04.02.2016Г. Операция: Селективная полипозиционная коронарография. Прямое стентирование передней межжелудочковой артерии. Ход вмешательства

После обработки операционного поля под МИА (Sol. Lidocaini 2 % - 3 мл.) пунктирована и катетеризирована общая бедренная артерия справа по Селдингеру. Катетеры проведены и установлены поочередно в устье левой и правой коронарной артерии. Выполнена селективная полипозиционная коронарография.

Проводниковый катетер проведен и установлен в устья левой коронарной артерии. Через проводниковый катетер проведен коронарный проводник Asahi SION blue и установлен максимально дистальнее пораженного сегмента передней межжелудочковой артерии. Далее по проводнику в область поражения ПМЖВ поочередно доставлены и имплантированы стент «Absorb» 3,0мм х 18,0мм под давлением 12-14атм. При контрольной коронарографии проходимость ПМЖВ восстановлена полностью. Остаточный стеноз 0%.

Проводниковый катетер, проводник и интродьюсер удалены. Артерия пережата на 60 минут. На место пункции наложена асептическая повязка. Осложнений не было.

Коронарография: Левый тип коронарного кровообращения. Ствол левой коронарной артерии проходим. Стеноз в проксимальной трети ПМЖВ до70%. Ранее имплантированные стенты в огибающей артерии проходим, без признаков стеноза и тромбоза. Стеноз от устья 1ВТК до 80%. Правая коронарная артерия мелкого калибра, с неровными контурами, имеется стеноз в проксимальной трети до 60%.

После стентирования ПМЖВ проходимость ее восстановлена полностью. Остаточный стеноз 0%. Стент «Absorb» 3,0мм х 18,0мм (1шт.)

Контрольные анализы: Биохим. ан. крови от 04.02.2016г: кальций-1,27, калий-3,8, натрий-133.

Биохим. ан. крови от 05.02.2016г: кальций-1,27, калий-3,5, натрий-136.

Свертываемость 04.02.2016г: >12мин.

Свертываемость 05.02.2016г: >12мин.

ОАК от 08.02.2016г: эр. – 6,20 х 10¹²/л. (4,0-5,0), Нв- 162 г/л (130,0-160,0), лейк-6,5 х 10⁹/л. (4,0-9,0), тромбоциты –195 х 10⁹/л (180,0-320,0) СОЭ-10мм/ч (2-15), п/я-2(1-4), с/я-60 (47-72), мон-5 (2-9), лимф-27 (18-40).

ОАМ от 08.02.2016г: к-во 80,0, цвет - с/желт., реакция – кислая, уд. вес –1025, белок – отр, глюкоза- отр., прозрачность – пр-ая, ж. пигм. – нет. Микроскопия: пл.эпит-6-8. в/з, лейк-2-4 в п/з, эрит.-3-5 в п/з.

Биохим. ан. крови от 08.02.2016г: о.белок–66,4(66-87), глюкоза-8,2 ммоль/л (3,05-6,38), креатинин-0,06, мочевина-3,7, кальций-2,4, калий-4,2, натрий-137, АЛТ-23,0, АСТ-16,5, о.билирубин–10,6 (8,5-20,5), холестерин-3,49 (3,1-5,2 ммоль/л).

Коагулограмма от 08.02.2016г: АЧТВ- 31(28-42 сек), ПТИ-85(80-110%), МНО -1,23 (1,0-1,4), ТВ- 18(14-18 сек), эталон.-отр.

ЭКГ от 05.02.2016г: Ритм синусовый, правильный ЧСС-86 уд. в мин. Нормальное положение ЭОС. Гипертрофия левого желудочка. Диффузное изменения в миокарде.

ЭКГ от 08.02.2016г: Ритм синусовый, правильный ЧСС 73 уд. в мин. Нормальное положение ЭОС. Гипертрофия левого желудочка. Диффузное изменения в миокарде.

ЭХОКГ от 08.02.2016г: Аорта d- 4,0 см, не расширена. ЛЖ КДО-93 мл. КСО-28 мл. УО-65мл. ФВ-70%. ТМЖП- 1,4 см. ТЗСЛЖ- 1,1 см. Правый желудочек: КДР: 2,7см, СДПЖ-25мм. Сократимость миокарда ЛЖ удовлетворительная. Перикарде жидкости нет.

Закл: Состояние после стентирование.

Проведено лечение: Плавикс 75мг по 1таб. №8, Фозикард 20мг по 1таб. №8, Нипертен 5мг по 1таб. №8, Торвакард 40мг по 2таб. №8, Альдарон 50мг по 1таб. №8. Кардиомагнил 75мг по 1таб. №8, Клексан 0,4мг п/к 2раза в день №8. Премедикация (промедол 2% №1, брюзепам 2,0мл№1).

