В. А. КУДРЯВЦЕВ , лекции по детской хирургии

Тактика лечения межкишечных инфильтрата и абсцесса точно такая же, как и вышеописанное лечение аппендикулярных его аналогов.

Тазовый, или дуглас-инфильтрат и абсцесс начинают проявлять себя к девятому — одиннадцатому дню послеоперационного периода повышением температуры и болями внизу живота. Очень быстро присоединяется частый жидкий стул (почти одной слизью) с тенезмами. Думать в таких случаях надо не о дизентерии, а о хирургическом осложнении послеоперационного периода. Его легко подтвердить проведением ректального осмотра. Поскольку вскрытие дуглас-абсцесса производится через прямую кишку, то сроки вмешательства определяются, прежде всего, данными ректального осмотра. Важно, чтобы абсцесс опустился на дно малого таза и определялся сразу за окончанием анального канала как нависание передней стенки прямой кишки, которое препятствует дальнейшему продвижению пальца. Чтобы провести его дальше, приходится обогнуть нависание, проводя палец по передней поверхности крестца. Если вмешаться раньше, то можно вскрыть располагающуюся наднедугласовакарманапетлюсигмовиднойилитонкойкишки.Доэтого времени проводится комплексная консервативная терапия инфильтрата, которая может закончиться и его рассасыванием.

Оперативноевмешательствопридуглас-абсцессепроизводитсявпо- ложении больного, обеспечивающем манипуляции со стороны просвета прямой кишки. Согнутые и разведенные в тазобедренных суставах ноги удерживаются на специальных подставках-опорах. Анус расширяют ректальным зеркалом, нависающую переднюю стенку прямой кишки обрабатывают влажным тампоном с антисептиком и прокалывают толстой иглой. Получив гной, стенкукишки прокалывают по иглеостроконечным скальпелем, вновь получают гной и аспирируют его, введя в полость абсцесса наконечник электроотсасывателя. После этого полость абсцесса дренируют толстой трубкой, а прямую кишку тампонируют мазевым тампоном, чтобы предотвратить попадание кала из ее просвета в полость абсцесса. Для предотвращения низкой кишечной непроходимости из-за обтурации кишки тампоном перед тампонированием проводят широкую газоотводную трубку в сигмовидную кишку.

Послеоперацииванусеостаютсядветрубки:конецодной —вполости абсцесса, а другой — в сигмовидной кишке. Чтобы предотвратить образование большого количества кала, больному назначают жидкий стол, а для задержки стула — имодиум (лоперамид) через рот. После операции продолжают противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию, начатую до нее. Трубку из полости абсцесса извлекают, когда через нее прекращает отходить гной. Другую трубку и тампон убирают через сутки

121

после извлечения первой, к этому времени края раны прямой кишки уже «слипаются».

Поддиафрагмальные инфильтрат абсцесс, как и тазовые, начинает проявлять себя к девятому — одиннадцатому дню после операции. Повышается температура, появляются боли в подреберье. Но пропальпировать этот инфильтрат невозможно, так как он располагается глубоко под реберной дугой. Тем не менее, можно отметить болезненность при надавливании на реберную дугу и при пальпации нижних межреберий, как сзади, так и спереди. В запущенных случаях даже отмечается гиперемия кожи по ходу межреберий сзади. Из-за вовлечения в воспалительный процесс селезеночного угла толстой кишки к клиническим проявлениям нередко присоединяется жидкий стул, а из-за быстрого распространения воспаления через диафрагму появляются влажные хрипы внижнихотделахсоответствующеголегкого.Нарентгенограммегрудной клетки можно отметить высокое стояние купола диафрагмы с больной стороны, наличие затемнения в синусе плевры, а иногда и уровень жидкости под диафрагмой. Более надежно УЗИ. С его помощью здесь можно выявить полость с эхонегативным содержимым.

Вскрытие поддиафрагмального абсцесса у детей предпочтительнее производить разрезом в подреберье: по вскрытии брюшной полости провестипальцывверхпозаднейповерхностипереднейбрюшнойстенки, и они провалятся в абсцесс. Его после опорожнения нужно дренировать тампоном. Доступ через одиннадцатое межреберье сзади, как это делается у взрослых, нежелателен, так как опасен вскрытием плевральной полости при попытке отслоить тонкую и воспаленную плевру вверх.

