Преемственность в работе поликлиники, стационара и станции скорой помощи.

Основными организационными особенностями, которые необ­ходимо учитывать при планировании структурных подразделе­ний стационара, в том числе БСМП, являются:

1) распределение поступающих экстрен­ных больных и пострадавших на 3 потока: доставляемых брига­дами скорой помощи, поступающих по направлениям амбулаторно-поликлинических учреждений и обращающихся самостоятель­но;

2) взаимосвязанная группировка отделений и приближение их к приемному отделению;

3) максимальное укорочение путей между отделениями с целью быстрой транспортировки больных, установления удобной и простой связи между сотрудниками раз­личных специальностей для проведения консультаций и конси­лиумов в приемном, диагностическом, реанимационном или спе­циализированных клинических отделениях.

С целью улучшения консультативной деятельности создаются оперативные отделы (централизованные диспетчерские), получившие широкое распространение в крупных многопрофильных больницах.

При изучении распределения экстренно госпитализированных больных по каналам направления в г.Новокузнецке установлено, что из общего числа экстренно гос­питализированных больных и пострадавших 50,5% направлены амбулаторно-поликлиническими учреждениями, 47%—станцией скорой медицинской помощи и 2,5% обратились самостоятельно («самотек»).

Системное исследование экстренной госпитализации населе­ния в областных центрах (Орел и Псков) вы­явило, что из числа госпитализированных по экстренным показа­ниям были направлены (Слайд 3.3.9) станцией скорой помощи 54,8%, поликли­никами— 28,3%, другими стационарами (в порядке экстренных переводов в БСМП) —9,7%, здравпунктами и фельдшерско-аку­шерскими пунктами—1,3%, травматологическими пунктами — 1.7% и санавиацией — 0,2%. Число госпитализированных по экстренным показаниям без направлений при самостоятельных обращениях больных за неотложной медицинской помощью в приемные отделения больниц составило 2,9%.

Особенностью организации экстренной стационарной помощи на этапе первого контакта с больным является поступление зна­чительного числа больных и пострадавших, требующих нередко быстрого обследования и оперативного лечения и во многих случаях безотлагательной интенсивной терапии. В этом плане чрезвычайно ответственную роль в БСМП выпол­няет приемное отделение, где круглосуточно работает бригада врачей в составе хирурга, травматолога, терапевта и рентгеноло­га. Дежурных врачей других специальностей вызывают на кон­сультацию из соответствующих профильных отделений. В зави­симости от мощности и структуры профильных отделений БСМП бригада дежурных врачей приемного отделения может быть рас­ширена за счет врачей других специальностей (невропатолог, гинеколог, уролог и др.). Введение в БСМП системы индивиду­ального поиска абонента (связь по радио) значительно сокраща­ет сроки от вызова до прихода врачей-консультантов к больным.

В отличие от других многопрофильных больниц в БСМП, где предусмотрено 3 самостоятельных приемных отделения, созданы все условия для четкой сортировки больных в приемном отделе­нии, от чего в значительной степени зависит успех лечения и исследования.

Для больниц скорой медицинской помощи наиболее важно адекватное решаемым задачам функционирование системы взаимодействия «станция скорой помощи — стационар», харак­теризующейся многообразием связей: горизонтальных по уров­ню, прямых и обратных по направленности. Это взаимодействие имеет комбинированный характер и включает 2 основных его типа: организационно-информационный и собственно медицинский.

Первый тип взаимодействия — двустороннее организацион­но-информационное, когда обе подсистемы обмениваются меж­ду собой информацией. Бригады станций скорой помощи при направлении больного в стационар заполняют «Сопроводитель­ный лист» (ф. № 114/у), а стационар при выписке больного — «Талон к сопроводительному листу», который возвращается на станцию скорой помощи.

Второй тип взаимодействия — одностороннее, собственно ме­дицинское, когда при экстренной госпитализации больного про­должается лечебно-диагностический процесс в стационаре, на­чатый на догоспитальном этапе.

Для проведения анализа взаимодействия между станцией скорой помощи и стационаром используют следующие источники информации: «Журнал учета приема и отказов в госпита­лизации» (ф. № 001/у), «Сопроводительный лист станции ско­рой медицинской помощи» и «Талон к сопроводительному листу».

Одним из основных критериев оценки взаимодействия стан­ции скорой помощи и стационара является процент отказов в госпитализации больным, доставленным в приемное отделение бригадами скорой медицинской помощи. При этом необходимо анализировать структуру отказов по причинам: непрофильные и необоснованные, ложные направления (преднамеренная гипер­диагностика) и т. д.

С целью анализа необоснованных отказов больному в госпи­тализации следует определять процент возврата экстренных больных в стационар, а также госпитализированных при повтор­ных направлениях бригадами скорой помощи.

Для оценки качества диагностики на догоспитальном этапе большое значение имеет определение расхождения клинических диагнозов с диагнозами бригад скорой помощи при направле­нии на экстренную госпитализацию. Целесообразно анализиро­вать прямые расхождения, процент гипо- и гипердиагностики. Расхождение диагнозов анализируют по данным «Сопроводи­тельного листа скорой медицинской помощи», «Талона к сопро­водительному листу» и «Медицинской карты стационарного больного» (ф. № 003/у).

Одним из показателей, характеризующих уровень взаимо­действия станции скорой медицинской помощи со стационаром, может быть досуточная летальность экстренных больных, ана­лиз которой позволяет выявить факторы на догоспитальном и госпитальном этапах, непосредственно обусловившие летальный исход. При этом нужно иметь в виду, что ускорение транспор­тировки наиболее тяжелых пациентов и пострадавших и улуч­шение реанимационной помощи на догоспитальном этапе могут увеличить показатель больничной летальности. Здесь имеет место так называемая «конвергенция» показателя летальности экстренных больных с догоспитального на госпитальный этап за счет эффективности реанимационной помощи бригадами скорой помощи тяжелейшим больным на месте происшествия и при транспортировке.

В порядке опыта с целью персонального анализа качества догоспитальной медицинской помощи на станции скорой помощи в соседнем государстве Белоруссии в больницах г. Минска введена «Личная учетная карта качества работы вра­ча (фельдшера)», в которой сопоставляют диагнозы при на­правлении на госпитализацию с клиническими диагнозами, фиксируют, а затем анализируют летальные исходы на догоспи­тальном этапе, в приемном отделении и первые сутки пребыва­ния больного в стационаре.

К показателям, характеризующим степень наличия обратной связи «стационар—станция скорой медицинской помощи», отно­сятся процент возврата из больницы на станцию «Талонов к сопроводительному листу станции скорой медицинской помощи», качество заполнения возвращаемых талонов, полнота и обоснованность заполнения стационаром графы «Замечания лечебного учреждения», где указаны недостатки в оказании экстренной помощи бригадами скорой помощи на догоспиталь­ном этапе.

При проведении специального исследования выявлено, что величина показателя возврата на станцию скорой помощи «Талонов к сопроводительному листу» обратно пропорциональ­на числу больничных учреждений, в которые осуществляется экстренная госпитализация. Так, в г.Ростове-на-Дону, где экстренные больные госпитализируются, помимо двух больниц скорой медицинской помощи, еще в 10 стационаров, возврат талонов в 2005г. составил немногим более 60%, а в той же Белоруссии, в г. Моги­леве, где экстренная госпитализация проводится только в боль­ницу скорой медицинской помощи, объединенную со станцией скорой помощи, — 98%.

Не менее важным является взаимосвязь и преемственность в организации экстренной госпитализации между поликлини­ками, стационарами и службой скорой помощи. Установлено, что из общего числа экстренно госпитализированных до 30% направляют врачи амбулаторно-поликлинических учреждений. Необходимо, чтобы врачи амбулаторно-поликлинических учреж­дений своевременно диагностировали острые заболевания, осо­бенно такие, как инфаркт миокарда, острые хирургические за­болевания органов брюшной полости, нарушения мозгового кровообращения и т. д., и немедленно направляли этих боль­ных на госпитализацию.

Анализ качества экстренной диагностики показал, что у вра­чей поликлинических учреждений она несколько лучше. Так, в поликлиниках доля совпадений догоспитальных и клинических (заключительных) диагнозов составила 88,4 %, а у врачей стан­ций скорой помощи —82,9 %. Статистически достоверно поли­клиники имели меньший процент расхождения догоспитальных и клинических диагнозов при срочной диагностике стенокардии, гипертонического криза, обострений сахарного диабета, острой пневмонии и др.

Более высокий уровень качества экстренной диагностики в условиях поликлиники объясняется наличием специализирован­ных приемов в этих учреждениях, возможностью привлечения различных специалистов для консультации, а также более про­должительным по времени контактом с больным по сравнению с врачами бригад скорой помощи.

Одним из путей совершенствования преемственности и взаи­модействия стационаров и станций скорой медицинской помощи является создание организационно-функциональных объедине­ний: «специализированная бригада скорой помощи — специали­зированное отделение больницы скорой медицинской помощи», работающий под единым руководством главного внештатного специалиста по оказанию скорой помощи по соответствующему профилю, которого назначает по представлению главного врача БСМП городской отдел здравоохранения. Им, как правило, является заведующий экстренным стационарным отделением БСМП.

По конкретному профилю экстренная помощь на догоспи­тальном и госпитальном этапе должна оказываться по четко отработанной медицинской технологии и единым тактическим программам, определяющим принципы и последовательность организации лечебно-диагностического процесса на месте про­исшествия, во время транспортировки в машине скорой помощи, в приемном отделении больницы скорой помощи, анестезио-лого-реанимационном, специализированном отделении экстрен­ной помощи больницы, и, наконец, после выписки больного из стационара — на этапах постгоспитального долечивания и реа­билитации в амбулаторно-поликлинических и санаторно-курорт­ных учреждениях. Опыт разработки тактических программ при оказании специализированной скорой медицинской помощи на­коплен в Москве, Минске, Орле, Челябинске, Новокузнецке, Прокопьевске и др.

В целях координации лечебно-профилактической работы по оказанию экстренной помощи населению, улучшения преемст­венности в ведении больных по плану, утверждаемому местными органами здравоохранения, руководство станции должно регу­лярно проводить совещания с главными врачами лечебно-про­филактических учреждений, расположенных в зоне обслужива­ния станции, по оперативным вопросам организации скорой медицинской помощи.

Оправдывает опыт проведения периодических совместных научно-практических конференций врачей станций скорой меди­цинской помощи, поликлиник и стационаров по актуальным клиническим и организационно-методическим вопросам оказа­ния скорой помощи.

Большую роль в повышении уровня и качества экстренной стационарной помощи играют оперативные совещания, где ана­лизируются все случаи летальности экстренных больных в ста­ционаре, особенно досуточной, а также на дому и при транспор­тировке. Критический анализ досуточной летальности экстрен­ных больных в стационаре должен включать оценку качества диагностики и лечения как на догоспитальном этапе бригадами скорой помощи или врачами поликлиник, так и в отделениях приемном, анестезиолого-реанимационном и специализирован­ных стационара.

56. Особенности организации медико-социального обеспечения сельского населения.

Она не имеет принципа участковости. Этот принцип соблюдается только для оказания помощи населению райцентра и прикрепленному участку.

Для населения, проживающего на остальной территории выделяются 0,3 ставки терапевта на 10 000 населения и 0,2 ставки педиатра на 10 000 населения.

Основной особенностью оказания помощи сельскому населению является принцип этапности.

Различают 3 этапа:

I. Этап - это сельский врачебный участок, который включает врачебную амбулаторию, ФАП, детский сад, здравпункт, санаторий-профилакторий. На территории одного района действуют 2-3 амбулатории т.е имеется только 2-3 сельских врачебных участка численность населения на одном участке составляет 2 500 - 3 000 человек, остальную территорию района обслуживает ФАП.

II. Этап - районные медицинские учреждения: ЦРБ, районный центр СЭН, межрайонные специализированные отделения. На этом этапе оказывается преимущественно специализированная медицинская помощь.

III. Этап - краевые и областные специализированные больницы, областные диспансеры, областные специализированные поликлиники. На этом этапе оказывается узко­специализированная медицинская помощь.

Основные проблемы сельского здравоохранения

1. Недоступность медицинской помощи.

1. Низкая материально-техническая база.

2. Недостаточный объем специализированной мед. помощи.

3. Отсутствие скорой медицинской помощи для населения, проживающего в районе.

4. Низкая квалификация медицинского персонала.

Устранить указанные проблемы и стать альтернативой системе здравоохранения на селе может первичная медико-социальная помощь по принципу семейного врача. Это наиболее оптимальный вариант т.к. один семейный врач обслуживает 1 000 чел. взрослого населения или 1 200 чал. С учетом детей, что составляет населения одного крупного или 2 мелких сел

Сельский врачебный участок включает участковую больницу, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты, здравпункты, родильные дома, ясли-сады. Численность населения на участке – от 5000 до 7000-10 000 человек. На первом этапе основными задачами медицинского обслуживания населения являются:

1. Оказание доступной квалифицированной, приближенной к населению, врачебной помощи.

2. Проведение противоэпидемических мероприятий.

Основным медицинским учреждением на сельском врачебном участке является участковая больница. Характер и объем медицинской помощи в ней определяется ее мощностью, оснащением, наличием врачей-специалистов. Из экономических соображений участковые больницы должны быть мощностью не менее 25-35 коек, а меньшие превращены во врачебные амбулатории.

