Ярославская государственная медицинская академия

Кафедра фтизиатрии

Заведующий кафедрой:

доцент Челнокова О.Г

Преподаватель:

асс. Беликова Е.В.

История болезни

Владимира Александровича 52 года.

Клинический диагноз:

Основной диагноз: Ограниченный диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации. МБТ(-).

Сопутствующий диагноз: Травматическая катаракта, подвывих хрусталика правого глаза. Гиперметропия высокой степени левого глаза.

.

Осложнения: нет.

Куратор: студент 5 курса

Пед. фак-та 7группа

Буга М.В.

Ярославль, 2014г.

Общие сведения.

Ф.И.О.: Владимир Александрович

Год рождения: 1962

Образование: среднее общее

Адрес: г. Ярославль,

Место работы: безработный

Дата и метод выявления: май 2014 года, при обращении к окулисту

Диагноз направившего лечебного учреждения: Ограниченный диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации. МБТ(-).

Дата направления в больницу и цель госпитализации: 05.09.2014, лечение впервые выявленного больного

Клинический диагноз:

-основной диагноз - Ограниченный диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации. МБТ(-);

-сопутствующий диагноз: Травматическая катаракта, подвывих хрусталика правого глаза. Гиперметропия высокой степени левого глаза.

-осложнения- нет.

Вывод: диагноз направившего лечебного учреждения и клинический совпадают по форме, по фазе.

Жалобы при поступлении.

При поступлении в стационар жалоб не предъявлял.

Вывод: течение заболевание носит торпидный характер.

Эпидемиологический анамнез.

Контакт с больными туберкулезом в семье, среди ближних и дальних родственников отрицает. Больной пребывал в местах лишения свободы, общим сроком 24года, последнее освбождение в 2011г. По словам больного, флюорография на момент освобождения в норме. На учете у фтизиатра не состоял.

Вывод: Больной пребывал в местах лишения свободы, где возможно и произошло заражение.

Эпидемиологический очаг.

Эпидемиологический очаг представляет собой коммунальную квартиру, где проживает больной без бактериовыделения со своей женой. Жена, по словам больного, здорова, периодическую флюорографию не проходит. Данных по соседям нет.

Вывод: эпидемиологический очаг с низкой степенью опасности. Необходимо проведение заключительной и текущей дезинфекции.

Анамнез жизни.

Родился и проживает по настоящее время в г.Ярославле. Имеет общее среднее образование. 6 раз пребывал в местах лишения свободы общим сроком 24г, последнее освобождение в 2011г. Службу в армии не проходил. Последние 2 года подрабатывает подсобным рабочим на стройке. Проживает в малосемейке с женой.

Перенесенные заболевания: с 1977г травматическая катаракта и подвывих хрусталика правого глаза; гиперметропия левого глаза.

По словам больного, алкоголь употребляет умеренно, курит по 0,5 пачки в день, наркотики не употребляет, на учете у нарколога не состоит.

Вывод: Факторы риска – длительное пребывание в местах лишения свободы, производственные вредности на стройке, курение.