Бронхиальная астма

БА – «хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки, включая тучные клетки и эозинофилы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности (бронхоспазм), которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди, кашлю, особенно по ночам и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространённой, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей в легких, которая бывает обратима».

Этиология: Необходимым условием развития бронхоспазма является повышенная чувствительность бронхов к различным раздражителям. Эти вещества могут быть инфекционной (бактерии, вирусы) и неинфекционной природы:

- аллергены растительного и животного происхождения (пыльца растений, шерсть животных); бытовые аллергены (домашняя пыль, пищевые продукты, лекарственные средства), промышленные аллергены;

- противовоспалительные нестероидные лекарственные препараты (аспириновая бронхиальная астма); химические вещества, содержащиеся в промышленных выбросах, выхлопных газах

Патогенез. По патогенезу бронхиальная астма может быть разделена на два варианта: иммунопатологический и неиммунный.

Среди иммунопатологических форм основную роль играет атопическая бронхиальная астма, причиной которой чаще всего являются неинфекционные аллергены. Первичный контакт аллергена вызывает активацию иммунной системы, синтез иммуноглобулинов Е, их фиксацию на базофилах и тучных клетках. Аллерген соединяется с иммуноглобулинами Е, фиксированными на тучных клетках и базофилах, вызывая секрецию медиаторов воспаления. Следствием действия этих веществ является отек слизистой бронхов, гиперсекреция слизи, спазм гладкой мускулатуры бронхов.

Бронхиальная астма неиммунной природы возникает чаще после перенесенных острых инфекционных заболеваний или на фоне хронических воспалительных процессов в бронхолегочной системе. Ведущую роль в патогенезе играет повышенная реактивность бронхов, обусловленная как нарушением вегетативной регуляции тонуса гладких мышц, так и действием медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, простагландины, лейкотриены и другие).

1. Тонус бронхиальной мускулатуры зависит от состояния цАМФ и цГМФ. Это соотношение регулируется нейротрансмитерами (нейромедиаторами) вегетативной нервной системы, активностью соответствующих рецепторов на мембране гладкомышечных клеток бронхов и ферментами аденилатциклазой и гуанилатциклазой, которые стимулируют соответственно образование цАМФ и цГМФ.

Мускулатура бронхов представлена волокнами гладкой мускулатуры. В миофибриллах присутствуют актин и миозин; при взаимодействии их друг с другом и образовании комплекса актин+миозин происходит сокращение бронхиальных миофибрилл - бронхоспазм. Образование комплекса актин+миозин возможно только в присутствии ионов кальция. В мышечных клетках присутствует так называемый «кальциевый насос», благодаря которому возможно перемещение ионов Са⁺⁺ из миофибрилл в саркоплазматический ретикулум, что ведет к расширению (расслаблению) бронха. Работа «кальциевого насоса» регулируется концентрацией двух внутриклеточных нуклеотидов, действующих антагонистически:

• циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), который стимулирует обратное поступление ионов Са⁺⁺ из миофибрилл в саркоплазматический ретикулум и связь с ним, вследствие этого тормозится активность кальмодулина, не может образоваться комплекс актин+миозин, и происходит расслабление бронха;

• циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), который ингибирует работу «кальциевого насоса» и возвращение ионов Са⁺⁺ из миофибрилл в саркоплазматический ретикулум, при этом увеличивается активность кальмодулина, поступление Са⁺⁺ к актину и миозину, формируется комплекс актин+миозин, происходит сокращение бронха.

2. Адренергический дисбаланс - это нарушение соотношения между бета- и альфа-адренорецепторами бронхов с преобладанием активности альфа-адренорецепторов, что вызывает развитие бронхоспазма.

3. Холинергический вариант бронхиальной астмы - это форма заболевания, возникающая вследствие повышенного тонуса блуждающего нерва на фоне нарушений обмена холинергического медиатора - ацетилхолина. Этот патогенетический вариант наблюдается приблизительно у 10% больных. При этом в крови больных наблюдается увеличение уровня ацетилхолина и снижение ацетилхолинэстеразы - фермента, инактивирующего ацетилхолин; это сопровождается дисбалансом вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса блуждающего нерва.

4. «Аспириновая бронхиальная астма» развивается по неиммунным механизмам. Аспирин, ингибируя синтез простагландинов, активирует синтез лейкотриенов. Лейкотриены образуют медленно реагирующую субстанцию анафилаксии, которая обладает мощным и длительным бронхоконстрикторным действием.

5. Первично-измененная реактивность бронхов - это клинико-патогенетический вариант бронхиальной астмы, не относящийся к вышеперечисленным вариантам и характеризующийся появлением приступов удушья при физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха, перемене погоды, от резких запахов.

Основные патофизиологические этапы ХОЗЛ:

- гиперсекреция слизи и негнойное продуктивное воспаление, которые создают условия для нарушения мукоцилиарного клиренса (мукостаз) и развития инфекционного процесса;

- структурные изменения стенок дистальных бронхиол с формированием персистирующих вентиляционных нарушений обструктивного характера и «воздушных ловушек»;

- эмфизематозная трансформация паренхимы легких (склероз межальвеолярных перегородок) с постепенным нарушением перфузионной функции легких (процессов газообмена);

- прогрессирующая легочная гипертензия и формирование хронического легочного сердца с недостаточностью кровообращения.