Ближайшим медицинским учреждением, куда обращается сельский житель, является фельдшерско-акушерский пункт (ФАП),который организуется в населенных пунктах с числом жителей от 500-700 до 1000 жителей. Основными задачами ФАП являются:

1. Оказание населению доврачебной помощи

2. Проведение санитарно-оздоровительных и противоэпидемических мероприятий

3. Снижение заболевания и травматизма

4. Повышение санитарно-гигиенической культуры населения

На сельском врачебном участке обычно имеется несколько ФАП (на территории каждого сельсовета). На большинстве ФАП, как правило, работают фельдшер, акушерка и 1 санитарка. В случае необходимости врачебной помощи или консультации, фельдшер направляет больных в участковую больницу. Для оказания неотложной помощи ФАП оборудуется необходимым набором инструментов, перевязочным материалом, медикаментами. При ФАП могут иметься несколько коек для госпитализации рожениц и изоляции инфекционных больных, при них могут организовываться аптечные пункты.

Медицинский персонал ФАП должен вести повседневный учет всех элементов своей деятельности по установленной форме. Анализ деятельности ФАП проводится по следующим показателям:

Заболеваемость на участке

Удельный вес посещений на дому

Нагрузка фельдшера на дому в день

Нагрузка фельдшера в день

Нагрузка фельдшера на приеме в час

Число посещений ФАП на 1 жителя в год

Число посещений ФАП в год

Число жителей.

 

Число посещений ФАП в год .

Число отработанных часов на приеме х число рабочих дней году

 

Число посещений в год

Число рабочих дней году

 

Число посещений на дому за год

Число рабочих дней в году

 

Число посещений на дому х 100

Число посещений + число посещений

ФАП на дому

Число вновь выявленных заболеваний х 1000

Число жителей

Данный показатель рассчитывается как по общей заболеваемости, так и по отдельным нозологическим формам.

Число патронажных посещений на дому

Число детей до 3 лет

 

Число патронажных посещений на дому

Число беременных и родильниц

 

Число беременных, состоящих на учете х 100

К числу родов

 

Следующим (вторым) этапом обеспечения сельского населения медицинской помощью является медицинское объединение во главе с центральной районной больницей (ЦРБ), которые имеются во всех районных административных центрах. В каждом районном центре функционирует центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора (ГСЭН). В районную больницу обращаются сельские жители по направлениям сельской участковой больницы при необходимости специализированной медицинской помощи, функционального обследования, консультации у врачей специалистов. ЦРБ осуществляют:

· Специализированную, квалифицированную медицинскую помощь по основным ее видам.

· Организационно-методическое руководство всеми медицинскими учреждениями района.

Категории районных больниц определяются численность населения района, числом коек, численностью врачебных кадров и др. В своем составе ЦРБ имеет следующие структурные подразделения:

· Стационар с основными специализированными отделениями.

· Поликлиника с консультативными приемами врачей-специалистов.

· Лечебно-диагностические отделения.

· Организационно-методический кабинет.

· Отделение скорой и неотложной помощи.

· Административно-хозяйственные и вспомогательные подразделения.

Анализ деятельности ЦРБ проводится по следующим показателям: нагрузка врачей и среднего мед.персонала, средняя занятость больничной койки, средние сроки пребывания больного на койке, оборот койки, летальность и др.

Третий этап медицинской помощи сельскому населению – областной, включает областную больницу с поликлиникой, диспансеры, стоматологическую поликлинику, областной центр государственного санэпиднадзора. Областная больница является научно-организационным, методическим и учебным центром здравоохранения и выполняет следующие задачи:

1. Обеспечение высококвалифицированной, специализированной, консультативной и стационарной медицинской помощью.

2. Оказание организационно-методической помощи лечебно-профилактическим учреждениям области.

3. Оказание экстренной медицинской помощи средствами санитарной авиации.

4. Руководство и контроль за статистическим учетом и отчетностью лечебно-профилактических учреждений области.

5. Анализ качественных показателей заболеваемости, инвалидности, общей и детской смертности, разработка мероприятий, направленных на их снижение.

6. Специализация и усовершенствование врачей и среднего медицинского персонала.

Мощность областной больницы зависит от численности населения области. Наиболее целесообразны областные больницы на 700-1000 коек со всеми специализированными отделениями.

Основными задачами консультативной поликлиники областной больницы являются:

1. Обеспечение направленным больным из медицинских учреждений участкового или районного уровня квалифицированной консультации по установлению или уточнению диагноза.

2. Предписание объема и методов лечения.

3. Определение нуждаемости стационарной помощи в отделениях областной больницы.

4. Оценка качества работы сельских врачей, районных и участковых больниц.

57. Современное состояние организации лечебно-профилактической помощи детям.

профилактической помощи детям являются:

 

• непрерывность в наблюдении за здоровьем ребенка с первых дней жизни;

• преемственность в работе врачей, оказывающих лечебно-профилактическую помощь детям;

• этапность в лечении - поликлиника, стационар, санаторий.

 

К типовым учреждениям, оказывающим лечебно-профилактическую помощь детям, относятся: детские городская и областная больницы, специализированные детские больницы (инфекционные, психиатрические, туберкулезные, ортопедо-хирургические, восстановительного лечения), диспансеры, детские городские поликлиники, детские стоматологические поликлиники, учреждения по охране материнства и детства (дома ребенка, родильные дома, молочные кухни), детские бальнеологические лечебницы, грязелечебницы, санатории, специализированные санаторные учреждения круглогодичного действия, детские отделения стационаров и поликлиник общего профиля.

 

Детская городская поликлиника в районе деятельности обеспечивает: организацию и проведение комплекса профилактических мероприятий (динамическое медицинское наблюдение за здоровыми детьми, профилактические осмотры, диспансеризация, профилактические прививки); лечебно-консультативную помощь на дому и в поликлинике, в том числе специализированную медицинскую помощь, направление детей на лечение в стационары; лечебно-профилактическую работу в дошкольных учреждениях и школах; проведение противоэпидемических мероприятий совместно с центрами ГСЭН. Детская поликлиника (поликлиническое отделение) оказывает медицинскую помощь детям до 14 лет включительно. Оказание лечебно-профилактической помощи детям предусмотрено непосредственно в поликлинике, на дому, в дошкольных учреждениях, школах.

 

В детской городской поликлинике должны быть предусмотрены следующие помещения: фильтр с отдельным входом и изоляторы с боксами; кабинеты педиатров и других врачей-специалистов; кабинет по профилактической работе с детьми (кабинет здорового ребенка); отделение восстановительного лечения; лечебно-диагностические кабинеты (рентгеновский, физиотерапевтический, лечебной физкультуры, массажа, процедурный, прививочный и др.); регистратура, гардероб и другие вспомогательные помещения, холлы для ожидания; административно-хозяйственная часть (в самостоятельных поликлиниках).

 

Одним из первоочередных организационных мероприятий в детской поликлинике должно быть создание отделения здорового ребенка, в состав которого входят кабинеты по профилактической работе. Основными задачами кабинета здорового ребенка являются пропаганда здорового образа жизни в семье; обучение родителей основным правилам воспитания здорового ребенка (режим, питание, физическое воспитание, закаливание, уход); санитарное просвещение родителей в вопросах гигиенического воспитания детей, профилактики заболеваний и отклонений в развитии.

Основной фигурой, оказывающей амбулаторно-поликлиническую помощь детям, является участковый педиатр. На участке по нормативам должно быть 750-800 детей до 14 лет включительно, в том числе 40-60 детей первого года жизни. Нагрузка участкового педиатра составляет: 5 человек на 1 час приема в поликлинике, 7 - при профилактических осмотрах и 2 - при обслуживании на дому.

Основные задачи участкового педиатра: снижение заболеваемости и смертности детей всех возрастов, обеспечение оптимального физического и нервно-психического развития детей. Функциональные обязанности педиатра складываются из следующих разделов:

• профилактическая патронажная работа (дородовой патронаж, осмотр новорожденного в первые 3 дня после выписки из роддома, ежемесячное наблюдение детей первого года жизни и т. п.), профилактические осмотры детей, углубленное обследование детей перед школой и т. д.;

• санитарно-просветительная работа среди детей и их родителей (обучение отцов и матерей формированию у детей установки на здоровый образ жизни и др.); 

• противоэпидемическая работа (проведение прививок, выявление и регистрация инфекционных заболеваний, наблюдение за очагом инфекции, мероприятия по реабилитации реконвалесцентов инфекционных заболеваний и др.); 

• лечебная работа (лечение на дому детей с острыми заболеваниями и обострениями хронических заболеваний, прием в поликлинике и др.).

По основной форме (№ 1) отчета о деятельности лечебно-профилактического учреждения вычисляются следующие показатели: укомплектованность штатов; нагрузка на врачебную должность (среднее число детей на участке); показатель участковости.

Деятельность детской поликлиники оценивается по данным отчета-вкладыша «О медицинской помощи детям», первичной медицинской документации: 

показатели организации патронажа - дородового (отношение числа детей, матери которых посещались медицинской сестрой, к числу новорожденных) и послеродового (отношение числа новорожденных, находившихся под наблюдением в первые 3 дня после выписки из родильного дома, к числу новорожденных); 

систематичность наблюдения детей в возрасте 1, 2 и 3 лет (отношение числа детей, наблюдавшихся систематически, к общему числу детей);

доля детей, находившихся на грудном вскармливании; 

индекс здоровья детей различных возрастных групп; 

заболеваемость новорожденных и повозрастная заболеваемость (на 1000 детей); 

показатели перинатальной и младенческой смертности;

удельный вес профилактических осмотров детей в поликлинике; 

выявляемость острых и инфекционных заболеваний в поликлинике; 

удельный вес активных посещений детей педиатром на дому;

полнота охвата детей профилактическими осмотрами по возрастным группам; 

выявляемость заболеваний при профилактических осмотрах; 

летальность на дому; 

эффективность диспансерного наблюдения детей;

доля детей, имеющих нарушения осанки, снижение остроты зрения и др.

госпитализация ребенка осуществляется через детскую поликлинику при наличии направления и подробной выписки из истории развития ребенка о начале заболевания, лечении и результатах анализов, проведенных в поликлинике. Кроме того, должны быть сведения о развитии ребенка, о всех перенесенных соматических и инфекционных заболеваниях; справка из центра ГСЭН об отсутствии контакта с инфекционными больными дома, в детских учреждениях и школе (срок действия справки - 24 ч); справка о прививках.

Приемное отделение детской больницы должно быть оснащено боксами (боксы должны иметь 3-4% от общего числа коек). Наиболее удобными для работы являются индивидуальные боксы Мельцера - Соколова, которые включают в себя предбоксник, палату, санитарный узел, шлюз для персонала. В небольших больницах при отсутствии боксов для приема детей должно быть предусмотрено не менее 2-3 палат. 

Основная задача современной больницы - восстановительное лечение, которое включает диагностику заболевания, лечение, неотложную терапию и реабилитацию. 

Детская больница имеет в своем составе следующие основные структурные подразделения: отделение приема и выписки больных; клиническое отделение; изоляционно-диагностическое отделение; вспомогательные отделения и службы; административно-хозяйственные службы. 

Отделение приема и выписки больных осуществляет: медицинский осмотр, первичную диагностику и сортировку поступающих детей; изоляцию детей, имевших контакт с инфекционными больными; оказание первой неотложной помощи; санитарную обработку; учет движения больных; справочно-информационное обеспечение. Изолированный прием каждого ребенка легче всего проводить при наличии в приемном отделении боксов. Каждый бокс имеет 1 или 2 койки. Общее число боксов в приемном отделении соматической больницы планируют из расчета 5% от числа коек в стационаре. Палаты для детей в возрасте до года боксируются. В каждом боксе размещается по 1-2 койки, а в палате для детей старших возрастов - не более 4 коек. Матери в боксы допускаются только в часы кормления детей; они участвуют также в организации прогулок детей, проведении массажа под контролем медицинского работника. Существующими нормативами предусматривается полезная площадь в отделении на 1 больного 6 м2. На 1 врача-ординатора приходится до 20 детей. 

В детских больницах опасность внутрибольничных инфекций значительно выше, чем в больницах для взрослых. Для предотвращения заноса возбудителей инфекционных заболеваний в стационар игрушки и книги для детей принимают только новые, не бывшие в употреблении. При выявлении ребенка с острым инфекционным заболеванием в отделении устанавливается карантин на срок инкубационного периода для данного заболевания. 

При заполнении палат соблюдают принцип одномоментного приема больных в палату с тем, чтобы вновь поступающих больных не помещали в палаты, в которых находятся выздоравливающие дети. В больницах, имеющих в своем составе хирургическое отделение, в настоящее время создаются отделения (палаты) анестезиологии и реанимации. 

Во многих детских стационарах и специальных лечебных центрах осуществляется реабилитационно-восстановительное лечение. В стационаре должны проводиться воспитательная работа с детьми с учетом их возрастных особенностей, создаваться соответствующий лечебно-охранительный режим. 

В стационаре завершается первый этап реабилитации и восстановительного лечения - клинический. Далее следуют второй этап - санаторный и третий этап - адаптационный, который проводится в санаториях и амбулаторно-поликлинических учреждениях.

58.Служба лечебно-профилактической помощи материи ребенка: цели и задачи.

ОмиД - система государственных и общественных мероприятий, направленных на охрану здоровья матери и ребёнка, позволяющая сочетать материнство и воспитатие детей с активным участием в производстве и общественной жизни.

Оказание помощи:

• Родильные дома

• Женские консультации

• Акушерские и гинекологические отделения больниц

• Базовые женские консультациям в составе поликлиник

• Детские поликлиники

• Детские больницы

• Санатории и дома отдыхв для беременных, матери и ребёнка

• Консультации по вопросам семьи и брака

• Медико-генетическая консультация

• НИИ акушерства и гинекологии

Акушерско-геникологическая помощь в сельской части

1. сельский врач-участковый

2. районный учреждения (районный роддом, районная больница)

3. областные учреждения (областной роддом и т. д.)

