25.04.14Г предоперационный эпикриз, клинический разбор

ФИО: Ахметов Айтжан Турарович

Дата рождения: 48л., 04.04.1965 г.р.

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 15.04.2014г.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. ПИКС (23.01.2013г). Состояние после стентирование правой коронарной артерии от 23.01.2014г. Тромбоз стента в передней межжелудочковой артерии от 19.04.2014г. Субэндокардиальный инфаркт миокарда по переднебоковой стенки, подострая стадия от 19.04.2014г. ХСН IIа ФКIII.

Сопутствующий: Артериальная гипертония I ст., риск 4.

При поступлении жалобы на: отдышку и колющие боли в области сердца в при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, головные боли, общую слабость, недомогание.

Anamnesis morbi:. В январе 2014г. находился на стационарном лечении в ГКЦ г. Алматы , когда стали беспокоить в/указанные жалобы- жгучие боли за грудиной, чувство нехватки воздуха, где больному была проведена коронарография и стентирование правой коронарной артерии. Состояние больного после лечения стабильное, с улучшением. Поддерживающую терапию принимает постоянно. В ННЦХ им. А.Н. Сызганова пациент консультирован кардиологом и рекомендовано стентирование передней межжелудочковой и огибающей артерий в плановом порядке. Госпитализирован для проведения коронарографии и оперативного лечения в ННЦХ им. А.Н. Сызганова.

Anamnesis vitae: Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Аллерогоанамнез - не отягощен. Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония, мах 140/90 мм рт.ст.

Status praesens: Общее состояние при поступлении тяжелое, обусловленное основным и сопутствующими заболеваниями. Положение активное. Сознание ясное. В пространстве, времени ориентируется. В контакт вступает. Лицо симметричное. Тремора нет. Нормостенического телосложения. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, высыпаний нет. Костно-мышечная система без видимой деформации. Система органов дыхания. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Аускультативно над легкими дыхание – везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Сердечно – сосудистая система. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – III ребро, левая – на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Ритм правильный, ЧСС 84 в минуту. АД: 130/80 мм. рт. ст. Пищеварительная система. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Со слов пациента стул оформленный, регулярный. Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Клинико-лабораторных данных:

Группа крови от 05.11.14г: О (I) первая, Rh (+) полож.

ОАК от 16.04.14г: эр. – 5,49 х 10¹²/л. (4,0-5,0), Нв- 160 г/л (130,0-160,0), лейк-9,7 х 10⁹/л. (4,0-9,0), тромбоциты –272 х 10⁹/л (180,0-320,0) СОЭ-9мм/ч (2-15), п/я-3(1-4), с/я-53 (47-72), мон-11 (2-9), лимф-29 (18-40).

ОАМ от 16.04.14г: к-во 100,0, цвет - с/желт., реакция – кислая, уд. вес –1015, белок – отр, глюкоза- отр., прозрачность – пр-ая, ж. пигм. – нет. Микроскопия: пл.эпит-3-4. в/з, лейк-0-2, эрит.-1-2 в п/з.

Биохим. ан. крови от 16.04.14г: о.белок–72,7(66-87), глюкоза-4,7 ммоль/л (3,05-6,38),креатинин-0,09, мочевина-4,4, кальций-2,4, калий-4,2, натрий-140, АЛТ-46, АСТ-32, о.билирубин–9,0 (8,5-20,5), холестерин-4,6 (3,1-5,2 ммоль/л).

Коагулограмма от 16.04.14г: АПТВ- 36(28-42 сек), ПТИ-75(80-110%), МНО -1,16 (1,0-1,4), ТВ- 21(14-18 сек), св.гепарин- 3(4,6сек), эталон.-отр.

ИФА на гепатиты «В» и отр. «С» отр. от 08.04.14г.

ИФА на «ВИЧ» от 08.04.14г: отр.

ЭКГ от 16.04.14г: - Ритм синусовый, ЧСС 57 уд в мин. Вертикальное положение ЭКС. Частичная блокада правой ножки Гиса.

ЭХОКГ от 16.04.14г: Аорта d- 2,6 см, не расширена. ЛП-2,4 см. ЛЖ КДО-99 мл. КСО-31 мл. УО-68мл. ФВ-68%. ТМЖП- 1,0 см. ТЗСЛЖ- 0,6 см. СДПЖ-22 мм. Сократимость миокарда ЛЖ удовлетворительная. Правые отделы сердца не увеличены. Закл: Недостаточность МК, регургитация 0-1 ст.

