контактностью с медицинским персоналом.

8.Какимикритериямируководствоватьсяприразрешенииродственникам посещать больного ребенка?

8.1.Разрешать посещение всех детей без ограничений.

8.2.Разрешать посещения лишь больных на постельном режиме.

8.3. Разрешать посещения к детям, которые очень скучают по родителям.

8.4.Разрешать посещения с учетом эпидобстановки в городе.

8.5.Разрешать посещения детей «скандальными» родителями.

9.Для решения каких вопросов нужно созывать консилиум?

9.1.О проведении экстренной операции в случае отсутствия родителей.

9.2.О проведении экстренной операции при несогласии с этим родителей.

21

9.3.О проведении плановой операции при отсутствии или несогласии родителей.

9.4.При проведении любой операции ребенку, не имеющему родителей.

9.5.При проведении калечащей операции (ампутации).

9.6.При расхождении мнений лечащего врача и консультантов.

9.7.При неясности диагноза и тактики лечения.

9.8.Для согласования сроков выписки ребенка.

9.9.Длярешениявопросаопереводеребенкавдругоелечебноеучреждение.

9.10.Для решения вопроса о необходимости приглашения консультанта из другого лечебного учреждения.

9.11.Для согласования плана обследования и лечения ребенка.

10.Какие качества хирурга Вы оцениваете положительно?

10.1.Стремление добиться истины самому любой ценой, даже риском для здоровья ребенка.

10.2.Стремление советоваться с коллегами, в том числе вышестоящими по должности и наиболее опытными.

10.3.Самостоятельность в принятии ответственных решений.

10.4.Осторожность в принятии решений.

10.5.Доверие к начинающим и нижестоящим по должности коллегам, стремление им помочь, научить и дать совет.

10.6.Недоверие к начинающим врачам, стремление лучше сделать все самому.

10.7.Стремление обсудить медицинские ошибки коллег в обществе.

10.8.Стремление взыскательно обсудить ошибки во врачебном коллективе.

10.9.Намерение скрыть ошибки.

11. Где было открыто первое детское хирургическое отделение

в России? (Здесь и ниже см. Предисловие).

11.1.В Москве.

11.2Санкт-Петербурге.

11.3Киеве.

11.4Нижнем Новгороде.

11.5Перми.

12.Когда было открыто первое детское хирургическое отделение в России?

12.1. В первой половине XIX века.

22

12.2.В 60 х годах XIX века.

12.3.В 90 х годах XIX века.

12.4.В первом десятилетии XX века.

12.5.После Октябрьской революции 1917 г.

13. Кто руководил первым детским хирургическим отделением

в России?

13.1.С. Д. Терновский.

13.2.Т. П. Краснобаев.

13.3.Р. Р. Вреден.

13.4.Г. И. Турнер.

13.5.К. А. Раухфус.

14.Где было открыто первое детское лечебное учреждение в мире?

14.1.В Париже.

14.2.В Лондоне.

14.3.В Берлине.

14.4.В Нью-Йорке.

14.5.В Санкт-Петербурге.

15.Когда вышло первое в мире руководство по детской хирургии?

15.1.В первой половине XIX века.

15.2.В 50 е годы XIX века.

15.3.В 80 е годы XIX века.

15.4.В первом десятилетии XX века.

15.5.В 30 е годы XX века.

16.Кто автор этого руководства?

16.1.Н. И. Пирогов.

16.2.К. А. Раухфус.

16.3.Джексон.

16.4.Пфанненштиль.

16.5.Бильрот.

17.Кто первым в России успешно произвел операцию по поводу атрезии пищевода у новорожденного?

17.1.Ю. Ф. Исаков.

17.2.С. Д. Терновский.

17.3.Т. П. Краснобаев.

17.4.Г. А. Баиров.

17.5.С. Я. Долецкий.

23

18.В какие годы XX столетия было открыто первое детское хирургическое отделение в Архангельске?

18.1.В 30 е.

18.2.40 е.

18.3.50 е.

18.4.60 е.

18.5.70 е.

24

Лекция 2

Хирургическая инфекция у новорожденных

Понятие о хирургической инфекции. Актуальность проблемы. Возбудители. Патогенез. Пути профилактики. Понятие о хирургическом сепсисе. Принципы общего лечения хирургической инфекции. Наиболее часто встречающиеся гнойные хирургические заболевания у новорожденных детей

Под хирургической инфекцией понимают неспецифический инфекционный процесс в любых органах и тканях, лечение которого требует хирургического вмешательства.