4. специальные акушерско-геникологические учреждения (НИИ акушерства-гинекологии)

Этапы ОмиД:

1. Оказание помощи вне беременности (Первичная профилактика, планирование семьи, контрацепция. Задействованы: педиатр, ДГБ, участковый терапевт, поликлиника, медсанчасть, женская консультация, центр планирования семьи, медицинско-генетическая консультация).

2. Комплекс мероприятий по антенатальной охране плода и сохранению здоровья матери во время беременности (ранняя постановка на учёт, обеспечение всем необходимым во время беременности. Задействованы: женская консультация, отделение патологии беременных, НИИ а-г).

3. Интранатальная охрана плода и сохранение здоровья матери во время родов (рациональная тактика ведения родов. Задействованы: роддом, акушерский стационар).

4. Охрана здоровья новорожденного и сохранение здоровья роженицы (контроль за физическим развитием + уход, вскармливание. Задействованы: акушер-гинеколог, неонатолог).

5. Охрана здоровья ребёнка в дошкольный период (ясельный, детсадовый)

6. Охрана здоровья ребёнка в школьный период

Основные стратегические направления развития службы ОЗМиР (охрана здоровья матери и ребёнка).

1. Сохранение проритета службы в области материально-технической, финансовой и лекарственной обеспечености

2. Последовательная интеграция в общие структуры здравоохранения

3. Постепенный переход к врачам общей практики и семейным врачам

4. Рациональное использование врачебных кадров

5. Отказ от доктрины тотальной госпитализации детей

6. Госпитализация ребёнка с одним из родителей или ближайшим родственником в стационар дневного пребывания, санаторий «мать и дитя», родблок для совместного пребывания

7. Отказ от наращивания детского коечного фонда

Медицинская документация:

1. Индивидуальная карта беременной родильницы

2. Обменная карта родильного дома

3. История родов

4. История развития новорожденного

5. История развития ребёнка

6. Медицинская карта амбулаторного больного

7. Медицинская карта стационарного больного

Журналы: «Журнал учёта приёма больных и отказа в госпитализации», «Журнал учёта приёма беременных, рожениц и родильниц», «Журнал записи оперативных вмещательств в стационаре».

Документы вне сферы здравоохранения:

• Медицинское свидетельство о рождении

• Врачебное свидетельство о смерти

• Фельдшерская справка о смерти

• Свидетельство о перинатальной смерти

****

Мероприятия программы по охране здоровья матери и ребенка

1. Совершенствование службы родовспоможения путем формирования трехуровневой системы оказания медицинской помощи на основе развития сети перинатальных центров.

В течение 2008-2011 годов в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» при софинансировании из федерального бюджета осуществлено строительство и оснащение 22 региональных и одного федерального перинатального центра.

Региональные перинатальные центры открыты в следующих субъектах Российской Федерации: Республика Мордовия, Забайкальский, Краснодарский, Пермский и Красноярский края, Амурская, Волгоградская, Воронежская, Иркутская, Калининградская, Кемеровская, Кировская, Курганская, Курская, Мурманская, Ростовская, Рязанская, Саратовская, Свердловская, Тверская, Томская и Ярославская области, и 1 федеральный перинатальный центр в структуре ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Минздрава России в г. Санкт-Петербурге.

С вводом в эксплуатацию 22 региональных перинатальных центров дополнительно были открыты более 350 хорошо оснащенных коек реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и более 700 коек патологии новорожденных и недоношенных детей. С началом функционирования перинатальных центров стало возможным внедрение трехуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам и новорожденным, что позволяет оказывать адекватную и качественную медицинскую помощь женщинам и детям в соответствии с конкретным диагнозом и состоянием.

Продолжается строительство федерального перинатального центра ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Ввод в эксплуатацию запланирован в 2014 году.

В субъектах Российской Федерации, где функционируют перинатальные центры, отмечается значимое снижение показателей материнской и младенческой смертности.

Во многом благодаря перинатальным центрам в 2012 году в стране созданы условия перехода Российской Федерации на критерии регистрации живорождений, рекомендованные Всемирной Организацией Здравоохранения, начиная с массы тела 500,0 грамм, что, хотя формально и приводит к определенному росту показателя смертности, но, в то же время, позволяет ежегодно сохранять более тысячи детских жизней.

Создание перинатальных центров позволяет сформировать эффективную трехуровневую систему оказания акушерско-гинекологической помощи в субъектах Российской Федерации, сконцентрировать в одном учреждении беременных высокого перинатального риска и новорожденных, внедрить современные инновационные технологии в перинатологии и при ведении беременных с тяжелыми осложнениями гестационного процесса и экстрагенитальной патологией, снизить материнскую и младенческую смертность в Российской Федерации.

Создание сети перинатальных центров подразумевает не только их строительство, но и совершенно новый уровень организации их работы - организация потока беременных, рожениц и новорожденных в учреждение, в котором сконцентрирован материальный и интеллектуальный ресурс, взаимосвязь со всеми акушерскими и педиатрическими учреждениями территории, организация повышения квалификации сотрудников, работы по единым протоколам. Наличие дистанционного консультативного центра с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими и неонатальными бригадами (неотъемлемая структура перинатального центра) для оказания скорой медицинской помощи позволит реализовать основные функции перинатального центра.

Основным барьером для полноценного функционирования трехуровневой системы перинатальной помощи в настоящее время является тот факт, что большинство регионов не полностью обеспечены койками реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, располагающих современным высокотехнологичным оборудованием. Международные данные свидетельствуют о необходимости развертывания четырех реанимационных коек на каждую тысячу родов в территории, однако до настоящего времени в большинстве территорий количество таких коек не превышает 2,5. Разумно организовывать такие койки именно в перинатальных центрах, где предусмотрена концентрация необходимого диагностического оборудования и беременных высокого риска. В развитых государствах перинатальные центры организуются из расчета 1 центр на 1 миллион населения в странах с высокой плотностью населения, и на 500 тыс. населения в странах с низкой плотностью. При таком расчете количество перинатальных центров в России требует существенного увеличения.

В Российской Федерации в настоящее время функционирует 98 перинатальных центров, включая 5 федеральных научно-исследовательских институтов, оказывающих медицинскую помощь по профилям «акушерство и гинекология» и «неонатология» (г. Москва, г. Санкт-Петербург, г. Иваново, г. Екатеринбург, г. Ростов-на-Дону). При этом из 98 перинатальных центров 15 не полностью соответствуют существующим требованиям в связи с отсутствием в структуре перинатального центра отделения патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания). Многие перинатальные центры, построенные более 10 лет назад, нуждаются в реконструкции и расширении.

Не имеют перинатального центра 22 субъекта Российской Федерации.

Для определения субъектов Российской Федерации для строительства перинатальных центров предлагается использовать следующие основные критерии: количество родов; показатель материнской смертности; показатель младенческой смертности; обеспеченность врачами акушерами-гинекологами; обеспеченность реанимационными койками для новорожденных; наличие перинатального центра в субъекте Российской Федерации; наличие федерального учреждения акушерского профиля в субъекте; наличие на установленном удалении учреждений родовспоможения III уровня (перинатального центра); дефицит или избыток акушерских коек III уровня; занятость акушерской койки. В соответствии с указанными критериями отобраны 32 территории для первоочередного строительства перинатальных центров.

Таким образом, мероприятием предусмотрено строительство 34 перинатальных центров в 32 территориях Российской Федерации. Организация достаточного количества федеральных и региональных перинатальных центров обеспечит совершенствование не только оказания дифференцированной по уровням медицинской помощи, но и системы взаимодействия, мониторинга, обучения кадров с использованием информационных технологий, позволит сформировать эффективную трехуровневую систему оказания акушерско-гинекологической помощи в субъектах Российской Федерации, сконцентрировать в одном учреждении беременных высокого перинатального риска и новорожденных, внедрить современные инновационные технологии в перинатологии и при ведении беременных с тяжелыми осложнениями гестационного процесса, снизить материнскую и младенческую смертность в Российской Федерации.

59. Инвалидность детского населения и её причины.

Инвалидность (лат. invalidus — слабый, немощный) - это стойкое длительное нарушение трудоспособности либо ее значительное ограничение, вызванное хроническим заболеванием, травмой или патологическим состоянием. Понятие «инвалидность» имеет медицинский, юридический и социальный аспекты. За установлением факта инвалидности следует прекращение работы или изменение условий и характера труда и назначение различных видов государственного социального обеспечения (пенсия, трудоустройство, профессиональное обучение, протезирование и др.), гарантированное законодательством.

Структура причин первичной инвалидности детского населения Российской Федерации (2007)

В структуре врожденных аномалий развития, приводящих к детской инвалидности, по-прежнему ведущее место занимают аномалии сердечно-сосудистой, центральной нервной системы, возрастает значимость хромосомных аномалий. Это свидетельствует о недостаточном уровне пренатальной диагностики врожденных пороков развития, прежде всего совместимых с жизнью, и их коррекции.

Необходимо повышение эффективности реализации профилактических программ по детской инвалидности за счет расширения спектра массовых (скрининговых) обследований детей на врожденную и наследственную патологию. Важнейшей задачей остаются оснащение федеральных и региональных медико-генетических центров и консультаций современным оборудованием для пренатальной диагностики, повышение уровня профессиональной подготовки специалистов, работа с семьями высокого риска по своевременному принятию решений для предупреждения рождения ребенка-инвалида.

Главными нарушениями, связанными с состоянием здоровья детей-инвалидов, являются висцеральные, метаболические нарушения и расстройства питания, которые составляют около 25% всех нарушений. Они представляют собой тяжелые последствия таких патологических состояний, как заболевания кардиореспираторной, мочеполовой, пищеварительной систем, заболеваний крови и иммунной системы, ряда врожденных аномалий развития. Именно поэтому одной из важнейших задач органов управления и учреждений здравоохранения должны быть профилактика детской инвалидности и медико-социальная реабилитация детей с хроническими и инфекционными заболеваниями.

Государственная политика Российской Федерации в отношении детей-инвалидов направлена на предоставление им равных с другими гражданами возможностей в реализации экономических, социальных, культурных, личных и политических прав, предусмотренных Конституцией РФ.

Действенным механизмом реализации государственной политики и решении проблем детей-инвалидов в Российской Федерации стала подпрограмма «Дети-инвалиды» федеральной целевой программы "Дети России".

Принятие в последние годы новых государственных обязательств позволило усилить адресность социальной поддержки детей-инвалидов в части обеспечения их необходимыми техническими средствами реабилитации, лекарственными препаратами, путевками на санаторно-курортное лечение, проездом к месту лечения и обратно с сопровождающими лицами. Большая роль в реализации этих обязательств отводится государственному Фонду социального страхования РФ.

Потенциал здоровья взрослого человека в значительной степени формируется в школьном периоде, который совпадает с интенсивным физическим, психическим, половым развитием ребенка, что, безусловно, накладывает серьезный отпечаток на его здоровье.

Президент Российской Федерации Д.А. Медведев в своем послании Федеральному Собранию РФ (2008) дал резкую оценку состоянию здоровья школьников: «Сегодняшняя статистика здоровья школьников просто ужасающая. Да, многое, конечно, зависит от условий жизни в семье, от родителей. Но бесконечно «кивать» только и их сторону нельзя. Дети проводят в школе значительную часть дня, и заниматься их здоровьем должны в том числе и педагоги».

По результатам проводимых гигиенических исследований установлено, что реализация большинства учебных программ сопровождается увеличением суммарной учебной нагрузки, снижением физической активности школьников,

Нехватку времени на подготовку к урокам школьники компенсируют за счет сокращения сна и уменьшения двигательной активности, что негативно сказывается на состоянии их здоровья.

Повышенные учебные нагрузки уже в детском возрасте формируют патологию сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, приводят к нарушениям осанки, снижению зрения.

Положение усугубляется и тем, что от 25 до 40% учащихся школ и профтехучилищ подрабатывают в каникулярное время или совмещают работу с учебой. При этом многие из них заняты на запрещенных для подростков видах работ (мойка и заправка автотранспорта, погрузочно-разгрузочные и другие виды работ).

Результаты многолетнего мониторинга, проводимого в Научном центре здоровья детей РАМН, свидетельствуют о том, что наиболее значительный рост болезней и проблем, связанных со здоровьем, среди детей происходит в школьном возрасте, За период школьного обучения распространенность функциональных нарушений увеличивается в 1,8 раза, хронических болезней — в 2 раза. Отмечается преимущественный рост хронической патологии, доля которой в структуре общей заболеваемости школьников составляет более 30%. За последние 10 лет изменилась и структура заболеваемости. Среди учащихся младших классов вырос удельный вес невротических и вегетативных расстройств, патологии костно-мышечной системы и органов пищеварения, аллергических болезней. Ухудшилось физическое развитие учащихся начальной школы.

Среди учащихся старших классов ведущее место в структуре болезней занимают заболевания органов пищеварения, удельный вес которых за последние 10 лет увеличился в 2 раза, в 4,5 раза увеличилась доля болезней нервной системы, значительно возросла частота патологии опорно-двигательного аппарата.

Большая учебная нагрузка создает серьезные препятствия для реализации возрастных биологических потребностей детского организма во сне, двигательной активности, пребывании на воздухе. Напряженный характер учебы, значительный объем учебной нагрузки, дефицит времени для усвоения информации оказывают стрессорное воздействие на развивающийся детский организм. Это способствует формированию невротических и соматоформных расстройств, обусловленных стрессом. Степень утомления учащихся, уровень их певротизации и в конечном итоге состояние здоровья детей зависят не только от объема учебной нагрузки и ее содержания, но также и от методов и технологий обучения.

Важный фактор риска развития отклонений состояния здоровья — нерациональное питание школьников.

Проводимые ежегодные эпидемиологические исследования выявляют значительные нарушения, связанные как с несоответствием между калорийностью потребляемой пищи и фактическими энерготратами, гак и с разбалансировкой рациона по основным пищевым веществам. Вследствие этого около 10% детей имеют сниженные антропометрические характеристики, около 7% страдают ожирением.