Рентгенография ОГК от 05.03.14г: без особенностей.

ЭФГДС от 15.04.14г: Очаговый гастрит.

Тропанин от 22.04.2014г. 3589 pg/ml.

Тропанин от 23.04.2014г. 2013 pg/ml.

Тропанин от 24.04.2014г. 2971 pg/ml.

Тропанин от 25.04.2014г. 1414 pg/ml.

ЭКГ от 19.04.14г: - Ритм синусовый, ЧСС 81 уд в мин. Вертикальное положение ЭКС. Частичная блокада правой ножки Гиса.

Острое нарушения коронарного кровоснабжения миокарде.

ЭКГ от 19.04.14г: - Ритм синусовый, ЧСС 81 уд в мин. Вертикальное положение ЭКС. Частичная блокада правой ножки Гиса.

Острое нарушения коронарного кровоснабжения миокарде.

ЭКГ от 20.04.14г: - Ритм синусовый, ЧСС 96 уд в мин. Вертикальное положение ЭКС. Частичная блокада правой ножки Гиса.

Острое нарушения коронарного кровоснабжения миокарде.

ЭКГ от 21.04.14г: - Ритм синусовый, ЧСС 81 уд в мин. Вертикальное положение ЭКС. Частичная блокада правой ножки Гиса.

Острое нарушения коронарного кровоснабжения миокарде.

ЭКГ от 22.04.14г: - Ритм синусовый, ЧСС 94 уд в мин. Вертикальное положение ЭКС. Синусовая тахикардия. Частичная блокада правой ножки Гиса. (4-ые сутки).

ЭКГ от 24.04.14г: - Ритм синусовый, ЧСС 75 уд в мин. Вертикальное положение ЭКС. Частичная блокада правой ножки Гиса.

Подострая стадия инфаркта миокарде.

ЭКГ от 25.04.14г: - Ритм синусовый, ЧСС 75 уд в мин. Вертикальное положение ЭКС. Частичная блокада правой ножки Гиса.

Острое нарушения коронарного кровоснабжения миокарде.

Свертываемость от 21.04.2014г. 10мин. 45сек.

Свертываемость от 22.04.2014г. ≥ 12мин.

Свертываемость от 24.04.2014г. ≥ 12мин.

17.04.2014г. Выполнена операция: Селективная полипозиционная коронарография. Прямое стентирование передней межжелудочковой артерии.

19.04.2014г. Операция: Селективная полипозиционная коронарография. Аспирация тромба из передней межжелудочковой артерии. Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика со стентированием передней межжелудочковой артерии.

25.04.204г. Селективная полипозиционная коронарография. При селективной полипозиционной левой и правой коронарографии выявляется: Правый тип коронарного кровоснабжения. Ствол левой коронарной артерии с неровными контурами, без гемодинамиечски значимых стенозов. Передняя межжелудочковая артерия (ПМЖА) – отмечается тромбоз раннего имплантированного стента в проксимальной трети. Огибающая артерия - в средней трети эксцентрический стеноз 30%, далее неровность контуров без гемодинамически значимых стенозов. Раннее установленный стент в проксимальной трети правой коронарной артерии с неровными контурами, без признаков рестеноза и тромбоза.

Рекомендовано: Экстренная МКШ.

Учитывая крайне тяжелое состояние пациента и бесперспективность дальнейшей комплексной медикаментозной терапии, а также данные клинико-инструментальных методов исследования рекомендовано экстренная маммарокоронарное шунтирование на работающем сердце. Риск операции крайне высокий. Пациент и его родственники о возможных осложнениях в операционном и послеоперационном периодах вплоть до летального исхода предупреждены. Согласие на операцию, переливание крови и её компонентов получено.

Леч. Врач: Султанов Г.Б.

Зав. Отд. к.м.н.: Алдешев А.А.

Совместный осмотр в отделение с зав. отделения РХИК Баимбетовым А.К. 09.01.14г. вр.: 10:00

Жалобы на: отдышку и колющие боли в области сердца в при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, головные боли, общую слабость, недомогание.

Status praesens: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести, обусловленное основным и сопутствующими заболеваниями. Положение активное. Сознание ясное. В пространстве, времени ориентируется. В контакт вступает. Лицо симметричное. Тремора нет. Нормостенического телосложения. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, высыпаний нет. Костно-мышечная система без видимой деформации. Система органов дыхания. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Аускультативно над легкими дыхание – везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. Сердечно – сосудистая система. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – III ребро, левая – на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Ритм правильный, ЧСС 84 в минуту. АД: 130/80 мм. рт. ст. Пищеварительная система. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Со слов пациента стул оформленный, регулярный. Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Status localis: Место пункции без особенностей. Признаков изъязвления, кровотечения нет.

