1.Пункція вени.

Показаннями до пункції вени є введення різних лікарських препаратів, узяття крові для досліджень, вимірювання венозного тиску і введення катетерів (наприклад, для лазерного опромінення крові). Для цієї маніпуляції використовують шприци місткістю 10—20 мл і гумовий джгут. Пунктують зазвичай поверхневі вени ліктьового згину, тильної поверхні кисті, передпліччя, голови, рідше — підключичної вени. Внутрішньовенні ін'єкції найчастіше виконують у поверхневі вени ліктьового згину.

Для проведення пункції спочатку створюють штучний венозний стаз, наклавши гумовий джгут на плече. Внутрішню поверхню ліктьового згину кілька разів протирають ватою, змоченою 96 % етиловим спиртом. Пальцями лівої руки вибирають найбільшу і найменш рухливу вену і фіксують її. Пункцію можна провести одномоментно або у 2 етапи. У разі 1-го варіанта голку встановлюють зрізом угору над венозним стовбуром і проколюють одночасно шкіру і стінку вени. У разі 2-го варіанта голку встановлюють так само, але трохи збоку від венозного стовбура і проколюють спочатку шкіру, потім відводять шприц з голкою дещо вбік і проколюють стінку судини збоку, одночасно просунувши голку вперед.

Для взяття крові з вени поршень шприца відтягують на себе або шприц роз'єднують з голкою, а під цівку крові підставляють пробірку.

Якщо потрібно виконати внутрішньовенну ін'єкцію, перед цим знімають гумовий джгут, перевіряють ще раз положення голки у вені (кров має з'явитися в канюлі або шприці) і вводять лікарський препарат, натискуючи на ручку поршня І пальцем. Після завершення процедури голку акуратно виймають, місце проколу змащують стерильним тампоном зі спиртом; хворому пропонують зігнути руку в ліктьовому суглобі і затиснути тампон на 3—5 хв.

Для тривалішого внутрішньовенного введення лікарських препаратів використовують пластмасові системи одноразового використання

2.ПУНКЦІЯ І КАТЕТЕРИЗАЦІЯ ПІДКЛЮЧИЧНОЇ ВЕНИ

Показання: проведення масивної інфузійної терапії при шокових станах під контролем центрального венозного тиску, відсутність можливості проведення периферичного венозного доступу. Протипоказання: відсутність знань та навичок лікаря. Обладнання: гумові стерильні рукавички, валик під плечі, одноразовий набір для пункції центральної вени, розчини антисептиків (йод, спирт) та місцевих анестетиків (новокаїн 0,5%; лідокаїн 1%), шприц та ін'єкційні голки для проведення місцевої анестезії та пункції центральної вени, катетер з провідником, пінцет, стерильні шарики та серветки, голкотримач, хірургічна голка, шовний матеріал, лейкопластир, система для внутрішньовенних крапельних інфузій. Техніка. Умови: асептичні. Анестезія: місцева або загальна. Положення хворого: лежить на спині з валиком під плечима, руки витягнуті вздовж тулуба, голова максимально повернута у протилежний бік від сторони пункції. Головний кінець стола, на якому лежить пацієнт приспущений (положення Тренделенбурга). 1. Лікар повинен одягнути гумові рукавички. 2. Широко обробити розчинами антисептиків шкіру у місті пункції. Перевірити герметичність шприцу та відповідність розміру провідника діаметру голки. 4. Виконати місцеву інфільтраційну анестезію тонкою ін'єкційною голкою місця пункції з проведенням аспіраційної проби.   Вибрати місце (під- чи надключичний доступ) та провести пункцію підключичної вени: при проведенні аспіраційної проби - в шприці кров. 5. Від'єднати шприц від голки та закрити канюлю голки пальцем. 6. Ввести через голку провідник. 7. Витягнути голку таким чином, щоб провідник при цьому не змістився. 8. По провіднику ввести у вену катетер. 9. Витягнути провідник з катетера. 10. Перевірити знаходження катетера та його функціонування шляхом проведення аспіраційної проби. 11. Прифіксувати катетер до шкіри шовковою лігатурою. 12. Під'єднати до катетера систему для внутрішньовенного крапельного введення препаратів та розпочати інфузійну терапію. 13. Обробити місце пункції розчином антисептика. 14. Наклеїти асептичну пов'язку. Можливі ускладнення: пункція артерії, гематоракс, пневмоторакс, гідроторакс.