В настоящее время охват учащихся горячим питанием составляет в среднем по стране только 63%. Школьные меню разрабатываются с учетом стоимости продуктов питания, а не физиологических потребностей детей в биологически ценных компонентах питания. Крайне недостаточно осуществляется обеспечение школьников продуктами, обогащенными витаминами и микронутриентами. С учетом сложившейся ситуации НИИ питания РАМН принимаются меры по разработке отечественных образцов высококачественных продуктов питания для школьников.

В частности, большое внимание уделяется проблемам, связанным с потреблением детьми хлеба и хлебобулочных изделий. Традиционно хлеб занимает особое место в детском питании, им покрывается более 30% энергетической потребности. Однако в изделиях массового потребления зачастую не хватает витаминов и микронутриентов. В целях ликвидации дефицита этих элементов внедряются технологии обогащения хлебобулочных и кондитерских изделий витаминами В1, В2, В6, РР и микроэлементами.

Низкий уровень состояния здоровья детей, особенно формирующийся к окончанию школы, определяет значительные негативные медико-социальные последствия — снижение интеллектуального, трудового, репродуктивного и военного потенциала государства.

Важнейшие направления улучшения здоровья детей в период обучения в школе:

• разработка новых возрастных нормативов развития детей и подростков, критериев оценки адаптационных возможностей детей к учебным нагрузкам и к воздействию факторов среды;

• разработка новых технологий сохранения здоровья, основанных на прогнозе адаптации, повышении функциональных резервов организма и воздействии на факторы риска;

• разработка медико-педагогических критериев, нормативов и показателей адекватности учебных нагрузок, программ и технологий функциональным возможностям детей.

Для этого необходима разработка комплексных программ сохранения и улучшения здоровья детей в образовательных учреждениях, основные задачи которых:

• организация эффективной медицинской помощи;

• обеспечение детей и подростков здоровым питанием;

• развитие физической культуры и спорта;

• формирование устойчивых стереотипов здорового образа жизни детей, подростков и молодежи;

• профилактика детского травматизма; сохранение и улучшение репродуктивного здоровья;

• внедрение в общеобразовательных учреждениях учебных профилактических программ с целью формирования у детей и подростков навыков здорового образа жизни, сознательного отношения к своему здоровью и здоровью окружающих;

• создание постоянно действующей информационно-пропагандистской системы с широким использованием федеральных и региональных средств массовой информации в целях снижения распространения негативных стереотипов среди подростков (табакокурение, употребление алкогольных напитков, наркотических веществ) и профилактики заболеваний;

• расширение научных исследований по разработке критериев оценки адаптационных возможностей детей и подростков к воздействию факторов окружающей и производственной среды, учебной нагрузки и разработке мероприятий по снижению вредного воздействия на их здоровье.

Все эти задачи должны решаться во взаимодействии руководителей медицинских и образовательных учреждений, служб Роспотребнадзора, органов внутренних дел, других заинтересованных ведомств.

Основными направлениями деятельности органов управления и учреждений здравоохранения по совершенствованию медицинской помощи детям являются:

• совершенствование нормативной правовой базы здравоохранения на федеральном, региональном и муниципальном уровнях;

• реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» и федеральной целевой программы «Дети России»;

• разработка и реализация региональных программ по профилактике и снижению детской заболеваемости, инвалидности, смертности;

• реализация приоритетного национального проекта «Образование» в части организации питания и медицинского обеспечения учащихся.

60.Организация акушерско-гинекологической помощи в сельской местности: задачи, функции, этапность.

В основе организации медицинской помощи жителям села лежат те же принципы, что и городскому населению. Однако особый уклад жизни селян, система расселения, низкая (по сравнению с городом) плотность населения, плохое качество, а порой и отсутствие дорог, специфика сельскохозяйственного труда накладывают отпечаток на систему организации медицинской помощи сельским жителям. Это касается типа, мощности, дислокации учреждений здравоохранения, обеспеченности их квалифицированными медицинскими кадрами, возможности получения специализированной медицинской помощи. Эти особенности также диктуют необходимость разработки и введения дифференцированных нормативов по отдельным видам ресурсов. Например, для сельских районов, расположенных на больших территориях с низкой плотностью населения (Крайний Север, Сибирь, Дальний Восток), норматив численности населения для организации фельдшерско-акушерского пункта или центра общей врачебной (семейной) практики должен быть значительно ниже такового на юге страны, где плотность населения выше, населенные пункты расположены близко друг от друга и имеется хорошее транспортное сообщение.

Главная особенность оказания медицинской помощи сельскому населению заключается в ее этапности. Условно выделяют три этапа в организации медицинской помощи сельскому населению

Первый этап - учреждения здравоохранения сельского поселения, которые входят в состав комплексного терапевтического участка. На этом этапе сельские жители получают доврачебную, а также основные виды врачебной медицинской помощи (терапевтическую, педиатрическую, хирургическую, акушерскую, гинекологическую, стоматологическую).

Первым медицинским учреждением, в которое, как правило, обращается сельский житель, является фельдшерско-акушерский пункт (ФАП). Он функционирует как структурное подразделение участковой или центральной районной больницы. ФАП целесообразно организовывать в населенных пунктах с числом жителей от 700 и более при расстоянии до ближайшего медицинского учреждения свыше 2 км, а если расстояние превышает 7 км, то и в населенных пунктах с числом жителей до 700 человек.

На фельдшерско-акушерский пункт возлагается решение большого комплекса медико-санитарных задач:

• проведение мероприятий, направленных на профилактику и снижение заболеваемости, травматизма и отравлений среди сельского населения;

• снижение смертности, прежде всего младенческой, материнской, в трудоспособном возрасте;

• оказание населению доврачебной медицинской помощи;

• участие в текущем санитарном надзоре за детскими дошкольными и школьными образовательными учреждениями, коммунальными, пищевыми, промышленными и другими объектами, водоснабжением и очисткой населенных мест;

• проведение подворных обходов по эпидемиологическим показаниям с целью выявления инфекционных больных, контактных с ними лиц и лиц с подозрениями на инфекционные заболевания;

• повышение санитарно-гигиенической культуры населения.

Таким образом, ФАП представляет собой учреждение здравоохранения в большей степени профилактической направленности. На него могут возлагаться функции аптечного пункта по продаже населению готовых лекарственных форм и других аптечных товаров.

Работу ФАПа непосредственно возглавляет заведующий. Кроме него в ФАПе работают акушерка и патронажная медицинская сестра.

Несмотря на важную роль ФАПов, ведущим медицинским учреждением на первом этапе оказания медицинской помощи жителям

села служит участковая больница, которая в своем составе может иметь стационар и врачебную амбулаторию. Виды и объем медицинской помощи в участковой больнице, ее мощность, оснащение, укомплектованность медицинскими кадрами во многом зависят от профиля и мощности других медицинских учреждений, входящих в систему здравоохранения муниципального района (сельского поселения). Основная задача участковой больницы - оказание населению первичной медико-санитарной помощи.

Амбулаторно-поликлиническая помощь населению представляет важнейший раздел работы участковой больницы. Она может оказываться амбулаторией как входящей в структуру больницы, так и самостоятельной. Основная задача амбулатории - проведение профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, инвалидности, смертности среди населения, раннему выявлению заболеваний, диспансеризации больных. Врачи амбулатории ведут прием взрослых и детей, осуществляют вызовы на дом и неотложную помощь. В приеме больных могут принимать участие и фельдшера, однако медицинская помощь в амбулатории преимущественно должна оказываться врачами. В участковой больнице проводится экспертиза временной нетрудоспособности а в случае необходимости больные направляются на МСЭ.

С целью приближения специализированной медицинской помощи жителям села врачи центральной районной больницы по определенному графику выезжают в амбулаторию для приема больных и отбора их в случае необходимости на госпитализацию в специализированные учреждения. В последнее время во многих субъектах РФ происходит процесс реорганизации участковых больниц и амбулаторий в центры общей врачебной (семейной) практики.

Второй этап обеспечения медицинской помощью сельского населения - это учреждения здравоохранения муниципального района, а среди них ведущее место занимает центральная районная больница (ЦРБ). ЦРБ осуществляет основные виды специализированной медицинской помощи и одновременно выполняет функции органа управления здравоохранением на территории муниципального района.

Мощность ЦРБ, профиль специализированных отделений в ее составе зависят от численности населения, структуры и уровня заболеваемости, иных медико-организационных факторов и определяются администрациями муниципальных образований. Как правило, ЦРБ бывают мощностью от 100 до 500 коек, а количество специализированных отделений в ней - не менее пяти: терапевтическое, хирургическое с травматологией, педиатрическое, инфекционное и акушерско-гинекологическое (если в районе нет родильного дома).

Главный врач центральной районной больницы является руководителем здравоохранения муниципального района, назначается и освобождается от должности администрацией муниципального района.

Методическую, организационную и консультативную помощь врачам комплексных терапевтических участков, фельдшерам ФАПов осуществляют специалисты центральных районных больниц. Каждый из них, согласно утвержденному графику, выезжает на комплексный терапевтический участок для проведения медицинских осмотров, анализа диспансерной работы, отбора больных на госпитализацию.

С целью приближения специализированной медицинской помощи к сельскому населению могут создаваться межрайонные медицинские центры. Функции таких центров выполняют крупные ЦРБ (мощностью 500-700 коек), способные обеспечить население данного муниципального района недостающими видами специализированной стационарной и амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

В структуре ЦРБ имеется поликлиника, которая оказывает первичную медико-санитарную помощь сельскому населению по направлениям фельдшеров ФАПов, врачей амбулаторий, центров общей врачебной (семейной) практики.

Оказание внебольничной и стационарной лечебно-профилактической помощи детям в муниципальном районе возлагается на детские консультации (поликлиники) и детские отделения центральных районных больниц. Профилактическая и лечебная работа детских поликлиник и детских отделений районных больниц осуществляется на тех же принципах, что и в городских детских поликлиниках.

Оказание акушерско-гинекологической помощи женщинам в муниципальном районе возлагается на женские консультации, родильные и гинекологические отделения центральных районных больниц.

Функциональные обязанности медицинского персонала, учетноотчетная документация, расчет статистических показателей деятельности ЦРБ принципиально не отличаются от таковых в городских больницах и АПУ.

ОБЛАСТНАЯ (КРАЕВАЯ, ОКРУЖНАЯ, РЕСПУБЛИКАНСКАЯ) БОЛЬНИЦА

Третий этап обеспечения сельского населения медицинской помощью представлен учреждениями здравоохранения субъекта Федерации, а среди них главную роль играют областные (краевые, окружные, республиканские) больницы. На этом этапе осуществляется оказание специализированной медицинской помощи по всем основным специальностям.

Областная (краевая, окружная, республиканская) больница - это крупное многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, призванное оказывать в полном объеме специализированную помощь не только сельским жителям, но и всему населению субъекта РФ. Она представляет собой центр организационно-методического руководства медицинскими учреждениями, размещенными на территории области (края, округа, республики), и является базой специализации и повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала.

Функциональные обязанности медицинского персонала, методика расчета статистических показателей, учетно-отчетная документация областной (краевой, окружной, республиканской) больницы принципиально не отличаются от таковых в городской или центральной районной больницах. В то же время организация работы областной (краевой, окружной, республиканской) больницы имеет свои особенности. Одна из таких особенностей заключается в наличии в составе больницы консультативной поликлиники, куда за помощью приезжают жители всех муниципальных районов (городских округов) субъекта Российской Федерации. Для их размещения при больнице организуется пансионат или гостиница для пациентов.

В консультативную поликлинику больные направляются, как правило, после предварительной консультации и обследования у районных (городских) врачей-специалистов. В стационарные отделения больницы пациенты госпитализируются, как правило, по направлениям специалистов районных, городских, центральных районных больниц, бригадами скорой медицинской помощи и отделений экстренной и планово-консультативной помощи.

Другая особенность областной (краевой, окружной, республиканской) больницы состоит в наличии в ее составе отделения экстренной и планово-консультативной помощи, которое, используя средства санитарной авиации или наземного автотранспорта, оказывает экстренную и консультативную помощь с выездом в отдаленные населенные пункты. Кроме того, отделение обеспечивает доставку больных в специализированные региональные и федеральные медицинские центры.

Отделение экстренной и планово-консультативной помощи работает в тесной связи с региональным центром медицины катастроф. В случаях возникновения чрезвычайных ситуаций практическую работу по выполнению санитарных заданий осуществляют бригады специализированной медицинской помощи постоянной готовности.

В отличие от ЦРБ, в областной (краевой, окружной, республиканской) больнице функции организационно-методического отдела значительно шире. Фактически он служит аналитическим центром и научно-методической базой органа управления здравоохранением субъекта РФ по внедрению в практику современных медицинских и организационных технологий.

К организационной деятельности отдела относится проведение региональных фельдшерских (сестринских) конференций, обобщение и распространение передового опыта учреждений здравоохранения, организация медицинских осмотров населения, плановых выездов специалистов, издание инструктивно-методических материалов и др.

Научно-исследовательская работа представляет одно из направлений деятельности областной (краевой, окружной, республиканской) больницы. Она включает в себя проведение совместно с кафедрами медицинских вузов и научно-исследовательскими институтами исследований, внедрение научных результатов в практическую работу медицинских учреждений, организацию научных конференций и семинаров, работу научных обществ врачей и др.