Образование кишечных свищей после удаления тампонов — очень серьезное осложнение послеоперационного периода. Лучшей их профилактикой является изыскание возможностей обходиться без тампонов или устанавливать их на непродолжительное время (как уже указывалось выше —насрокнеболеечетырехсуток).Дляопределениятактикилечения этих свищей приведу простейшую их классификацию (см. рис. 6.2).

Кишечные свищи

Трубчатые Губовидные

Рис. 6.2. Схема классификации кишечных свищей

122

Как видно из схемы, кишечные свищи делятся на формирующиеся и сформировавшиеся, которые ряд авторов называют их несформированными и сформированными. По месту расположения свищей их делят еще на высокие (на тощей кишке) и низкие (на дистальных отделах подвздошной и на толстой кишках).

Формирующимся является только что открывшийся свищ. Он существует на фоне текущего воспалительного процесса в животе. Состояние ребенка при этом тяжелое, он температурит, имеются воспалительные изменения в крови и т. д. Открытие свища еще более усугубляет тяжесть состояния, так как через свищ происходят дополнительные потери питательных веществ, воды, солей. Эти потери тем больше, чем выше свищ. Открытие свища требует назначения дополнительного лечения, направленного на компенсацию потерь через свищ. Лечение нужно проводить консервативными мероприятиями. Попытки оперативного закрытия свища безуспешны. Ненадежны и многочисленные способы обтурации свища, они, как правило, приводят к увеличению размеров свищевого отверстия.

Вслучаях, если потери через свищ удается компенсировать, ребенок постепенно поправляется. Воспалительный процесс в брюшной полости стихает, количество отделяемого по свищу уменьшается, и он становится

сформировавшимся.

Вслучаях, если свищ очень высокий, потери из него очень большие

иих не удается компенсировать парентеральным питанием, приходится больного оперировать. Операция направлена не на закрытие свища, а на его«выключение»:пересекаютсяприводящаяксвищуиотводящаяпетли кишки, оба конца участка кишки, несущей свищ, «заглушаются», а приводящая и отводящая петли соединяются анастомозом (см. рис. 6.3).

Рис. 6.3. Схема операции «выключения» свища:

а — свищ; б — приводящая петля; в — отводящая петля

123

Операция производится через разрез на отдалении от свища. Технически она очень сложна. Трудности связаны с текущим воспалительным и спаечным процессами в брюшной полости, а также с поисками приводящей и отводящей петель кишки. Известны случаи, когда ошибочно в двух местах пересекалась приводящая или отводящая петля и между этими концами накладывался анастомоз, а выключение свища не происходило. После удачно проведенной операции состояние ребенка быстроулучшается.Впоследующемемупредстоитещеоднаоперация — удаление изолированной петли кишечника, несущей свищ.

Тактика лечения сформировавшегося свища зависит от его вида — трубчатого или губовидного (см. рис. 6.4).

Рис. 6.4. Схема строения трубчатого (А) и губовидного (Б) кишечных свищей

При трубчатом свище слизистая кишки непосредственно не соприкасается с кожей. Отверстие на кишке и рана на коже соединяются «трубкой» — каналом, выстланным грануляционной тканью, по которому наружу отходит часть кишечного содержимого. Остальной химус продвигается далее по кишке. Грануляции нарастают, просвет канала сужается, количество отделяемого по нему уменьшается, и, наконец, свищ полностью закрывается. Если в течение двух месяцев он не закрывается, по нему отходит не только кал, но и гноевидное отделяемое, свищ надо закрывать оперативным путем. Опыт показывает, что самостоятельному закрытию свища, может препятствовать оставленное в брюшной полости инородное тело (салфетка).

При губовидном свище слизистая кишки соприкасается с кожей и обычно вывернута наружу в виде ярко-красных «губ». Губовидные свищи самостоятельно не закрываются и подлежат оперативному закрытию.

124

Тестовое задание № 6

Осложнения острого аппендицита

1.Как называются стадии разлитого перитонита?