3. Пункція і катетеризація артерій.

Пока­занием к пункции артерии как самостоя­тельной манинуляции является потребность в эпизодических биохимических исследова­ниях артериальной крови. Катетеризация ар­терии показана при необходимости мониторного наблюдения за АД, частого исследо­вания биохимических показателей, регистра­ции газов крови и КЩС, определения сер­дечного выброса с помощью красочного метода. Метод применяют во время и после операций с ИК, в процессе реанимации и после нее, у крайне тяжелобольных в кри­тическом состоянии. Для пункции и катете­ризации чаще всего используют лучевую артерию, на втором месте стоит плечевая артерия, на третьем — бедренная. Инст­рументы и принадлежности прак­тически те же, что и при катетеризации подключичной вены, лишь диаметр игл, про­водников и катетеров несколько меньше.

Техника пункции артерии достаточно проста, напоминает венепункцию, отличаясь более острым (45 — 50°) углом проведения иглы. Кисть разгибают в лучезапястном сус­таве и укладывают на валик. При пункции артерии, после того как она фиксирована кончиком иглы и по игле передается пуль­сация, кровь можно получить сразу при проникновении иглы в просвет артерии (в этом случае необходимо мягкое давление в процессе пункции) либо при подтягивании иглы, проколовшей обе стенки артерии. Та­кое «ретроградное» получение крови обычно бывает тогда, когда для пункции используют иглу со стилетом. В этом случае заведомо прокалывают обе стенки артерии, извлекают стилет и подтягивают иглу до получения крови. Кровь набирают в сухой или гепаринизированный шприц (смоченный раствором гепарина 5000 ЕД/мл). Кровь поступает в шприц самотеком, что исключает необходи­мость подтягивания за поршень и насасывание пузырьков воздуха (это особенно важно при исследовании газов крови). После извле­чения иглы место пункции артерии прижи­мают ватным шариком на 5 мин, чтобы предупредить образование гематомы. С этой же целью можно наложить на короткое время давящую повязку.

Катетеризацию артерии можно выполнить четырьмя способами: 1) чрескожной пункцией специальной пластиковой каню­лей с металлическим удаляемым стилетом; 2) пункцией под контролем зрения после обнажения артерии; 3) введением катетера через артериотомическое отверстие после об­нажения артерии; 4) по методу Сельдингера. При выполнении этой манипуляции первым и четвертым способами в качестве началь­ного этапа прибегают к чрескожной пункции описанным выше методом. В первом случае после получения крови переводят иглу-каню­лю в более горизонтальное положение, из­влекают стилет и продвигают канюлю в артерию в проксимальном направлении, При катетеризации артерии по Сельдингеру, после того как игла проникла в артерию, о чем свидетельствует пульсирующий ток крови, через нее в просвет артерии проводят ме­таллический проводник, прижимают его ват­ным шариком, удаляют иглу и по провод­нику вводят в артерию катетер. Иногда целесообразно кончиком скальпеля слегка надсечь кожу в месте прохождения провод­ника. Для катетеризации артерии вторым и третьим способами с успехом можно ис­пользовать и поверхностную височную арте­рии выключение которой после заверше­ния катетеризации не грозит практически никакими последствиями.Наиболее частым осложнением пунк­ции и катетеризации артерии является обра­зование гематомы, самым грозным и тяже­лым — тромбообразование и обтурация арте­рии (от 20 до 60 %).