Актуальность проблемы хирургической инфекции у детей зависит от заболеваемости ею, которая необъяснимо колеблется, то выходя на ведущие места в структуре смертности новорожденных, то уступая «передовые позиции» другой патологии. Как видно из таблицы 2.1, с 1973 по 1979 г. количество больных детей с гнойными поражениями кожи и подкожной клетчатки неуклонно возрастало — от с 497 до 910 человек, а в дальнейшем оно столь же неуклонно снижалось и в 1997 г. пришло практически к исходной цифре — 496 человек.

Таблица 2.1

Количество детей с гнойно-септическими заболеваниями в г. Архангельске в 1973–1997 гг.

Примерно такую же динамику можно отметить и по гнойным заболеваниям других органов (на этом мы остановимся в других лекциях). Данные тенденции вряд ли можно объяснить только улучшением профилактики. Видимо, существует какая-то цикличность внешних природных

25

факторов, оказывающих свое воздействие как на защитные возможности макроорганизмов, так и на патогенность микробной флоры.

Аналогично изменялось и количество умерших от гнойно-септи- ческих заболеваний (см. табл. 2.2). Снижение количества летальных исходов, конечно, в значительной степени связано с улучшением организации хирургической помощи детям и совершенствованием методов лечения, но не только с этим, а еще и с изменением вирулентности микроорганизмов. Тяжелые формы гнойно-септических заболеваний встречаются все реже. В последние несколько лет смертность от них практически отсутствует.

Таблица 2.2

Количество детей, умерших от гнойно-септических заболеваний в Архангельске в 1973–1997 гг.

Этиология. Микробная флора при гнойно-септических заболеваниях детей разнообразна. Характер микробной флоры, определяет клиническую картину и тяжесть течения гнойно-септических заболеваний. Спектр выделяемой из гноя флоры представлен в таблице 2.3. Установить возбудителя можно по характерным для него признакам клинической картины, по эффективности назначенных антибиотиков, а также по данным лабораторных исследований — бактериоскопии, бактериологического исследования посевов гноя, иммунологических исследований.

Микробный спектр возбудителей со временем меняется, изменяется и его чувствительность к применяемым антибактериальным препаратам. Особенно это касается госпитальных штаммов микроорганизмов. В последние годы среди них, по данным литературы, отмечается явная тенденция к нарастанию грамотрицательной микрофлоры, хотя в посевах гноя от больных нашей клиники пока явно преобладают стафилококки. Значительный удельный вес занимает смешанная микрофлора (см. табл. 2.4).

26

Таблица 2.3

Возбудители гнойно-септических заболеваний у детей

Таблица 2.4

Этиология гнойно-септических заболеваний по данным хирургической клиники Архангельской областной детской клинической больницы

(1991–1996 гг.)

Приведенные в таблице данные не совсем достоверны, так как отсутствие в лаборатории дорогостоящих анаэробных термостатов не позволяет высевать анаэробную микрофлору. О ее присутствии в качестве возбудителя свидетельствует, во-первых, характерная клиническая

27

картина, а во-вторых, значительный удельный вес посевов, из которых микрофлора не выделена.

Патогенез хирургической инфекции у новорожденных сложен. Начальным его звеном является контаминация (обсеменение) организма ребенка микробной флорой, которая иногда происходит еще антенатально, но значительно чаще интра- и постнатально. Антенатально ребенок заражается от больной гнойными заболеваниями матери, интранатально — от инфицированных родовых путей при вульвовагинитах матери (я исключаю инфицированное белье, перевязочный материал, инструменты и руки акушера). Большую же часть микроорганизмов ребенок получает постнатально — из окружающей его госпитальной среды: воздуха, воды, пищи, белья, сосок и т. д.

Вслед за контаминацией начинается процесс колонизации (приживления и заселения) в организме ребенка микробной флоры. Результаты колонизации определяются взаимодействием трех факторов: реактивности организма новорожденного, агрессивности обсеменяющей его микробной флоры и микробного антагонизма. Колонизация заканчивается к седьмому дню жизни. При оптимальном взаимоотношении перечисленных факторов результатом колонизации является установление симбионтных (оптимальных) отношений макроорганизма и населяющей его микробной флоры. При высокой агрессивности госпитальнойинфекцииисниженнойсопротивляемостикнейорганизмановорожденного может установиться ненормальная картина его микробного пейзажа — дисбактериоз. В случаях, когда он не имеет клинических проявлений и определяется лишь лабораторными микробиологическими исследованиями,егоназываюткомпенсированным,еслиженалицоиклинические его признаки, то мы имеем дело с декомпенсированным дисбактериозом, грань которого с болезнью трудноуловима.

Установлению дисбактериоза способствуют условия обитания ребенка во время колонизации, нерациональная антибактериальная терапия, врожденный и приобретенный иммунодефицит.