ЭФФЕКТ ЛЕЧЕНИЯ: В послеоперационном периоде состояние больного стабильное. Ангинозные боли не возникали. АД 120/80 мм рт.ст. ЧСС-82 в мин. Контрольные анализы, ЭКГ и ЭхоКГ без ухудшений. Выписывается в удовлетворительном состоянии для дальнейшего наблюдения по месту жительства.

NB! Преждевременная отмена плавикса (клопидогрел и т.д.) и аспирина приводит к тромбозу стентов, в большинстве случаев заканчивающийся смертельным исходом.

Рекомендации:

I. Наблюдение у кардиолога по месту жительства

II. Продолжать прием препаратов!

• Кардиомагнил 75мг или Аспирин - кардио 100мг 1т 1 раз в день после еды, постоянно.

• Зилт 75 мг (Лодигрел, плавикс, клопигрель) по 1т. вечером в течение 1 года.

• Изокет-спрей при ангинозных болях (давящие боли в обл. сердца).

• Нипертен 5мг р в день 1таб, утром длительно под контролем ЧСС

• Хортил 5мг по 1таб. х 1раза в день, под контролем АД.

• Верашпирон 50мг по 1таб. х 1 раз в день, утром, под контролем электролитов и АД.

• Аторис 40 мг или Крестор по 20мг 1 т 1 раз в день под контролем липидного спектра через 1 мес и печеночных ферментов (АЛТ через 2 мес). Целевой уровень ЛПНП < 1,8 ммоль/л, ЛПВП (альфа-ХС) > 1,1 ммоль/л.

• Курсы противоязвенной терапии (квамател 40 мг на ночь 10 дней), ежемесячно в течение 2х лет

III. Соблюдение диеты с ограничением соли, жидкости, животных жиров.

IV. При необходимости коррекция доз медикаментов участковым врачом.

V. Направить документы на МСЭК для решения группы инвалидности.

Зав. отд. к.м.н.: Баимбетов А.К.

Лечащий врач: Анартаев С.М.

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрилігі. Министерство здравоохранения Республики Казахстан	АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова». г.Алматы, ул. Желтоксан, 62, тел: 8 (727) 279 95 22, вн-170		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2010 жылы 23карашадағы шілдедегі № 907 бұйрығымен бекітілген №. 003/у нысанды медициналық қужаттама
Ұымның атауы Наименование организации			Медицинская документация Форма 003/у Утвержденная приказом и.о. Министра здравоохранения Республики казахстан «23» ноября 2010годам № 907
ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО № 220/71
Ф.И.О.		Хыпшахбай Белдеубай
ДАТА РОЖДЕНИЯ		67л., 10.01.1937 г.р.
АДРЕС		АО, Илийский р-н, п.Коккайнар, ул. Центральная, д.97.
МЕСТО РАБОТЫ		Пенсионер
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ		02.02.2016г.
ДАТА ВЫПИСКИ		09.02.2016г.
ДИАГНОЗ:		ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. ХСН IIа ФКIII. Состояние после стентирование ПКА от 08.09.2015г. Сопутствующий: Артериальная гипертония III ст., риск 4. Сахарный диабет 2 типа, в стадии субкомпенсации. Ожирение 2степени.

При поступлении жалобы на: одышку и колющие боли в области сердца в при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, головные боли, общую слабость, недомогание.

Anamnesis morbi:. Страдает ИБС и АГ в течение 20 лет. Максимальный подъем АД 180/90 мм.рт.ст. В июле 2015г. выполнена коронарография в клинике «SEMA» г.Алматы. Поддерживающую терапию принимает постоянно. В ННЦХ им. А.Н. Сызганова пациент консультирован кардиологом и рекомендовано стентирование коронарных артерии в плановом порядке. В июле 2015года в условиях ННЦХ им. А.Н. Сызганова выполнена стентирование огибающей артерии, и рекомендовано вторым этапом стентирование ПМЖВ. Госпитализирован для проведения коронарографии и стентирвание ПМЖВ в ННЦХ им. А.Н. Сызганова.

Anamnesis vitae: Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Аллерогоанамнез - не отягощен. Факторы риска: Курение отрицает. Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет в течение 3-х лет, состоит на «Д» учете по месту жительства. Принимает по назначению таблетку Диабетон 30мг 1таб. 1 раз в день утром. Глюкаофаж 500мг 1 таб. 1раз в день вечером. Артериальная гипертония, мах 180/100 мм.рт.ст. Перенесенные операции: по поводу Отслойки сетчатки справа 2 года назад. Факоэмульсификация катаракты слева 3 года назад.