Дальнейшие пути совершенствования организации медицинской помощи жителям села заключаются в развитии сети центров общей врачебной (семейной) практики, укреплении материальнотехнической базы и оснащении современным медицинским оборудованием межрайонных центров на базе крупных центральных районных больниц, обеспечении станций (отделений) скорой медицинской помощи санитарным транспортом и средствами связи, развитии службы санитарной авиации, внедрении телемедицины, развитии высокотехнологичных видов медицинской помощи на базе областных (краевых, окружных, республиканских) больниц. Приближение к населению специализированных видов медицинской помощи должно идти по пути развития ее выездных форм (выездные поликлиники, передвижные стоматологические кабинеты, флюорографические установки и др.). Важное условие повышения доступности медицинской помощи сельским жителям - укомплектование учреждений здравоохранения кадрами медицинских работников. Для решения этой задачи необходим переход на контрактно-целевую форму подготовки и распределения кадров, обеспечение жильем молодых специалистов, внедрение эффективной системы материального стимулирования труда.

61. Особенности диспансерного наблюдения за беременными женщинами и родильницами.

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И РОДИЛЬНИЦ . ПРИКАЗ МЗ РФ 30 марта 2006 г. N 224

1. Настоящее Положение определяет порядок проведения диспансеризации беременных женщин и родильниц, направленной на предупреждение возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных.

2. Диспансерное наблюдение беременных женщин и родильниц проводится врачами-акушерами-гинекологами женских консультаций и

акушерско-гинекологических кабинетов лечебно-профилактических учреждений и включает:

- осмотр с проведением необходимого объема клинико-лабораторных и инструментальных исследований;

- оценку состояния здоровья, осуществление динамического наблюдения;

- своевременное выявление осложнений беременности и послеродового периода;

- выявление беременных женщин и родильниц, нуждающихся в госпитализации в дневные стационары, отделения патологии беременности

родовспомогательных учреждений и другие подразделения лечебно-профилактических учреждений по профилю акушерской и

экстрагенитальной патологии;

- своевременное выявление пороков развития плода с использованием биохимического скрининга сывороточных маркеров крови матери в первом

или втором триместрах беременности и трехкратного ультразвукового обследования в установленные Приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации от 28 декабря 2000 г. N 457 "О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных

заболеваний у детей" (признан не нуждающимся в государственной регистрации - письмо Министерства юстиции Российской Федерации от 12

февраля 2001 г. N 07/1459-ЮД) сроки беременности;

- патронаж беременных и родильниц;

- проведение физической и психопрофилактической подготовки беременных женщин к родам, формирование мотивации у беременной женщины

и семьи к рождению и воспитанию здорового ребенка;

- осуществление санитарно-гигиенического образования беременных женщин по вопросам грудного вскармливания, профилактике абортов и

заболеваний репродуктивной системы;

- проведение комплекса необходимых лечебно-профилактических, реабилитационных и социальных мероприятий для сохранения и

восстановления здоровья беременных женщин и родильниц;

- обеспечение взаимодействия женской консультации (акушерско-гинекологических кабинетов) с другими лечебно-профилактическими учреждениями (амбулаторно-поликлиническими учреждениями, кожно-венерологическими, наркологическими,

противотуберкулезными диспансерами, центрами по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и т.д.) при проведении

обследования и лечения беременных женщин и родильниц.

3. При физиологическом течении беременности осмотры проводятся врачом-акушером-гинекологом - не менее десяти раз, врачом-терапевтом -

не менее двух раз, врачом-окулистом, врачом-отоларингологом, врачом-стоматологом - при первичном обращении.

Частота лабораторных и других диагностических исследований устанавливается в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации от 10 февраля 2003 г. N 50 "О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических

учреждениях" (признан не нуждающимся в государственной регистрации - письмо Министерства юстиции Российской Федерации от 8 марта 2003 г. N

07/2521-ЮД).

При осложненном течении беременности число осмотров врачом-акушером-гинекологом и другими врачами-специалистами, объем

лабораторных исследований определяется с учетом состояния здоровья беременной женщины и плода.

4. В труднодоступных и отдаленных районах, в сельской местности при отсутствии врача-акушера-гинеколога проведение диспансерного

наблюдения, патронажа беременных женщин и родильниц может осуществляться врачом общей практики (семейным врачом) в соответствии

с требованиями, установленными Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 января 2005 г. N 84 "О

порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации

21 февраля 2005 г. N 6346).

При наблюдении женщины с физиологическим течением беременности у врача общей практики (семейного врача) посещение беременной женщиной

врача-акушера-гинеколога осуществляется в сроки, установленные Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10

февраля 2003 г. N 50 "О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях".

При осложненном течении беременности и послеродового периода врач общей практики (семейный врач) направляет беременных женщин и

родильниц к врачам-специалистам (врачу-акушеру-гинекологу, врачу-кардиологу и другим).

5. Снятие с диспансерного учета родильниц при физиологическом течении послеродового периода осуществляется врачом общей практики

(семейным врачом).

При наличии акушерской или экстрагенитальной патологии (или остаточных явлений после нее) решение вопроса о снятии с диспансерного

учета родильниц осуществляется врачом-акушером-гинекологом или соответствующим врачом-специалистом.

62. Перспективы развития акушерско-гинекологической помощи в условиях новых экономических отношений и медицинского страхования.

Основные задачи реформирования акушерско-гинекологической службы — обеспечение доступности и повышение качества оказания специализированной медицинской помощи женщинам в период беременности и родов и новорожденным. Для их реализации предполагается создание трехуровневой системы оказания акушерской помощи, включающей межмуниципальные родовспомогательные учреждения; проведение оптимизации кадрового состава и коечного фонда родовспомогательных учреждений и оснащение их в соответствии с уровнем, видами и объемами оказываемой акушерской медицинской помощи и отраслевыми стандартами; создание условий для внедрения современных перинатальных, лечебных и диагностических технологий.

19 июня 2014 года в Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова состоялось служебное совещание под руководством начальника Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации доктора медицинских наук профессора А. Я. Фисуна.

В совещании приняли участие: руководство Военно-медицинской академии и кафедры акушерства и гинекологии.

Основными целями рабочего совещания стали оценка состояния имеющихся проблемных вопросов в организации акушерско-гинекологической помощи в ВС РФ, а также перспективы совершенствования организационно-методических подходов к проведению мероприятий по повышению эффективности акушерско-гинекологической помощи и сохранению репродуктивного здоровья военнослужащих-женщин и членов семей военнослужащих.

С докладами о современном состоянии акушерско-гинекологической помощи в Вооруженных Силах РФ и перспективных направлениях ее совершенствования выступил Главный гинеколог МО РФ заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии полковник медицинской службы Шмидт А. А.

Начальник ГВМУ МО РФ профессор Фисун А. Я. подчеркнул актуальность и значимость вопросов, освещенных в докладе Главного гинеколога МО РФ, а также довел сведения о высоком удельном весе бездетных семей среди военнослужащих Минобороны России, что неблагоприятно сказывается на качестве их жизни, социальном благополучии и является одной из ведущих причин разводов в их семьях. Статистические данные по ВС РФ демонстрируют увеличение прироста бездетных семей среди военнослужащих (в 2010 году – 11%, в 2013 году – 15%), особенно критическая ситуация отмечается в семьях младших офицеров, где каждая третья семья не имеет детей.

В ходе рабочей дискуссии выявлены основные проблемные вопросы, стоящие перед акушерско-гинекологической службой ВС РФ в настоящее время:

низкий охват (около 23%) и недостаточная полнота углубленного медицинского обследования военнослужащих-женщин;

высокий уровень воспалительных заболеваний женской половой сферы (до 39%) в структуре гинекологической заболеваемости среди военнослужащих-женщин и, как следствие, высокая распространенность у них трубно-перитонеального фактора бесплодия (до 80% в структуре женского бесплодия);

отсутствие в ВС РФ единой системы отбора и направления пациентов для лечения бесплодия, в том числе и для применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), а также системы дальнейшего ведения и наблюдения данной категории пациентов;

большая частота выявления у военнослужащих-женщин (около 50%), папилломавирусной инфекции, являющейся основным этиологическим фактором рака шейки матки;

отсутствие объективной информации о количестве абортов среди военнослужащих-женщин, и низкий уровень обеспеченности современными средствами контрацепции;

необходимость модернизации материально-технической базы клиники акушерства и гинекологии, как единственного в ВС РФ акушерско-гинекологического стационара, являющегося ведущим научно-методическим и практическим центром подготовки специалистов соответствующего профиля.

Принято решение проработать и сформировать предложения, направленные на сохранение и улучшение репродуктивного здоровья военнослужащих-женщин ВС РФ.

В итоге рабочего совещания с целью решения имеющихся проблемных вопросов его участники постановили:

с целью увеличения охвата и улучшения качества проводимого углубленного медицинского обследования включить в состав создаваемых подвижных диспансерных отделений должность врача-акушера-гинеколога и должность медицинской сестры (фельдшера), с оснащением портативным ультразвуковым аппаратом и видеокольпоскопом, а также включить в оснащение рентгенологического модуля аппарат для выполнения маммографии;

с целью профилактики рака шейки матки оценить необходимость внесения изменений в «Календарь профилактических прививок военнослужащим ВС РФ на мирное время» с целью вакцинации военнослужащих-женщин, в том числе из числа курсантов высших учебных учреждений МО РФ, вакциной против вируса папилломы человека;

с целью профилактики нарушений репродуктивного здоровья у военнослужащих-женщин, связанных с воздействием неблагоприятных факторов военного труда, разработать и представить на утверждение состав обязательного индивидуального гигиенического комплекта для военнослужащих-женщин для последующей его постановки на медицинское снабжение;

разработать методические рекомендации нештатного главного гинеколога МО РФ по диагностике и лечению бесплодного брака, включая вспомогательные репродуктивные технологии, в ВС РФ;

изучить потребность в проведении процедур вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) среди бесплодных пар в ВС РФ на базе отделения ВРТ Военно-медицинской академии;

изучить потребность и предусмотреть возможность выделения дополнительного коечного фонда, в том числе с использованием мощностей СКК «Западный», для размещения иногородних пациентов, из числа военнослужащих, прибывающих для обследования и лечения в отделение ВРТ;

подготовить предложения по поэтапной модернизации клиники акушерства и гинекологии в виде закупки современного лечебно-диагностического оборудования и проведения текущего ремонта части подразделений клиники, в том числе оценить необходимость создания в ВМА для обеспечения работы отделения ВРТ клиники акушерства и гинекологии криобанка

63. Организация амбулаторно-поликлинической помощи детям.

Основными принципами лечебно-профилактической помощи детям являются: непрерывность в наблюдении за здоровьем ребенка с первых дней жизни; преемственность в работе врачей, оказывающих лечебно-профилактическую помощь детям; этапность в лечении — поликлиника, стационар, санаторий.

К типовым учреждениям, оказывающим лечебно-профилак­тическую помощь детям, относятся: детские городская и областная больницы, специализированные детские больницы (инфекционные, психиатрические, туберкулезные, ортопедо-хирургические, восстановительного лечения), диспансеры, детские городские поликлиники, детские стоматологические поликлиники, учреждения по охране материнства и детства (дома ребенка, родильные дома, молочные кухни), детские бальнеологические лечебницы, грязелечебницы, санатории, специализированные санаторные учреждения круглогодичного действия, детские отделения стационаров и поликлиник общего профиля.

Детская городская поликлиника в районе деятельности обеспечивает: организацию и проведение комплекса профилактических мероприятий (динамическое медицинское наблюдение за здоровыми детьми, профилактические осмотры, диспансеризация, профилактические прививки); лечебно-консультативную помощь на дому и в поликлинике, в том числе специализированную медицинскую помощь, направление детей на лечение в стационары; лечебно-профилактическую работу в дошкольных учреждениях и школах; проведение противоэпидемических мероприятий совместно с центрами ГСЭН. Детская поликлиника (поликлиническое отделение) оказывает медицинскую помощь детям до 14 лет включительно. Оказание лечебно-профилактической помощи детям предусмотрено непосредственно в поликлинике, на дому, в дошкольных учреждениях, школах.

В детской городской поликлинике должны быть предусмотрены следующие помещения: фильтр с отдельным входом и изоляторы с боксами; кабинеты педиатров и других врачей-специалистов; кабинет по профилактической работе с детьми (кабинет здорового ребенка); отделение восстановительного лечения; лечебно-диагностические кабинеты (рентгеновский, физиотерапевтический, лечебной физкультуры, массажа, процедурный, прививочный и др.); регистратура, гардероб и другие вспомогательные помещения, холлы для ожидания; административно-хозяйственная часть (в самостоятельных поликлиниках).

Одним из первоочередных организационных мероприятий в детской поликлинике должно быть создание отделения здорового ребенка, в состав которого входят кабинеты по профилактической работе. Основными задачами кабинета здорового ребенка являются пропаганда здорового образа жизни в семье; обучение родителей основным правилам воспитания здорового ребенка (режим, питание, физическое воспитание, закаливание, уход); санитарное просвещение родителей в вопросах гигиенического воспитания детей, профилактики заболеваний и отклонений в развитии.

Основной фигурой, оказывающей амбулаторно-поликлиническую помощь детям, является участковый педиатр. На участке по нормативам должно быть 750—800 детей до 14 лет включительно, в том числе 40—60 детей первого года жизни. Нагрузка участкового педиатра составляет: 5 человек на 1 час приема в поликлинике, 7 — при профилактических осмотрах и 2 — при обслуживании на дому.

Основные задачи участкового педиатра: снижение заболеваемости и смертности детей всех возрастов, обеспечение оптимального физического и нервно-психического развития детей. Функциональные обязанности педиатра складываются из следующих разделов:

— профилактическая патронажная работа (дородовой патронаж, осмотр новорожденного в первые 3 дня после выписки из роддома, ежемесячное наблюдение детей первого года жизни и т. п.), профилактические осмотры детей, углубленное обследование детей перед школой и т. д.;

— санитарно-просветительная работа среди детей и их родителей (обучение отцов и матерей формированию у детей установки на здоровый образ жизни и др.);

— противоэпидемическая работа (проведение прививок, выявление и регистрация инфекционных заболеваний, наблюдение за очагом инфекции, мероприятия по реабилитации реконвалесцентов инфекционных заболеваний и др.);

— лечебная работа (лечение на дому детей с острыми заболеваниями и обострениями хронических заболеваний, прием в поликлинике и др.).