Условияобитаниявпервыесемьднейнельзясчитатьоптимальными — это родильный дом с наличием в нем госпитальных штаммов микробной флоры. Усугубляется это обстоятельство тем, что, боясь внутрибольничного инфицирования ребенка, работающие там врачи очень часто без достаточных оснований назначают ребенку антибиотики, которые насимбионтнуюфлорудействуютэффективнее,чемнапатогенную,аэто способствует формированию дисбактериоза и его декомпенсации.

На врожденном и приобретенном иммунодефиците кратко остановлюсь особо. Как вам известно, иммунитет различают местный

28

и системный, последний подразделяют на специфический и неспецифический.

Под местным иммунитетом понимают сочетание клеточных, гуморальных факторов и естественной микрофлоры, обеспечивающее бактерицидные свойства кожи, слизистых оболочек и желудочно-ки- шечного тракта. Дефицит местных факторов защиты у новорожденных обусловливает высокую вероятность их инфицирования по сравнению с взрослыми и старшими детьми.

Кожа проявляет свои защитные свойства благодаря наличию на ее поверхностикислойреакции,атакжетолстого,непроницаемогодлямикроорганизмов эпидермиса. Дефициту кожного иммунитета у новорожденного способствует щелочная реакция на поверхности кожи, покрытой родовой смазкой, не обладающей бактерицидными свойствами. Эпидермисунихоченьтонкий,легкоотслаивающийсяотподлежащейдермы, особенно в складках кожи, где образуются опрелости, создающие почву для легкого проникновения микроорганизмов в глубокие слои кожи.

Слизистые оболочки обладают защитными свойствами за счет содержания в их секретах лизоцима, обладающего бактерицидными свойствами, секреторных иммуноглобулинов, интерферонов. Но их содержание в секретах слизистых оболочек новорожденного снижено, и потому они обладают меньшими защитными свойствами, чем слизистые взрослых и детей старшего возраста. Именно по этой причине слизистые у маленьких детей поражаются чаще и легче становятсяворотамипроникновенияинфекцииворганизм.Примеромможет служить известная всем молочница на слизистой оболочке полости рта, которая в силу местного иммунодефицита встречается только у детей первых месяцев жизни, хотя грибок молочницы обитает во рту людей любого возраста.

Проникновению инфекции в организм через желудочно-кишечный тракт препятствует резко кислая среда в желудке. У новорожденных же кислотность и защитные свойства желудочного сока снижены, и потому через желудок в нижележащие отделы пищеварительного тракта проникают гноеродные микроорганизмы. Нормальная микрофлора кишечника еще только формируется и не способна противостоять высоко патогенным микроорганизмам. Поэтому у новорожденных развиваются стафилококковые язвенно-некротические энтероколиты, не встречающиеся у старших детей и взрослых. Особенно часто страдают ими недоношенные дети, при этом, чем меньше срок гестации, чем более выражены признаки недоношенности и незрелости ребенка, тем чаще встречается это тяжелое заболевание.

29

Ещеодин,дополнительныйпуть,инфицированияноворожденного — пупочная ранка, которая после отпадения пуповинного остатка эпителизируется в течение нескольких дней.

Дефицит неспецифического (врожденного) иммунитета новорожденных заключается в снижении содержания гуморальных факторов защиты (комплемента, иммуноглобулинов, интерферонов) и несостоятельности системы фагоцитоза. Это способствует генерализации местного инфекционного процесса в хирургический сепсис.

Этому же способствует и дефицит специфического иммунитета, состоящий в снижении функциональной активности лимфоцитов и неспособности иммунной системы новорожденного ребенка к выработке антител — иммуноглобулинов, особенно Ig G. В норме организм новорожденного получает достаточное их количество от матери. Но расход их в этом возрасте высокий, а выработка собственных IgG в достаточной степени начинается лишь к концу первого года жизни. Поэтому срождениядотретьегомесяцажизниребенокнеспособенсинтезировать достаточное количество специфических иммуноглобулинов класса IgG при развитии инфекции. А с третьего месяца начинается период физиологической гипогаммаглобулинемии, обусловленной катаболизмом основной части материнских антител, ране этот феномен в литературе называли иммунологическим провалом Пфаундлера. Именно на этот возраст приходится самое большое количество больных с гнойносептическими заболеваниям (см. рис. 2.1).

Рис. 2.1. Возрастной состав детей с хирургической инфекцией:

1 – дети до 7 дней жизни, 2 – от 8 дней до 1 месяца, 3 – от 1 до 7 месяцев

Дефицит у новорожденного ребенка факторов неспецифического и специфического иммунитета способствует генерализации местного инфекционногопроцессаитрансформацииеговхирургическийсепсис.Он всегдаявляетсярезультатомпрогрессированиясвоевременнонелеченной

30