Status praesens: Общее состояние при поступлении тяжелое, обусловленное основным и сопутствующими заболеваниями. Положение активное. Сознание ясное. В пространстве, времени ориентируется. В контакт вступает. Лицо симметричное. Тремора нет. Нормостенического телосложения. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, высыпаний нет. Костно-мышечная система без видимой деформации. Система органов дыхания. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Аускультативно над легкими дыхание – везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. Сердечно – сосудистая система. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – III ребро, левая – на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Ритм правильный, ЧСС 64 в минуту. АД: 120/80 мм. рт. ст. Пищеварительная система. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Со слов пациента стул оформленный, регулярный. Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Клинико-лабораторных данных:

Амбулаторные анализы: ОАК от 27.01.2016г: эр. – 4,4 х 10¹²/л. (4,0-5,0), Нв- 135 г/л (130,0-160,0), лейк-6,5 х 10⁹/л. (4,0-9,0).

ОАМ от 27.01.2016г: к-во 100,0, цвет - с/желт., реакция – кислая, уд. вес –1025, белок – отр, глюкоза- отр., прозрачность – пр-ая, ж. пигм. – нет. Микроскопия: пл.эпит-2-3. в/з, лейк-1-2, эрит.-1-2 в п/з.

Биохим. ан. крови от 27.01.2016г: о.белок–81 (66-87), глюкоза-7,9 ммоль/л (3,05-6,38), креатинин-91, мочевина-7,4, АЛТ-0,37, АСТ-0,32, о.билирубин–11,2 (8,5-20,5), холестерин-4,9 (3,1-5,2 ммоль/л).

Коагулограмма от 27.01.2016г: АЧТВ- 28(28-42 сек), ПТИ-82(80-110%), МНО -1,23 (1,0-1,4), ТВ- 18(14-18 сек), эталон.-отр.

Группа крови от 03.02.2016г: О (I) первая, Rh (+) отриц.

ОАК от 03.02.2016г: эр. – 6,14 х 10¹²/л. (4,0-5,0), Нв- 167 г/л (130,0-160,0), лейк-6,9 х 10⁹/л. (4,0-9,0), тромбоциты –180 х 10⁹/л (180,0-320,0) СОЭ-13мм/ч (2-15), п/я-3(1-4), с/я-70 (47-72), мон-6 (2-9), лимф-20 (18-40).

ОАМ от 03.02.2016г: к-во 100,0, цвет - с/желт., реакция – кислая, уд. вес –1025, белок – отр, глюкоза- отр., прозрачность – пр-ая, ж. пигм. – нет. Микроскопия: пл.эпит-1-3. в/з, лейк-2-5, эрит.-4-6 в п/з.

Биохим. ан. крови от 03.02.2016г: о.белок–73,7(66-87), глюкоза-10,0 ммоль/л (3,05-6,38), креатинин-0,09, мочевина-3,5, кальций-2,2, калий-4,5, натрий-137, АЛТ-20, АСТ-14,0, о.билирубин–11,2 (8,5-20,5), холестерин-4,0 (3,1-5,2 ммоль/л).

Коагулограмма от 03.02.2016г: АЧТВ- 27(28-42 сек), ПТИ-89(80-110%), МНО -1,25 (1,0-1,4), ТВ- 17(14-18 сек), эталон.-отр.

ИФА на гепатиты «В» и отр. «С» отр. от 27.07.2015г.

ИФА на «ВИЧ» от 29.06.2015г: отр. №5176.

ЭКГ от 03.02.2016г: - Ритм синусовый, ЧСС 79 уд в мин. Нормальное положение ЭОС. Гипертрофия левого желудочка. Диффузное изменения в миокарде.

ЭХОКГ от 03.01.2016г: Аорта d- 3,4 см, не расширена. ЛЖ КДО-131 мл. КСО-51 мл. УО-80мл. ФВ-61%. ТМЖП- 1,4 см. ТЗСЛЖ- 1,1 см. Правый желудочек: КДР: 2,5см, СДПЖ-25мм. Сократимость миокарда ЛЖ удовлетворительная. Перикарде жидкости нет. Дилатация обоих предсердии.

Закл: Гипертрофия МЖП. Нарушенияе диастолической функции по 2 типу. Рег. 1ст. на МК, ТК.

Рентген грудной клетки 25.07.2015г. без особенностей.

ЭФГДС от 02.02.2016г: Поверхностный гастрит.