По основной форме (№ 1) отчета о деятельности лечебно-профилактического учреждения вычисляются следующие показатели: укомплектованность штатов; нагрузка на врачебную должность (среднее число детей на участке); показатель участковости.

Деятельность детской поликлиники оценивается по данным отчета-вкладыша “О медицинской помощи детям”, первичной медицинской документации:

— показатели организации патронажа — дородового (отношение числа детей, матери которых посещались медицинской сестрой, к числу новорожденных) и послеродового (отношение числа новорожденных, находившихся под наблюдением в первые 3 дня после выписки из родильного дома, к числу новорожденных);

— систематичность наблюдения детей в возрасте 1, 2 и 3 лет (отношение числа детей, наблюдавшихся систематически, к общему числу детей);

— доля детей, находившихся на грудном вскармливании;

— индекс здоровья детей различных возрастных групп;

— заболеваемость новорожденных и повозрастная заболеваемость (на 1000 детей);

— показатели перинатальной и младенческой смертности;

— удельный вес профилактических осмотров детей в поликлинике;

— выявляемость острых и инфекционных заболеваний в поликлинике;

— удельный вес активных посещений детей педиатром на дому;

— полнота охвата детей профилактическими осмотрами по возрастным группам;

— выявляемость заболеваний при профилактических осмотрах;

— летальность на дому;

— эффективность диспансерного наблюдения детей;

— доля детей, имеющих нарушения осанки, снижение остроты зрения и др.

***

ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ

Основное учреждение - это объединенная детская больница.

Основные принципы организации:

1. работа по территориально-участковому принципу,

2. обслуживаются дети до 15 лет,

3. 1 педиатрический участок 700- 800 детей,

4. на 1 участок 1 ставка врача-педиатра и 1,5 ставок медицинской сестры.

5. в поликлинике ведется прием только здоровых детей или детей с обострениями хронических заболеваний, дети с признаками острого инфекционного заболевания обслуживаются на дому.

6. в структуре поликлиники предусмотрены помещения для разобщения

больных и здоровых детей и специальный фильтр, где медицинская сестра производит предварительный осмотр, если у ребенка есть признаки инфекционного заболевания, он направляется в закрытий бокс.

Документы: «История развития ребенка" (Ф. № 1 12/у).

Диспансеризация детей

Особенности:

1. В возрасте до 3 лет - активный патронаж, начиная с антенатального периода.

2. Первое посещение ребенка после выписки из стационара не позднее 3 суток.

3. На первом месяце жизни врач посещает ребенка по мере необходимости, медицинская сестра не менее 2 раз.

4. Дети старше 1 месяца проходят ежемесячные профилактические осмотры и при необходимости направляются к специалистам.

5. К году ребенок проходит специалистов: хирурга- ортопеда, невропатолога, окулиста, лор-врача, стоматолога.

6. профосмотры детей от 1 года до 3 лет проводятся 1 раз в квартал.

7. в 3 года повторный осмотр у специалистов,

8. с 3 до 7 лет 1 раз в год, организованные дети осматриваются врачом детского сада.

9. в 7 лет проводится заключительное диспансерное обследование.

10. школьники ежегодно осенью должны проходить профосмотры.

Показатели:

1. Охват беременных дородовым патронажем.

2. Ранний охват диспансерным наблюдением,

3. регулярность наблюдения детей на 1 году жизни.

4. охват диспансерным наблюдением детей отЗ до 7 лет.

5. Охват диспансерным наблюдением детей, страдающих хроническими заболеваниями,

6. Удельный вес рахита 1 и 2 степени.

7. полнота охвата профилактическими прививками.

8. заболеваемость детей.

9. Младенческая смертность.

10. Индекс здоровья (число детей не разу не болевших на первом году жизни к числу детей достигших 1 года на 100%).

Обязательным для всех поликлиник является наличие фильтра, кабинетов участковых педиатров, прививочного и процедурного кабинетов, комнаты здорового ребенка, боксов для приема больных детей. Обычно в детской поликлинике, в отличие от детской консультации, имеются кабинеты врачей-специалистов - хирурга, оториноларинголога, офтальмолога, кардиоревматолога, психоневролога, а также лечебно-диагностические кабинеты (физиотерапевтический, рентгенологический, лаборатория и др.), обязательны регистратура и гардероб.

При многих поликлиниках оборудованы комнаты по сбору донорского молока, раздаточные пункты детского питания и молочные кухни.

Детская поликлиника оказывает лечебно-профилактическую помощь детям в возрасте до 15 лет.

Ведущим в работе является участковый принцип, обеспечивающий тесную связь медицинских работников с семьей ребенка.

Среднее число детей врачебного участка составляет 800, из них детей до 1 года - не более 10%.

При знакомстве с основными разделами трудовой деятельности участкового педиатра обращается особое внимание на ведущее значение профилактической работы, составляющей 80% рабочего времени врача. Составными частями ее являются: антенатальная охрана плода, динамическое наблюдение за развитием здоровых детей, организация рационального вскармливания, проведение диспансерных осмотров детей врачами-специалистами, профилактических прививок, подготовка детей к поступлению в детские дошкольные учреждения, школу, санитарное просвещение родителей.

Успех антенатальной охраны плода во многом зависит от преемственности между женской и детской консультациями, родильным домом и детской поликлиникой. С момента взятия беременной женщины на учет детская поликлиника организует проведение патронажей к беременной совместно с женской консультацией, проводит занятия школы молодых родителей. Первый дородовый патронаж осуществляется медицинской сестрой детской поликлиники сразу же после поступления сведения о беременной из женской консультации, второй - на 31-32-й неделе беременности. Цель патронажей - выяснение состояния здоровья беременной, социального положения и Психологического климата в семье, а также рекомендации по режиму питания, труда и отдыха, по подготовке предметов ухода и обучения правилам ухода за ребенком.

Профилактическая работа начинается с первичного патронажа к новорожденному, который проводится участковым врачом и медицинской сестрой в первые три дня после выписки из родильного дома, о которой сообщается по телефону в детскую поликлинику. Дети, родившиеся от первых родов, а также от неблагополучно протекавших беременности и родов, посещаются в день выписки из родильного дома. Во время патронажа необходимо выяснить наличие факторов риска в биологическом и социальном анамнезе, ознакомиться с условиями жизни семьи, оценить характер вскармливания, осмотреть ребенка, обратив внимание на состояние пупочной ранки, кожных покровов, оценить состояние здоровья ребенка и анамнестические данные, определить группу здоровья, дать обоснованные рекомендации по режиму, вскармливанию и уходу за ребенком, режиму и питанию матери. В первый месяц врач посещает ребенка три раза, а при необходимости и ежедневно.

Динамическое наблюдение за детьми первого года жизни осуществляется врачом ежемесячно во время профилактических приемов (день здорового ребенка) в поликлинике. Кроме тщательного осмотра, на приеме проводится антропометрия детей, детально уточняется характер вскармливания, оценивается психомоторное развитие. Данные осмотра фиксируются в истории развития ребенка (форма 112). В кабинете здорового ребенка мать получает подробные рекомендации по вскармливанию и уходу за ребенком, обучается комплексу физических упражнений, приемам массажа, соответствующих возрасту.

Под особенно тщательным наблюдением педиатра находятся дети I года жизни из группы "риска" (II группа здоровья). К ним относятся недоношенные дети, из двойни, родившиеся с синдромом дыхательных расстройств, родовой травмой, перенесшие гемолитическую болезнь, с проявлениями дистрофии, диатезов, анемии, находящиеся на раннем искусственном вскармливании и др. Большинство этих детей нуждается в проведении дополнительных лабораторно-диагностических исследований, консультациях! врачей-специалистов, комплексе лечебно-оздоровительных мероприятий. Наблюдение за детьми группы "риска" является индивидуальным в соответствии со степенью риска, выраженностью функциональных отклонений с учетом социально-бытовых условий жизни ребенка.

В первые три месяца жизни здорового ребенка осматривают хирург-ортопед, невропатолог и офтальмолог. Дважды нa первом году у ребенка проводят анализ крови.

На втором году жизни здорового, ребенка наблюдают 1 раз в квартал, затем - 1 раз в полгода. При каждом проф. осмотре врач оценивает физическое и нервно-психическое развитие ребенка в динамике и дает заключение о состоянии его здоровья.

С 3-летнего возраста начинается подготовка детей к обучению в школе, поэтому в этом возрасте дети осматриваются, кроме педиатра, невропатологом, оториноларингологом, хирургом-ортопедом, стоматологом и другими специалистами по показаниям. Участковый педиатр выполняет рекомендации специалистов по оздоровлению детей.

После профилактических осмотров дается комплексная оценка состояния здоровья детей, основанная на 6 критериях:

1. Наличие или отсутствие отклонений в онтогенезе (по анамнезу).

2. Степень резистентности организма к инфекционным заболеваниям.

3. Уровень физического развития и степень его гармоничности.

4. Уровень нервно-психического развития.

5. Уровень функционального состояния всех систем.

6. Наличие хронических заболеваний или врожденных пороков развития.

По состоянию здоровья дети подразделяются на 5 групп:

1) здоровые - с нормальным развитием и отсутствием изменений функции внутренних органов;

2) здоровые, но имеющие функциональные и некоторые морфологические отклонения, а также сниженную сопротивляемость к острым и хроническим заболеваниям:

а) имеющие только отклонения в онтогенезе,

б) имеющие функциональные отклонения и возможные отклонения в физическом или нервно-психическом развитии;

3) больные дети с хроническими заболеваниями в состоянии компенсации с сохранением функциональных) возможностей организма;

4) больные дети с хронической патологией в состоянии субкомпенсации;

5) больные дети с хроническими заболеваниями в состоянии декомпенсации со значительно сниженными функциональными возможностями организма.

Дети, посещающие дошкольные учреждения, а в последующем школу, осматриваются врачом детского коллектива, но участковый врач должен иметь сведения о результатах этих осмотров.

Врач также определяет сроки проведения проф. прививок, противопоказания к ним, учитывает аллергические реакции на них, ведет соответствующую документацию (форма 30).

Одним из основных звеньев работы педиатра в поликлинике является санитарное просвещение, которое проводится в форме групповых и индивидуальных бесед, лекториев для родителей, выпуска стенгазет, санбюллетеней и др. Важное значение в организации всех форм санитарно-просветительной работы имеют кабинет здорового ребенка, школа молодой матери и др. Активными помощниками педиатра в проведении санитарно-просветительной работы являются активисты общества Красного Креста.

В тесной связи с профилактической работой на педиатрическом участке находится лечебная помощь детям, которая складывается из 2 разделов: лечебная помощь на дому остро заболевшим детям и диспансерное наблюдение за детьми, страдающими врожденными и хроническими заболеваниями. При организации лечебной помощи остро заболевшим детям на дому необходимо посещение больного ребенка в день вызова, первоочередное обслуживание детей раннего возраста и детей с гипертермией, активное наблюдение за больными детьми до полного их выздоровления. Участковый педиатр должен соблюдать преемственность в работе с врачами стационара, если больной направлен на стационарное лечение.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности от 19.10.94 г. № 206 предусмотрена выдача листка нетрудоспособности родителям по уходу за больным ребенком. Листок нетрудоспособности по уходу при амбулаторном лечении ребенка до 7 лет выдается на весь период острого заболевания или до наступления ремиссии при хроническом процессе; за ребенком старше 7 лет - на срок до 15 дней, если по мед. заключению не требуется большего срока.

При стационарном лечении листок нетрудоспособности по уходу за детьми до 7 лет выдается на весь срок лечения, старше 7 лет - после заключения клинико-экспертной комиссии о необходимости ухода по тяжести заболевания. За детьми до 15 лет ВИЧ-инфицированиыми, страдающими заболеваниями крови, онкологическими заболеваниями, ожогами - на весь срок пребывания в стационаре.

В случае болезни матери, находящейся в любых формах отпуска, листок нетрудоспособности по уходу за ребенком до 3 лет выдается лицу, осуществляющему уход, учреждением, в котором лечилась мать, сроком до 5 дней, по решению комиссии - до 10 дней и в исключительных случаях - на весь период болезни.

При одновременном заболевании двух и более детей выдается один листок нетрудоспособности, а при разновременном заболевании детей листок нетрудоспособности выдается после закрытия предыдущего. При карантине листок нетрудоспособности по уходу за ребенком до 7 лет выдается на основании справки эпидемиолога на весь период карантина.

Листки нетрудоспособности не выдаются по уходу за хроническими больными в период ремиссии, период очередного отпуска или отпуска без содержания, отпуска по беременности и частично оплачиваемого отпуска по уходу за ребенком.

Сведения о выдаче, продлении и закрытии листка нетрудоспособности фиксируются в истории развития ребенка и в специальных журналах (учетные формы № 035/у и 036/у).

Организационная работа участкового педиатра состоит из анализа и планирования деятельности, работы с учетно-отчетной оперативной документацией, внедрения передовых форм работы, повышения квалификации, работы с медицинской сестрой участка.

Работу участкового врача и поликлиники в целом характеризует ряд показателей. Среди них наиболее важны такие, как показатель младенческой смертности, перинатальной смертности, показатели заболеваемости (общей, детей до 1 года, инфекционными заболеваниями), распределение детей по группам здоровья, % детей, находящихся на естественном вскармливании до 4 месяцев; % oxвата проф. прививками, удельный вес детей 1 года жизни, число умерших в стационаре в первые 24 часа после госпитализации, количество жалоб населения.