4.Венесекція Венесекцію виконують тим хворим, яким неможливо виконати венепункцію або є необхідність у довготривалих внутрішньовенних вливаннях лікарських засобів. Для венесекції частіше використовують вени нижніх і верхніх кінцівок. Шкіру над веною обробляють 5 % розчином йодонату (йодопірону, йоду) і знеболюють 0,25— 0,5 % розчином новокаїну. Після цього скальпелем роблять довгастий розріз завдовжки 1—3 см безпосередньо над веною (мал. 8, я), потім її відділяють і підводять під неї 2 лігатури (мал. 8, б). Дистальну лігатуру зав'язують на 2 вузли, а проксимальніше від лігатури розкривають вену. Джгут знімають. У проксимальний кінець вени вводять катетер, фіксують його іншою лігатурою, створюючи таким чином герметичність між веною і катетером (мал. 8, в). Рану зашивають, а катетер фіксують до шкіри (мал. 8, г). Катетер періодично промивають гепарином, щоб запобігти утворенню тромбів у ньому. Перед вийманням катетера рану обробляють антисептиком, зрізують фіксувальні лігатури і акуратно його виймають, притримуючи шкіру. На рану накладають тугу пов'язку.

5.Вимірювання ЦВТ

Покази: контроль за станом гемодинаміки (об'ємом циркулюючої крові, тонусом судин та діяльністю серця) при захворюваннях серцево-судинної системи, шоках, колапсі, проведенні інфузійно-трансфузійної терапії).    Необхідне оснащення:наявність катетера в одній із магістральних вен, флеботонометр (аппаратВальдмана), ізотонічний розчин натрію хлориду 400 мл.    Методика вимірювання:У стерильну колбу флеботонометра вливають ізотонічний розчин натрію хлориду. Через V-подібне з'єднання розчин поступає в прозору трубку, фіксовану вертикально до шкали, заповнюючи її до верху. Випускають повітря із нижньої частини трубки, пропускаючи крізь неї розчин. Для припинення подальшого поступлення розчину з колби перекривають її трубку затискачем.     Хворого укладають горизонтально на спину. З допомогою водяного рівня (ватерпаса) встановлюють точку відліку шкали флеботонометра ("0") на рівні правого передсердя (нижньолатеральний край великого грудного м'яза). Для цього шкалу зміщують вверх або вниз відповідним гвинтом.     До катетера, введеного в магістральну вену, приєднують канюлю прозорої трубки флеботонометра. Розчин у ній опускатиметься вниз, аж поки гідростатичний тиск стовпчика рідини не зрівноважиться тиском крові у правому передсерді. Він відповідатиме позначці на шкалі (мм водяного стовпця), навпроти якої зупинився рівень рідини у трубці. В нормі ЦВТ становить 60 - 120 мм вод. ст.

6. Мікротрахеостомія

Мікротрахеостомія (черезшкірна катетеризація трахеї) здійснюється під місцевою анестезією 05% розчином новокаїну.

Методика і техніка.

Оптимальним місцем проколу є конічна зв’язка або проміжок між першим і другим кільцями трахеї. Голка вводиться зверху вниз у напрямку до грудини. При введенні голки в просвіт трахеї з’являється кашель, а при зворотному русі поршня шприца – шум повітряного струменя. Через голку в трахею вводять катетер або волосінь (провідник), за якими після вилучення голки в трахею вводять катетер. При цьому треба стежити, щоб катетер був проведений у бік біфуркації трахеї, на глибину 4-5 см, а не в бік гортані, куди він може направлятися при кашлі хворого. Катетер треба надійно закріпити до шкіри смужками липкого пластиру що особливо важливо при проведенні струменевого ШВЛ щоб уникнути емфіземи області шиї.

Трахеоцентез — своєрідний вид трахеотомії[1] — черезшкірна пункційна мікротрахеотомія, при якій в трахею шляхом проколу передньої її стінки на шиї вводять тонку трубку для інстиляції лікарських засобів, секрету і відсмоктування.