Рекомендовано:

• Продалжать лечение по листу назначение

Леч.вр. резидент: Анартаев С.М.

Дневник 10.01.14г. вр.: 08:30

Жалобы на: отдышку и колющие боли в области сердца в при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, головные боли, общую слабость, недомогание.

Status praesens: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести, обусловленное основным и сопутствующими заболеваниями. Положение активное. Сознание ясное. В пространстве, времени ориентируется. В контакт вступает. Лицо симметричное. Тремора нет. Нормостенического телосложения. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, высыпаний нет. Костно-мышечная система без видимой деформации. Система органов дыхания. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Аускультативно над легкими дыхание – везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. Сердечно – сосудистая система. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – III ребро, левая – на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Ритм правильный, ЧСС 84 в минуту. АД: 130/80 мм. рт. ст. Пищеварительная система. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Со слов пациента стул оформленный, регулярный. Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Status localis: Место пункции без особенностей. Признаков изъязвления, кровотечения нет.

Рекомендовано:

• Продалжать лечение по листу назначение

Леч.вр. резидент: Анартаев С.М.

11-12.01.14г. Выходные дни под наблюдением мед. персонала.

Лечащий врач: Анартаев С.М.

Совместный осмотр с зав. отделения РХИК Баимбетовым А.К. 13.01.14г. вр.: 10:00

Жалобы: на момент осмотра не предъявляет.

Status praesens: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести, обусловленное основным и сопутствующими заболеваниями. Положение активное. Сознание ясное. В пространстве, времени ориентируется. В контакт вступает. Лицо симметричное. Тремора нет. Нормостенического телосложения. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, высыпаний нет. Костно-мышечная система без видимой деформации. Система органов дыхания. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Аускультативно над легкими дыхание – везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. Сердечно – сосудистая система. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – III ребро, левая – на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Ритм правильный, ЧСС 84 в минуту. АД: 130/80 мм. рт. ст. Пищеварительная система. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Со слов пациента стул оформленный, регулярный. Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Status localis: Место пункции без особенностей. Признаков изъязвления, кровотечения нет.

Рекомендовано:

• Вырисовать пациента под наблюдением у кардиолога по месту жительства

Лечащий врач: Анартаев С.М.

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО № 220/71
Ф.И.О.	Хыпшахбай Белдеубай
ДАТА РОЖДЕНИЯ	67л., 10.01.1937 г.р.
АДРЕС	АО, Илийский р-н, п.Коккайнар, ул. Центральная, д.97.
МЕСТО РАБОТЫ	Пенсионер
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	02.02.2016г.
ДАТА ВЫПИСКИ	09.02.2016г.
ДИАГНОЗ:	ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. ХСН IIа ФКIII. Состояние после стентирование ПКА от 08.09.2015г. Сопутствующий: Артериальная гипертония III ст., риск 4. Сахарный диабет 2 типа, в стадии субкомпенсации. Ожирение 2степени.

При поступлении жалобы на: одышку и колющие боли в области сердца в при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, головные боли, общую слабость, недомогание.

Anamnesis morbi:. Страдает ИБС и АГ в течение 20 лет. Максимальный подъем АД 180/90 мм.рт.ст. В июле 2015г. выполнена коронарография в клинике «SEMA» г.Алматы. Поддерживающую терапию принимает постоянно. В ННЦХ им. А.Н. Сызганова пациент консультирован кардиологом и рекомендовано стентирование коронарных артерии в плановом порядке. В июле 2015года в условиях ННЦХ им. А.Н. Сызганова выполнена стентирование огибающей артерии, и рекомендовано вторым этапом стентирование ПМЖВ. Госпитализирован для проведения коронарографии и стентирвание ПМЖВ в ННЦХ им. А.Н. Сызганова.

Anamnesis vitae: Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Аллерогоанамнез - не отягощен. Факторы риска: Курение отрицает. Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет в течение 3-х лет, состоит на «Д» учете по месту жительства. Принимает по назначению таблетку Диабетон 30мг 1таб. 1 раз в день утром. Глюкаофаж 500мг 1 таб. 1раз в день вечером. Артериальная гипертония, мах 180/100 мм.рт.ст. Перенесенные операции: по поводу Отслойки сетчатки справа 2 года назад. Факоэмульсификация катаракты слева 3 года назад.