Необходимо отметить, что согласно регламентирующим документам по виду, объему и характеру оказываемой медицинской помощи и системе организации работы детская больница может быть: по профилю - многопрофильная или специализированная; по системе организации - объединенная и необъединенная с поликлиникой; инфекционная и неинфекционная; по объему деятельности - различной категории, определяемой коечной мощностью.

Учитывая то, что большинство острых заболеваний имеет у детей инфекционную природу, в детской больнице должны быть условия для максимальной разобщенности детей, что достигается при полубоксовой и боксовой системе отделений.

Дети направляются в больницы планово по направлениям участковых педиатров или врачами экстренно-дежурной поликлинической службы, неотложной и скорой помощью. Оптимальной для детей является госпитализация с сохранением материнского ухода. В соответствии с приказом МЗ и МП РФ № 206 при стационарном лечении детей в возрасте до 7 лет, а также тяжелобольных старшего возраста, нуждающихся по заключению врачей в материнском уходе, матери предоставляется возможность находиться, вместе с ребенком в лечебном учреждении. В этом случае ей выдается листок нетрудоспособности на срок, в течение которого необходимо ее пребывание с ребенком в стационаре.

64. Организация специализированной и стационарной помощи детям. Восстановительная терапия и организация санаторно-курортной помощи детям.

Плановая госпитализация ребенка осуществляется через детскую поликлинику при наличии направления и подробной выписки из истории развития ребенка о начале заболевания, лечении и результатах анализов, проведенных в поликлинике. Кроме того, должны быть сведения о развитии ребенка, о всех перенесенных соматических и инфекционных заболеваниях; справка из центра ГСЭН об отсутствии контакта с инфекционными больными дома, в детских учреждениях и школе (срок действия справки — 24 ч); справка о прививках.

Приемное отделение детской больницы должно быть оснащено боксами (боксы должны иметь 3—4% от общего числа коек). Наиболее удобными для работы являются индивидуальные боксы Мельцера — Соколова, которые включают в себя предбоксник, палату, санитарный узел, шлюз для персонала. В небольших больницах при отсутствии боксов для приема детей должно быть предусмотрено не менее 2—3 палат.

Основная задача современной больницы — восстановительное лечение, которое включает диагностику заболевания, лечение, неотложную терапию и реабилитацию.

Детская больница имеет в своем составе следующие основные структурные подразделения: отделение приема и выписки больных; клиническое отделение; изоляционно-диагностическое отделение; вспомогательные отделения и службы; административно-хозяйственные службы.

Отделение приема и выписки больных осуществляет: медицинский осмотр, первичную диагностику и сортировку поступающих детей; изоляцию детей, имевших контакт с инфекционными больными; оказание первой неотложной помощи; санитарную обработку; учет движения больных; справочно-информационное обеспечение. Изолированный прием каждого ребенка легче всего проводить при наличии в приемном отделении боксов. Каждый бокс имеет 1 или 2 койки. Общее число боксов в приемном отделении соматической больницы планируют из расчета 5% от числа коек в стационаре. Палаты для детей в возрасте до года боксируются. В каждом боксе размещается по 1—2 койки, а в палате для детей старших возрастов — не более 4 коек. Матери в боксы допускаются только в часы кормления детей; они участвуют также в организации прогулок детей, проведении массажа под контролем медицинского работника. Существующими нормативами предусматривается полезная площадь в отделении на 1 больного 6 м². На 1 врача-ординатора приходится до 20 детей.

В детских больницах опасность внутрибольничных инфекций значительно выше, чем в больницах для взрослых. Для предотвращения заноса возбудителей инфекционных заболеваний в стационар игрушки и книги для детей принимают только новые, не бывшие в употреблении. При выявлении ребенка с острым инфекционным заболеванием в отделении устанавливается карантин на срок инкубационного периода для данного заболевания.

При заполнении палат соблюдают принцип одномоментного приема больных в палату с тем, чтобы вновь поступающих больных не помещали в палаты, в которых находятся выздоравливающие дети. В больницах, имеющих в своем составе хирургическое отделение, в настоящее время создаются отделения (палаты) анестезиологии и реанимации.

Во многих детских стационарах и специальных лечебных центрах осуществляется реабилитационно-восстановительное лечение. В стационаре должны проводиться воспитательная работа с детьми с учетом их возрастных особенностей, создаваться соответствующий лечебно-охранительный режим.

В стационаре завершается первый этап реабилитации и восстановительного лечения — клинический. Далее следуют второй этап — санаторный и третий этап — адаптационный, который проводится в санаториях и амбулаторно-поликлинических учреждениях.

***

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 июня 2013 г. № 420 “Об утверждении Программы мероприятий по охране здоровья матери и ребенка”

Показатели, определяющие состояние здоровья детского населения в Российской Федерации, в течение последних лет свидетельствуют о наметившихся позитивных тенденциях.

Вместе с тем, в педиатрической службе начались серьезные перемены в связи с изменением законодательства Российской Федерации.

В 2012 году Минздравом России утверждено 13 порядков оказания медицинской помощи детям. Внедрение порядков оказания медицинской помощи детям по разным профилям позволит обеспечить этапность оказания всех видов медицинской помощи детям, организацию деятельности детских кабинетов, отделений амбулаторно-поликлинических и стационарных педиатрических учреждений, а также доступность оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Стационарная медицинская помощь детям, в том числе специализированная, оказывается в 72 областных, краевых, республиканских детских больницах, в 210 детских городских больницах, в 22 детских инфекционных и 9 детских туберкулезных больницах, в дневных стационарах при больничных и амбулаторно-поликлинических учреждениях.

В последние годы отмечается снижение числа детских стационарных медицинских учреждений, меняется их номенклатура. На фоне функционирования многопрофильных стационаров создаются специализированные учреждения и центры (травматология и ортопедия, медицинская генетика, сердечно-сосудистая хирургия, онкология и др.).

Ежегодно госпитализируется более 6 000 тыс. детей, однако до настоящего времени вопрос обеспечения доступности и качества специализированной медицинской помощи детям во всех регионах Российской Федерации остается не решенным.

Не во всех субъектах Российской Федерации имеются государственные учреждения, оказывающие специализированную медицинскую помощь детям, материально-техническая база действующих учреждений детства имеет значительный износ капитальных фондов, устаревшее оборудование, ограниченные возможности приобретения современного высокотехнологичного медицинского оборудования, что обусловлено его высокой стоимостью.

Кроме того, большое влияние на качество и доступность специализированной медицинской помощи детям оказывает тот факт, что во многих регионах медицинская помощь по ряду профилей оказывается в стационарах для «взрослых» пациентов, например, по детской онкологии - в онкологических диспансерах, по офтальмологии - в офтальмологических больницах или республиканских, краевых, областных больницах и т.д.

Необходимо отметить, что лечение детей требует междисциплинарного подхода: как правило, у ребенка выявляется несколько заболеваний одновременно, лечение детей требует специальных навыков и умений от врачей всех специальностей, и применения специальных методов диагностики, дети чаще нуждаются в проведении реанимации и интенсивной терапии, дети требуют особого подхода при назначении и применении лекарственных препаратов, особенно при проведении терапии иммуносупрессивными и генноинженерными препаратами, у детей быстрее и чаще развиваются прогнозируемые осложнения терапии и др. Лечение детей в стационарах для взрослых пациентов не позволяет в полной мере обеспечить такой междисциплинарный подход.

Для повышения эффективности медицинской помощи детям она должна быть структурирована в соответствии с потребностями ребенка. При этом первым этапом лечения является первичная медицинская помощь, далее специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь на базе крупных детских больниц (областных, краевых, республиканских), и затем организуется процесс долечивания и реабилитации в реабилитационных отделениях (центрах).

Такая система позволяет не только оказать максимально качественную помощь ребенку, но она является и ресурсосберегающей моделью за счет снижения нагрузки и повышения оборота койки в высокотехнологичных и крайне востребованных отделениях детских больниц (онкологии и гематологии, ревматологии, хирургии, травматологии, ортопедии и т.д.). Для обеспечения деятельности этой системы, прежде всего в регионах с низкой плотностью населения, разрабатывается стратегия санитарной авиации.

В рамках региональных программ здравоохранения развиваются телемедицинские технологии, дистанционное консультирование и дистанционное обучение.

Одновременно в рамках региональных программ реализуется целый комплекс мер, направленных на повышение доступности специализированных видов медицинской помощи детям. Однако решить все проблемы реструктуризации педиатрического коечного фонда, улучшения материально-технической базы педиатрических лечебных учреждений, обеспечения высококвалифицированными кадрами не удастся.

Для обеспечения дальнейшего снижения показателей младенческой и детской смертности, заболеваемости и инвалидности необходимо развивать специализированные виды медицинской помощи детям с учетом роста показателей заболеваемости и смертности в каждом регионе.

Залогом повышения качества медицинской помощи детям станет оптимизация коечного фонда педиатрического профиля и развитие в субъектах Российской Федерации многопрофильных и специализированных педиатрических стационаров, с учетом региональных потребностей в конкретных видах медицинской помощи.

Необходимо также кардинально изменить подходы к госпитализации детей: госпитализация должна быть обоснована, стационарное звено не может заменять собой амбулаторно-поликлиническое.

Одним из важнейших направлений развития детской медицины является более широкое внедрение стационарзамещающих технологий как на уровне амбулаторно-поликлинических, так и стационарных учреждений, оказывающих медицинскую помощь детям.

Однако, только улучшение материально-технического базы медицинских организаций субъектов Российской Федерации не позволит достичь поставленных целей.

Все это диктует необходимость развития в каждом субъекте Российской Федерации организационных технологий, предусматривающих четкую маршрутизацию больных детей в тесной привязке к действующей сети медицинских организаций с учетом региональных особенностей заболеваемости и смертности детского населения.

В совершенствовании специализированной медицинской помощи детям важная роль принадлежит федеральным государственным учреждениям здравоохранения, в первую очередь, многопрофильным педиатрическим стационарам.

Они являются научными и лечебными организациями, оказывающими специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь детям от 0 до 18 лет с различными заболеваниями по многим направлениям педиатрии, ревматологии, травматологии-ортопедии, детской онкологии, детской хирургии и т.д.

В данных учреждениях работают высококвалифицированные медицинские кадры, задачей которых является не только оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи детям из всех субъектов Российской Федерации, но и разработка и внедрение новых технологий диагностики, лечения и реабилитации в педиатрическую практику, а также тиражирование инновационных подходов по оказанию данных видов помощи детям за счет обучения и подготовки квалифицированных кадров для регионов России.

Реализация данного направления позволит достичь прогнозных показателей младенческой смертности, смертности детей в возрасте до 17 лет включительно, снижения уровня госпитализации детей и больничной летальности, а также снижения показателя первичного выхода на инвалидность среди детей.

Внедрение современных медицинских технологий помощи детям.

Абсолютный приоритет оказания высокотехнологичной медицинской помощи - максимально полное удовлетворение потребности детского населения в данном виде медицинской помощи.

Для улучшения помощи матерями и детям необходимы дополнительные средства для внедрения новых медицинских технологий в лечении тяжелых хронических заболеваний у детей.

Дети получают высокотехнологичную медицинскую помощь по всем ее профилям, в том числе по таким ресурсоемким, как трансплантация органов и костного мозга, реконструктивных и корригирующих операциях при сколиотических деформациях 3-4 степени с применением стабилизирующих систем, имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов, кохлеарных имплантов.

В структуре пролеченных пациентов в рамках высокотехнологичной медицинской помощи детское население составляет ежегодно не менее 17%.

По сравнению с 2009 годом число детей, получивших высокотехнологичную медицинскую помощь, в 2012 году выросло в 1,6 раза - с 43,3 тыс. человек до 68 тыс. человек. 78% всей оказанной детям высокотехнологичной медицинской помощи приходится на 6 профилей: педиатрия, сердечно-сосудистая хирургия, травматология-ортопедия, онкология, неонатология и офтальмология.

За период с 2009 года по 2012 год детям проведено 1322 трансплантации органов и тканей, в том числе 790 трансплантаций костного мозга.

Вместе с тем имеется ряд нерешенных проблем.

Для повышения качества медицинской помощи детям возникла необходимоть внедрения новых медицинских технологий в лечении тяжелых хронических заболеваний у детей. Данная потребность связана с тем, что благодаря региональным программам, в рамках которых проводится открытие коек, дооснащение медицинским оборудованием, появилась возможность увеличить объемы оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Российская Федерации занимает третье место в мире после Германии и Польши по оказанию хирургической (кохлеарная имплантация) и реабилитационной помощи детям-инвалидам с врожденной глухотой и тугоухостью. С 2013 года появится необходимость замены речевого процессора, гарантийный срок службы которого составляет 5 лет, пациентам, прооперированным до 2011 году.

Установка кохлеарного импланта в отличие от внешних компонентов системы кохлеарной имплантации требует оказания медицинской помощи и может быть выполнена только в условиях специализированного хирургического медицинского учреждения в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Речевой процессор и прочие компоненты системы кохлеарной имплантации являются съемными элементами для постоянного ношения в период бодрствования пациента и являются аналогом слухового аппарата. До настоящего времени проблема замены (ремонта) речевых процессоров была не решена, в первую очередь в связи с высокой стоимостью речевых процессоров, а также ввиду отсутствия нормативно-правового регулирования данного вопроса.

Необходимо обеспечить издание нормативных правовых актов, регламентирующих вопросы замены (ремонта) речевых процессоров и реабилитации детей после кохлеарной имплантации.

Финансирование замены (ремонта) речевых процессоров планируется осуществлять за счет средств обязательного медицинского страхования.