Трахеоцентез показаний для систематичного селективного (6-8 раз) введення антибіотиків, ферментів, антисептиків з метою санації трахеобронхіального дерева при нагнійних процесах в легенях.

Виконання трахеоцентезу[ред. • ред. код]

Положення хворого — сидяче з головою відкинутою назад. Пальпують персневидний хрящ і від нього вниз відраховують 2-3 хрящові кільця трахеї. Позначають міжхрящовий проміжок. Після обробки операційного поля в цьому місці проводять місцеву інфільтраційну анестезію. Великим і вказівним пальцями лівої руки фіксують шкіру на трахеї, правою рукою строго перепндикулярно до шкіри роблять прокол трахеї в міжкільцевому проміжку. Контролем знаходження голки в трахеї є поступлення повітря в шприц з новокаїном при відтягуванні поршня. Хворому пропонують зробти неглибокі вдихи, під час яких в трахею вводять невелику порцію новокаїну (0,5-1 мл). При перших каплях введеного новокаїну у хворого з’являється кашель, що супроводжується рухами трахеї і може призвести до виходу із стінки трахеї голки. Тому лівою рукою слід утримувати голку в одному положенні. Після припинення кашлю тонку голку витягують, а на її місце вводять голку від системи переливання (2 мм), через яку вільно проходить поліхлорвініловий мікроірігатор довжиною 12-15 см. Через голку в трахею і в напрямку до лівого чи правого бронхів, міняючи напрямок кінчика голки, вводять мікроірігатор. Фіксують його в певному стані, голку витягують. Зовнішній отвір ірігатора закривають корком чи загостреним сірником. Іноді перед введенням голки в просвіт трахеї, після проведеного знечулення, шкіру в місці проколу розсікають скальпелем. В дальнішому через ірігатор можна вводити лікуючі середники.

В клінічній практиці досить часто зустрічаються пороки розвитку трахеї, зокрема експіраторний стеноз. Внаслідок недостатнього розвитку хрящових кілець збільшується ширина мембранної частини трахеї, що робить її надзвичайно рухомою і податливою. При глибоких вдихах, через великі коливання задньої стінки, просвіт трахеї звужується, або, навіть, повністю перекривається, що призводить до порушення газообміну в організмі. Для ліквідації експіратоорного стенозу роблять пластичні операції, зокрема, задню стінку трахеї укріплюють кістковими пластинками (з ребра, великої гомілкової кістки)..

7. Накладання повязки при відкритому пневмотораксі

Виконання:

1. Посадити потерпілого.

2. Обробити шкіру навколо рани шкірним антисептиком.

3. Накласти прогумовану оболонку індивідуального пакету безпосередньо на рану внутрішньої (стерильною) стороною.

4. Накласти поверх оболонки ватно-марлеві пакети.

5. Зафіксувати спіральною пов'язкою на грудну клітку (якщо рана нижче рівня плечового суглоба), або колосовидною (якщо рана на рівні плечового суглоба).

8/10. Пункція і дренування плевральної порожнини.

Покази

1. Діагностичні:

1) недавно виявлена рідина в плевральній порожнині, за винятком діагностованої серцевої недостатності (при сумніві – збільшена концентрація натрійуретичногопептида) допомагає у діагностиці недостатності серця); від пункції можна також відмовитись у хворих на хронічному гемодіалізі із гіпоальбумінемією і/або цирозом печінки з невеликою кількістю рідини)

2) відсутність покращення після етіо-патогенетичного лікування, велика кількість рідини з однієї сторони (особливо зліва), симптоми запалення плеври, кашель, задишка або гарячка.

2. Терапевтичні: симптоматичне стиснення легені рідиною в плевральній порожнині (зазвичай одноразово не евакуюється ≥1500 мл рідини).