1.1.Легкая

1.2.Тяжелая

1.3.Сверхтяжелая

1.4.Реактивная

1.5.Адинамическая

1.6.Токсическая

1.7.Септико-пиемическая

1.8.Терминальная

1.9.Начальная

1.10.Осложнений

2.Какиеизперечисленныхпризнаковхарактеризуютпервуюстадию перитонита?

2.1.Резкие боли в животе

2.2.Постоянные ноющие боли в животе

2.3.Рвота съеденной пищей

2.4.Рвота зеленью

2.5.Каловая рвота

2.6.Вздутие живота до уровня реберных дуг

2.7.Резкое вздутие живота выше уровня реберных дуг

2.8.Резкое напряжение мышц живота («доскообразный» живот)

2.9.Запавший живот

2.10.Резко положительные симптомы раздражения брюшины

2.11.Слабо выраженные симптомы раздражения брюшины

2.12.Усиленная перистальтика

2.13.Ослабленная перистальтика

2.14.Отсутствие перистальтики

2.15.Задержка стула и газов

2.16.Жидкий стул

2.17.Выделение слизи из прямой кишки

2.18.Гиперлейкоцитоз

2.19.Гиперлейкоцитоз со сдвигом влево

2.20.Лейкопения с резко выраженным сдвигом влево

3. Какие признаки характеризуют вторую стадию перитонита?

3.1.Резкие боли в животе

125

3.2.Постоянные ноющие боли в животе

3.3.Рвота съеденной пищей

3.4.Рвота зеленью

3.5.Рвота содержимым тощей кишки

3.6.Вздутие живота до уровня реберных дуг

3.7.Резкое вздутие живота выше уровня реберных дуг

3.8.Резкое напряжение мышц живота («доскообразный» живот)

3.9.Запавший живот

3.10.Резко положительные симптомы раздражения брюшины

3.11.Слабо выраженные симптомы раздражения брюшины

3.12.Усиленная перистальтика

3.13.Ослабленная перистальтика

3.14.Отсутствие перистальтики

3.15.Задержка стула и газов

3.16.Жидкий стул

3.17.Выделение слизи из прямой кишки

3.18.Гиперлейкоцитоз

3.19.Гиперлейкоцитоз со сдвигом влево

3.20.Лейкопения с резко выраженным сдвигом влево

4.Какие признаки характеризуют третью стадию перитонита?

4.1.Резкие боли в животе

4.2.Постоянные ноющие боли в животе

4.3.Рвота съеденной пищей

4.4.Рвота зеленью

4.5.Рвота содержимым тощей кишки

4.6.Вздутие живота до уровня реберных дуг

4.7.Резкое вздутие живота выше уровня реберных дуг

4.8.Резкое напряжение мышц живота («доскообразный» живот)

4.9.Запавший живот

4.10.Резко положительные симптомы раздражения брюшины

4.11.Слабо выраженные симптомы раздражения брюшины

4.12.Усиленная перистальтика

4.13.Ослабленная перистальтика

4.14.Отсутствие перистальтики

4.15.Задержка стула и газов

4.16.Жидкий стул

4.17.Выделение слизи из прямой кишки

4.18.Гиперлейкоцитоз

4.19.Гиперлейкоцитоз со сдвигом влево

126

4.20.Лейкопения с резко выраженным сдвигом влево

4.21.Нарушения сознания

5.Какова срочность проведения операции при разлитом перитоните?

5.1.После предоперационной подготовки в течение 3–4 часов

5.2.После предоперационной подготовки в течение 12 часов

5.3.После предоперационной подготовки в течение суток

6.Критерии подготовленности больного к операции по поводу разлитого перитонита:

6.1.Нормализация пульса

6.2.Нормализация АД

6.3.Исчезновение одышки

6.4.Нормализация температуры

6.5.Восстановление диуреза

6.6.Нормализация картины красной крови

6.7.Отхождение стула и газов

6.8.Снижение температуры ниже 38 градусов

7.Принципиальные моменты оперативного вмешательства при разлитом перитоните у детей:

7.1.Широкая срединная лапаротомия

7.2.Широкий косой разрез в правой подвздошной области

7.3.Тщательная санация брюшной полости

7.4.Удаление гнойного экссудата без проведения санации

7.5. Дренирование брюшной полости несколькими тампонами

и дренажами через несколько разрезов брюшной стенки

7.6.Установка двух микроирригаторов в подвздошных областях

7.7.Ушивание раны брюшной стенки наглухо

7.8.Ушивание брюшной стенки до тампона

8.Выберите из перечисленных симптомов характерные для аппендикулярного инфильтрата:

8.1.Постоянные боли в животе

8.2.Рвота

8.3.Высокая температура

8.4.Положительный симптом Щеткина

8.5.Отсутствие перистальтики

8.6. Наличие плотного болезненного опухолевидного образования в правой подвздошной области

127

9.1.Задержка стула и газов

9.2.Положительные симптомы раздражения брюшины

9.3.Постоянная лихорадка

9.4.Гектическая лихорадка

9.5.Увеличение в размерах опухолевидного образования в правой подвздошной области

9.6.Появление в нем флюктуации при пальпации через брюшную стенку

9.7.Отсутствие эффекта от противовоспалительного и дезинтоксикационного лечения

9.8.Наличие полости с жидкостью в центре инфильтрата, определяемое при УЗИ

9.9.Многократная рвота

10.Назовите методы лечения аппендикулярного инфильтрата:

10.1.Срочная аппендэктомия

10.2.Антибактериальная терапия

10.3.УВЧ на инфильтрат

10.4.Широкая лапаротомия с санацией брюшной полости

10.5.Дезинтоксикационная инфузионная терапия

10.6.Вскрытие инфильтрата через прямую кишку

11.В чем заключается хирургическое лечение аппендикулярного абсцесса?

11.1.Во вскрытии через переднюю брюшную стенку

11.2.Вскрытии через прямую кишку

11.3.В широкой лапаротомии с санацией и дренированием брюшной полости

11.4.Пункции абсцесса через переднюю брюшную стенку

11.5.Пункции абсцесса через прямую кишку

11.6.Лапароскопическом дренировании абсцесса

12. Какие из перечисленных клинических признаков характерны для межкишечного абсцесса?

12.1.Постоянные боли в животе

12.2.Многократная рвота

12.3.Постоянная лихорадка

128

12.4.Гектическая лихорадка

12.5.Задержка стула и газов

12.6.Неустойчивый стул

12.7.Положительные симптомы раздражения брюшины

12.8.Высокий лейкоцитоз

12.9.Определение опухолевидного образования в брюшной полости при пальпации

12.10.Определение при УЗИ наличия жидкости в пальпируемом образовании

13.1.Постоянная лихорадка

13.2.Гектическая лихорадка

13.3.Многократная рвота

13.4.Задержка стула и газов

13.5.Частый стул со слизью и тенезмами

13.6.Боли при мочеиспускании

13.7.Симптомы раздражения брюшины

13.8.Отсутствие перистальтики

13.9.Определение при ректальном исследовании опухолевидного образования кпереди от прямой кишки

13.10.Гиперемия и отек промежности.

14.1.Через переднюю брюшную стенку

14.2.Прямую кишку

14.3.Промежность

14.4.Влагалище (у девочек)

15.1.Многократная рвота

15.2.Задержка стула и газов

15.3.Резко выраженная одышка

15.4.Гиперлейкоцитоз

15.5.Влажные хрипы в нижних отделах легкого

15.6.Положительные симптомы раздражения брюшины

15.7.Наличие жидкости в плевральном синусе на рентгенограмме грудной клетки

129

15.8.Наличие полости с жидкостью под диафрагмой при УЗИ

15.9.Влажный кашель

15.10.Болезненность при надавливании на реберную дугу

16.Для лечения поддиафрагмального абсцесса необходимо:

16.1.Вскрытие разрезом под реберной дугой

16.2.Широкая лапаротомия с санацией брюшной полости

16.3.Повторные пункции абсцесса

16.4.Вскрытие через плевральную полость

16.5.Консервативная терапия

17.Какой из кишечных свищей безусловно требует хирургического лечения?

17.1.Несформированный (формирующийся)

17.2.Сформированный трубчатый

17.3.Губовидный

130