04.02.2016Г. Предоперационный эпикриз, клинический разбор

ФИО: Хыпшахбай Белдеубай

Дата рождения: 78л., 10.01.1937 г.р.

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 02.02.2016г.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. ХСН IIа ФКIII. Состояние после стентирование ПКА от 08.09.2015г.

Сопутствующий: Артериальная гипертония III ст., риск 4. Сахарный диабет 2 типа, в стадии субкомпенсации. Ожирение 2степени.

При поступлении жалобы на: одышку и колющие боли в области сердца в при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, головные боли, общую слабость, недомогание.

Anamnesis morbi:. Страдает ИБС и АГ в течение 20 лет. Максимальный подъем АД 180/90 мм.рт.ст. В июле 2015г. выполнена коронарография в клинике «SEMA» г.Алматы. Поддерживающую терапию принимает постоянно. В ННЦХ им. А.Н. Сызганова пациент консультирован кардиологом и рекомендовано стентирование коронарных артерии в плановом порядке. В июле 2015года в условиях ННЦХ им. А.Н. Сызганова выполнена стентирование огибающей артерии, и рекомендовано вторым этапом стентирование ПМЖВ. Госпитализирован для проведения коронарографии и стентирвание ПМЖВ в ННЦХ им. А.Н. Сызганова.

Anamnesis vitae: Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Аллерогоанамнез - не отягощен. Факторы риска: Курение отрицает. Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет в течение 3-х лет, состоит на «Д» учете по месту жительства. Принимает по назначению таблетку Диабетон 30мг 1таб. 1 раз в день утром. Глюкаофаж 500мг 1 таб. 1раз в день вечером. Артериальная гипертония, мах 180/100 мм.рт.ст. Перенесенные операции: по поводу Отслойки сетчатки справа 2 года назад. Факоэмульсификация катаракты слева 3 года назад.

Status praesens: Общее состояние при поступлении тяжелое, обусловленное основным и сопутствующими заболеваниями. Положение активное. Сознание ясное. В пространстве, времени ориентируется. В контакт вступает. Лицо симметричное. Тремора нет. Нормостенического телосложения. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, высыпаний нет. Костно-мышечная система без видимой деформации. Система органов дыхания. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Аускультативно над легкими дыхание – везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. Сердечно – сосудистая система. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – III ребро, левая – на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Ритм правильный, ЧСС 64 в минуту. АД: 120/80 мм. рт. ст. Пищеварительная система. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Со слов пациента стул оформленный, регулярный. Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Клинико-лабораторных данных:

Амбулаторные анализы: ОАК от 27.01.2016г: эр. – 4,4 х 10¹²/л. (4,0-5,0), Нв- 135 г/л (130,0-160,0), лейк-6,5 х 10⁹/л. (4,0-9,0).

ОАМ от 27.01.2016г: к-во 100,0, цвет - с/желт., реакция – кислая, уд. вес –1025, белок – отр, глюкоза- отр., прозрачность – пр-ая, ж. пигм. – нет. Микроскопия: пл.эпит-2-3. в/з, лейк-1-2, эрит.-1-2 в п/з.

Биохим. ан. крови от 27.01.2016г: о.белок–81 (66-87), глюкоза-7,9 ммоль/л (3,05-6,38), креатинин-91, мочевина-7,4, АЛТ-0,37, АСТ-0,32, о.билирубин–11,2 (8,5-20,5), холестерин-4,9 (3,1-5,2 ммоль/л).

Коагулограмма от 27.01.2016г: АЧТВ- 28(28-42 сек), ПТИ-82(80-110%), МНО -1,23 (1,0-1,4), ТВ- 18(14-18 сек), эталон.-отр.

Группа крови от 03.02.2016г: О (I) первая, Rh (+) отриц.

ОАК от 03.02.2016г: эр. – 6,14 х 10¹²/л. (4,0-5,0), Нв- 167 г/л (130,0-160,0), лейк-6,9 х 10⁹/л. (4,0-9,0), тромбоциты –180 х 10⁹/л (180,0-320,0) СОЭ-13мм/ч (2-15), п/я-3(1-4), с/я-70 (47-72), мон-6 (2-9), лимф-20 (18-40).

ОАМ от 03.02.2016г: к-во 100,0, цвет - с/желт., реакция – кислая, уд. вес –1025, белок – отр, глюкоза- отр., прозрачность – пр-ая, ж. пигм. – нет. Микроскопия: пл.эпит-1-3. в/з, лейк-2-5, эрит.-4-6 в п/з.

Биохим. ан. крови от 03.02.2016г: о.белок–73,7(66-87), глюкоза-10,0 ммоль/л (3,05-6,38), креатинин-0,09, мочевина-3,5, кальций-2,2, калий-4,5, натрий-137, АЛТ-20, АСТ-14,0, о.билирубин–11,2 (8,5-20,5), холестерин-4,0 (3,1-5,2 ммоль/л).

Коагулограмма от 03.02.2016г: АЧТВ- 27(28-42 сек), ПТИ-89(80-110%), МНО -1,25 (1,0-1,4), ТВ- 17(14-18 сек), эталон.-отр.

ИФА на гепатиты «В» и отр. «С» отр. от 27.07.2015г.

ИФА на «ВИЧ» от 29.06.2015г: отр. №5176.

ЭКГ от 03.02.2016г: - Ритм синусовый, ЧСС 79 уд в мин. Нормальное положение ЭОС. Гипертрофия левого желудочка. Диффузное изменения в миокарде.

ЭХОКГ от 03.01.2016г: Аорта d- 3,4 см, не расширена. ЛЖ КДО-131 мл. КСО-51 мл. УО-80мл. ФВ-61%. ТМЖП- 1,4 см. ТЗСЛЖ- 1,1 см. Правый желудочек: КДР: 2,5см, СДПЖ-25мм. Сократимость миокарда ЛЖ удовлетворительная. Перикарде жидкости нет. Дилатация обоих предсердии.

Закл: Гипертрофия МЖП. Нарушенияе диастолической функции по 2 типу. Рег. 1ст. на МК, ТК.

Рентген грудной клетки 25.07.2015г. без особенностей.

ЭФГДС от 02.02.2016г: Поверхностный гастрит.

В связи с неэффективностью терапевтического лечения планируется коронарография и шунтография. Учитывая наличие постинфарктной кардиомиопатии с низкой ФВ миокарда левого желудочка, бесперспективность консервативного лечения, при отсутствии операции высокий риск фатальных нарушений ритма и высокий риск внезапной сердечной смерти, показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора в режиме DR с правой стороны. Больной о риске операции предупреждён. Согласие получено. Противопоказаний нет.

Леч. Врач: Анартаев С.М.

Зав. Отд. к.м.н.: Баимбетовым А.К.

Дневник 03.02.16г. вр.: 09:00

Жалобы: одышку и колющие боли в области сердца в при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, головные боли, общую слабость, недомогание.

Status praesens: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести, обусловленное основным и сопутствующими заболеваниями. Положение активное. Сознание ясное. В пространстве, времени ориентируется. В контакт вступает. Лицо симметричное. Тремора нет. Нормостенического телосложения. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, высыпаний нет. Костно-мышечная система без видимой деформации. Система органов дыхания. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Аускультативно над легкими дыхание – везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. Сердечно – сосудистая система. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – III ребро, левая – на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Ритм правильный, ЧСС 84 в минуту. АД: 130/80 мм. рт. ст. Пищеварительная система. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Со слов пациента стул оформленный, регулярный. Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Рекомендовано:

• Продалжать лечение по листу назначение

Леч.вр: Анартаев С.М