Протипокази

1. Абсолютні: немає

2. Відносні: МНС (INR) >1,5 і АПТЧ (активований парціальний тромбопластиновий час) – перевищує показник норми, більш, ніж у два рази, тромбоцити крові <50 000/µл, мала кількість рідини (що не гарантує безпечної пункції), інфікування шкіри у місці запланованої ін’єкції. Ускладнення

1. Ранні: біль у місці ін’єкції, пневмоторакс, кровотеча у плевральну порожнину, вазовагальний рефлекс, побічні реакції на місцеві анестетики та дезінфікуючі засоби.

2. Пізні: інфікування шкіри у місці пункції, емпієма плеври, дисемінація ракових клітин в каналі ін’єкції (особливо в плевральному мезотелії).

Підготовка пацієнта

Свідома згода пацієнта; натще; катетер в периферичній вені –›1230; обстеження: рентгенографія грудної клітки; зазвичай УЗД плевральних порожнин (найкраще безпосередньо перед пункцією), найбільш зручне положення – хворий сидить із підпертими плечима.

1. Набір для підготовки операційного полята місцевої інфільтративної анестезії.

2. Голка (із внутрішнім діаметром 0,8 мм [21 G]) і шприц (об’ємом 50 мл), якщо планується діагностична пункція із евакуацією <50 мл розчину. При підозрі на отримання більшої кількості рідини: спеціальний набір для торакоцентезу або шприц, катетер для периферичних вен більшого діаметру (Ø 1,4–2,0 мм [17–14 G]) з голкою для аспірації рідини, трьохходовий краник, система для крапельної інфузії, пляшка для збору плевральної рідини.

3. Шприци і пробірки для проб рідини на дослідження:

1) біохімічне (білок, лактатдегідрогеназа (ЛДГ), pH, глюкоза, тригліцериди, загальний холестерин, амілаза, ADA) – суха пробірка, 5 мл рідини

2) гематокрит – пробірка із сухим версеніаном або гепаринізована, 2‑3 мл розчину

3) морфологічне (клітинний склад) – пробірка із сухим версеніаном або гепаринізована, 2‑3 мл розчину

4) цитологічне – пробірка з гепарином (1 мл), >30‑50 мл розчину

5) мікробіологічне – стерильна пластмасова пробірка або живильне середовище

6) імунологічне (комплемент, ревмофактор, антиядерні антитіла (ANA) – суха пробірка, 5 мл розчину.

Місце ін’єкції

Добре відчутне міжребер’я; укол по верхньому краю ребра: при великій кількості вільної рідини – 1 або 2 міжребер’я нижче верхньої границі притуплення перкуторного звуку, посередині між хребтом і задньою пахвовою (аксілярною) лінією (традиційно) або на боковій поверхні грудної клітки (рекомендується з огляду на найменший ризик пошкодження судинно-нервового пучка); при невеликій кількості вільної рідини або осумкованій рідині – під контролем УЗД (мал. 7-2).

Техніка

1. Підготуй операційне поле.

2. Проведи місцеву інфільтраційну анестезію 1% розчином лідокаїну шкіри, підшкірної клітковини і парієтальної плеври.

3. Вколи голку у міжребер’я (з канюлею або без; мал. 7-3), з’єднану зі шприцом і постійно аспіруйте (підтягни поршень шприца).

4. Після отримання рідини з допомогою голки з канюлею, введи канюлю у плевральну порожнину, видали голку (у той момент, коли пацієнт виконує пробу Вальсальви) і від’єднай шприц, з’єднай канюлю із спеціальним набором або трьохходовим краником і дренажною трубкою, яка відводить рідину у пляшку; якщо вживати голку без канюлі, з’єднай її перед операцією зі шприцом 50 мл.

5. Набери проби рідини для досліджень у шприци і пробірки.

Малюнок 24.7-3. Схема правильного виконання пункції плевральної порожнини

Після операції

Видали голку або катетер (найкраще у момент, коли пацієнт виконує видих) та прикрий місце процедури невеликою стерильною пов’язкою.