Status praesens: Общее состояние при поступлении тяжелое, обусловленное основным и сопутствующими заболеваниями. Положение активное. Сознание ясное. В пространстве, времени ориентируется. В контакт вступает. Лицо симметричное. Тремора нет. Нормостенического телосложения. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, высыпаний нет. Костно-мышечная система без видимой деформации. Система органов дыхания. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Аускультативно над легкими дыхание – везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. Сердечно – сосудистая система. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – III ребро, левая – на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Ритм правильный, ЧСС 64 в минуту. АД: 120/80 мм. рт. ст. Пищеварительная система. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Со слов пациента стул оформленный, регулярный. Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Клинико-лабораторных данных:

Амбулаторные анализы: ОАК от 27.01.2016г: эр. – 4,4 х 10¹²/л. (4,0-5,0), Нв- 135 г/л (130,0-160,0), лейк-6,5 х 10⁹/л. (4,0-9,0).

ОАМ от 27.01.2016г: к-во 100,0, цвет - с/желт., реакция – кислая, уд. вес –1025, белок – отр, глюкоза- отр., прозрачность – пр-ая, ж. пигм. – нет. Микроскопия: пл.эпит-2-3. в/з, лейк-1-2, эрит.-1-2 в п/з.

Биохим. ан. крови от 27.01.2016г: о.белок–81 (66-87), глюкоза-7,9 ммоль/л (3,05-6,38), креатинин-91, мочевина-7,4, АЛТ-0,37, АСТ-0,32, о.билирубин–11,2 (8,5-20,5), холестерин-4,9 (3,1-5,2 ммоль/л).

Коагулограмма от 27.01.2016г: АЧТВ- 28(28-42 сек), ПТИ-82(80-110%), МНО -1,23 (1,0-1,4), ТВ- 18(14-18 сек), эталон.-отр.

Группа крови от 03.02.2016г: О (I) первая, Rh (+) отриц.

ОАК от 03.02.2016г: эр. – 6,14 х 10¹²/л. (4,0-5,0), Нв- 167 г/л (130,0-160,0), лейк-6,9 х 10⁹/л. (4,0-9,0), тромбоциты –180 х 10⁹/л (180,0-320,0) СОЭ-13мм/ч (2-15), п/я-3(1-4), с/я-70 (47-72), мон-6 (2-9), лимф-20 (18-40).

ОАМ от 03.02.2016г: к-во 100,0, цвет - с/желт., реакция – кислая, уд. вес –1025, белок – отр, глюкоза- отр., прозрачность – пр-ая, ж. пигм. – нет. Микроскопия: пл.эпит-1-3. в/з, лейк-2-5, эрит.-4-6 в п/з.

Биохим. ан. крови от 03.02.2016г: о.белок–73,7(66-87), глюкоза-10,0 ммоль/л (3,05-6,38), креатинин-0,09, мочевина-3,5, кальций-2,2, калий-4,5, натрий-137, АЛТ-20, АСТ-14,0, о.билирубин–11,2 (8,5-20,5), холестерин-4,0 (3,1-5,2 ммоль/л).

Коагулограмма от 03.02.2016г: АЧТВ- 27(28-42 сек), ПТИ-89(80-110%), МНО -1,25 (1,0-1,4), ТВ- 17(14-18 сек), эталон.-отр.

ИФА на гепатиты «В» и отр. «С» отр. от 27.07.2015г.

ИФА на «ВИЧ» от 29.06.2015г: отр. №5176.

ЭКГ от 03.02.2016г: - Ритм синусовый, ЧСС 79 уд в мин. Нормальное положение ЭОС. Гипертрофия левого желудочка. Диффузное изменения в миокарде.

ЭХОКГ от 03.01.2016г: Аорта d- 3,4 см, не расширена. ЛЖ КДО-131 мл. КСО-51 мл. УО-80мл. ФВ-61%. ТМЖП- 1,4 см. ТЗСЛЖ- 1,1 см. Правый желудочек: КДР: 2,5см, СДПЖ-25мм. Сократимость миокарда ЛЖ удовлетворительная. Перикарде жидкости нет. Дилатация обоих предсердии.

Закл: Гипертрофия МЖП. Нарушенияе диастолической функции по 2 типу. Рег. 1ст. на МК, ТК.

Рентген грудной клетки 25.07.2015г. без особенностей.

ЭФГДС от 02.02.2016г: Поверхностный гастрит.