В связи с появлением новых технологий лечения тяжелых форм сахарного диабета у детей - лечение с использованием инсулиновых помп, возникла необходимость развития данного направления.

Помповая инсулинотерапия улучшает качество жизни больных сахарным диабетом, позволяет уменьшить число инъекций до 1 в 3 дня вместо ежедневных 5-6; делать инъекции с пульта управления, не обнажая части тела (что особенно важно для детей, обучающихся в школах); подбирать более гибкие режимы инсулинотерапии; уменьшить число осложнений, как самого заболевания, так и проводимой терапии.

В настоящее время в Российской Федерации 27 тыс. детей в возрасте до 18 лет страдают инсулинозависимым сахарным диабетом, из них на помповой инсулинотерапии находится 15% (3930 детей).

Вместе с тем, нуждаются в инсулиновых помпах как минимум 30-40% детей.

Ежегодно в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований федерального бюджета планируется установка инсулиновой помпы 300-400 детям.

До настоящего времени сохраняется высокая потребность в развитии большинства видов специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи для детей. Не в полной мере обеспечены качественной медицинской помощью дети с онкологическими заболеваниями, в том числе химиотерапией.

В настоящее время новые технологии позволяют проводить химиотерапию как в условиях стационарного лечения, так и в условиях дневных стационаров и амбулаторных учреждениях, что повышает доступность данного вида помощи детям, улучшает качество жизни ребенка и его семьи.

Вместе с тем, современные лекарственные препараты для химиотерапии являются крайне дорогостоящими, что ограничивает применение данной технологии у детей.

С 2013 года планируется за счет средств обязательного медицинского страхования в полной мере обеспечить вторым и последующим курсами химиотерапии всех нуждающихся детей с онкологическими заболеваниями.

Реализация данного мероприятия позволит достичь прогнозных показателей младенческой смертности, смертности детей в возрасте до 17 лет включительно, снижения уровня госпитализации детей и больничной летальности, а также снижения показателя первичного выхода на инвалидность среди детей.

65. Организация лечебно-профилактической помощи подросткам.

Современные аспекты оказания медицинской помощи детям подросткового возраста

Процесс развития организма происходит в течение всей жизни человека, но наиболее интенсивен он в детском и подростковом возрасте. Каждому возрастному периоду свойственны определенные особенности роста и развития как отдельных органов и систем, так и всего организма в целом.

Подростковый возраст чрезвычайно важен в физиологическом, психологическом, нравственном и социальном становлении человека. На данном этапе заканчивается формирова-ние всех морфологических и функциональных структур организма. Под влиянием половых гормонов происходит нейроэндокринная перестройка, заметно меняется тонус вегетативной нервной системы, регулирующей темпы роста и характер, функционирование внутренних органов, интенсивно протекают процессы роста и развития, в результате чего окончательно реализуется индивидуальная генетически детерминированная программа развития организма.

Определение и основные особенности подросткового возраста.

По определению ООН подростки – это лица в возрасте от 10 до 19 лет.

По определению Минздрава РФ подростковый возраст биологически определяется от 10 до 18 лет (включительно). Юридически: это возрастной период 15 – 17 лет.

Подростковый возраст включает в себя два чрезвычайно важных периода: пубертатный - от начала появления вторичны половых признаков до обретения способности к эффективному выполнению репродуктивной функции, и этап социального созревания, когда человек избирает профессию и овладевает ею.

Международными экспертами на совещании ВОЗ в 1974г подростковый возраст был определен как период, в течение которого:

а) завершается половое развитие (от появления вторичных половых признаков до наступления половой зрелости);

б) психологические детские процессы сменяются поведением, характерным для взрослых;

в) происходит переход от полной социально-экономической зависимости от взрослых к относительной социальной независимости.

В подростковом возрасте выделяют следующие особенности:

-физиологические

-морфологические

-психологические

-социальные

-клинические

Физиологические особенности характеризуются выраженной нестабильностью эндокринной и вегетативной регуляции всех соматических функций, а также настроения. Это обусловлено тем, что организм в это время находится в состоянии непрерывного роста и развития. Подростков отличают сниженная выносливость к физическим нагрузкам, повышенная ранимость по отношению к психическим и физическим факторам. В этот период может происходить ухудшение общего состояния и самочувствия подростка, обострение заболеваний.

Основные психологические трудности этого возраста связаны с изменением характера, отношений подростка с окружающими, это период проявления самостоятельности. В то же время сегодняшнему молодому поколению, по сравнению с их родителями, приходится расти и развиваться в новых неблагоприятных условиях не только социально-экономических, но и экологических условиях, в атмосфере прессинга средств массовой информации, пропагандирующих свободное поведение, насилие, жестокость, употребление алкоголя и табака.

Основные медико-демографические и социально-гигиенические аспекты здоровья подростков.

Здоровье детей и подростков, определяющих интеллектуальный, кадровый, репродуктивный и оборонный потенциал общества и государства характеризуется устойчивыми негативными закономерностями. У современных подростков отмечен рост функциональных нарушений и хронической патологии, которыми страдают до 70% юношей и девушек. По данным Всероссийской диспансеризации в 2002 году, 83% подростков 15-17 лет нуждаются в лечебных мероприятиях в условиях поликлиники, более 10% - в лечебно коррекционных мероприятиях в стационарах, 15% - в санаторно-курортном лечении. За последние 10 лет патологическая пораженность подростков резко возросла. Темп прироста распространенности функциональных отклонений у младших подростков (10-14 лет) составляет 85%, хронических болезней 84%; у старших подростков (15-17 лет) соответственно 75 и 40%.

Наиболее значителен рост заболеваемости в связи с патологией эндокринной (на 97,8%) и костно-мышечной (на 80,2%) систем, новообразований (на 75,1%), врожденных аномалий (на 54,0%), болезней крови и кроветворных органов (на 64,2%). Возросла частота нарушений становления репродуктивной системы. У 23,6% девочек старшеклассниц выявлено сочетание гинекологических заболевания и экстрагенитальной патологии, 75% девушек имеют соматические заболевания, ограничивающие фертильность. Сексуальная активность подростков при неосведомленности об основах анатомии и физиологии репродуктивной системы привела к такому явлению, как юное материнство. Вклад матерей 15-19 лет в коэффициент рождаемости составляет 14-15%. Однако эти новорожденные рождаются чаще всего вне зарегистрированного брака. У юных беременных чаще, чем у взрослых женщин, встречаются анемии, гестозы, невынашивание, аномалии родовой деятельности, кровотечения. Материнская смертность среди подростков в 5-8 раз выше, чем в целом в популяции. Снижается частота рождения живого ребенка у матери-подростка. У беременных 15-летнего возраста число детей, рожденных живыми с 1994 по 2001 год снизилось на 30,5%, у 16-летних - на 20,4% и у 17-летних подростков - на 22%.

Превалирующей стороной проблемы беременности у юных женщин остаются аборты и их осложнения. По данным официальной статистики Минздрава РФ, каждый второй аборт у юных женщин был сделан при первой беременности. Аборты у первобеременных 14-летнего возраста составили в 2001году 92,5%, у подростков 15-19 лет – 55,5% от общего числа абортов у них. Этот показатель является одним из самых высоких среди экономически развитых стран.

Значительный рост расстройств половой системы отмечен у мужчин. По данным Центра детской и подростковой андрологии г. Москвы из 4000 осмотренных детей и подростков лишь 38,4% мальчиков и юношей-подростков не имеют никаких признаков патологии органов репродуктивной системы. Остальные 61,9% демонстрировали отклонения в состоянии репродуктивного здоровья, 2,2% юношей нуждаются в оперативном андрологическом лечении.

Неблагополучно и психическое здоровье подрастающего поколения. На официальном учете в психоневрологических диспансерах находятся 717 тысяч детей и 238 тысяч подростков. В структуре заболеваемости 50,3% составляет умственная отсталость.

За последние 10 лет в 4 раза увеличился уровень инвалидности у детей и подростков. Сегодня в России 600 тысяч молодых инвалидов.

Социальные последствия ухудшения здоровья молодого поколения выражаются, прежде всего, в количественном уменьшении трудового, оборонного, репродуктивного и интеллектуального потенциала общества и снижении его качества. Требует уже сегодня существенного увеличения объем социального обеспечения данной группы населения, от которой общество само ждет поддержки.

Среди подростков распространены саморазрушающие виды поведения, такие как раннее начало половой жизни, ослабление семейно-брачных отношений, отсутствие установок на сохранение общего и репродуктивного здоровья, недостаточные знания или полное их отсутствие об эффективных методах контрацепции, отсутствие негативного отношения к табакокурению, наркотикам и алкоголю.

Организация лечебно-профилактической помощи подросткам.

В сложившихся условиях качество медицинского обслуживания и наблюдения за подростками приобретает крайне важное значение. С 1999 году, на основании приказа МЗ РФ № 154 от 05.05.99 г. “О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста”, подростки до 18 лет наблюдаются в детской поликлинике. Организация амбулаторно-поликлинической помощи детям подросткового возраста определена инструкцией выше названного приказа МЗ РФ № 154.

Учитывая перевод медицинского обеспечения детей в возрасте 15-17 лет в детские амбулаторно-поликлинические учреждения были изменены штатные нормативы медицинского персонала детских городских поликлиник (приложение 1).

Основным методом в профилактической работе детской поликлиники является диспансерный метод – метод активного динамического наблюдения не только за больными, но и за здоровыми детьми. Профилактические медицинские осмотры детям подросткового возраста, посещающих образовательные учреждения, проводятся в виде обязательных обследований в соответствии с приказами МЗ РФ от 19.01.93 года № 60 “Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов” и от 5 мая 1999 года № 154 “О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста” в 14-15 лет и перед окончанием общеобразовательного учреждения – 10 – 11 класс (16-17 лет).

В указанных осмотрах обязательно должны быть предусмотрены 3 этапа: доврачебный, педиатрический, специализированный.

На доврачебном этапе организуется скрининг и лабораторно-инструментальные исследования.

На педиатрическом этапе педиатр проводит осмотр с анализом данных доврачебного обследования, проводит оценку состояния здоровья детей. В 14-15 лет, 16-17 лет этот этап носит характер врачебно-педагогического. В его проведении с целью оценки психологического статуса принимает участие педагог - психолог. Врачебно-педагогический этап оформляется совместным медико-педагогическим заключением.

На специализированном этапе диспансеризация осуществляется бригадой специалистов в составе: невропатолог, окулист, отоларинголог, хирург-ортопед, стоматолог, а также по показаниям другие специалисты. При переходе к предметному обучению (10 лет), в пубертатном возрасте (11-12 лет), в 14-15 лет и перед окончанием образовательного учреждения (16-17 лет) к указанной бригаде специалистов присоединяются эндокринолог, гинеколог, хирург или уролог с целью проведения андрологического осмотра.

Подростки, работающие и проходящие обучение в учреждениях профессионального образования, осматриваются всеми указанными специалистами ежегодно, а не работающие и не учащиеся, осматриваются всеми специалистами в 15, 17, 18 лет.

По завершении профилактических осмотров проводится комплексная оценка здоровья и делается заключение о состоянии здоровья ребенка. Заключение включает в себя оценку физического развития, нервно-психического развития, резистентности, функционального состояния и поведения; прогноз адаптации; определение группы здоровья и группы риска. В заключении даются рекомендации по соблюдению санитарно-гигиенических правил, режиму, физическому воспитанию и закаливанию, воспитательному воздействию или психолого-педагогическим мероприятиям, по проведению профилактических прививок, по профилактике пограничных состояний и заболеваний.

На каждого ребенка с выявленными заболеваниями, подлежащими диспансерному наблюдению, заполняется “контрольная карта диспансерного наблюдения” (форма 030/у). “Контрольная карта” наряду с выполнением сигнальных функций (контроль за диспансерными посещениями) отражает данные о больном, которые помогают врачу в проведении диспансерного наблюдения.

Диспансерный метод работы позволяет наиболее полно реализовать одно из важнейших положений профилактической работы – не только сохранять, но и улучшать здоровье здоровых. Практически в педиатрической практике уже реализована система сплошной диспансеризации населения, что является несомненным преимуществом отечественной системы здравоохранения.

В соответствии с приказом МЗ РФ № 154 от 05.05.99 года в структуру детских поликлиник включены: отделение организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях (приложение 2) и отделение медико-социальной помощи (приложение 3, 3.1 – 3.6).

Отделение организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях:

-обеспечивает организацию медицинской помощи и профилактической работы среди детей и подростков в образовательных учреждениях общего и коррекционного типа, интернатных и учреждениях начального и среднего профессионального образования;

-осуществляет взаимодействие с военкоматами по постановке подростков на первичный воинский учет и подготовку к призыву в армию;

-обеспечивает работу по врачебно-профессиональному консультированию и профориентации.

В отделение могут вводиться должности врачей-терапевтов подростковых.

Отделение медико-социальной помощи осуществляет медико-психологическую помощь, гигиеническое воспитание и правовую помощь.

Возглавляет работу заведующий отделением.

В состав отделения могут быть введены следующие должности:

-психолог (медицинский психолог);

-врач-педиатр;

-врач-терапевт подростковый;

-социальный работник.

К решению задач в области охраны репродуктивного здоровья, консультирования по профилактике заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), нежелательной беременности и др. привлекаются врачи: акушер-гинеколог, уролог или иной специалист; в области правовой помощи – юрисконсульт.

Отделение функционирует на основе преемственности и взаимосвязи с подразделениями детских амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ), территориальными лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ), органами и учреждениями социальной защиты населения, общественными и иными организациями.

Отделение ведет учет и представляет отчет о своей деятельности в установленном порядке.

Основными задачами отделения медико-социальной помощи являются:

-медико-социальный патронаж в семьях, выявление в них лиц, имеющих факторы социального риска и нуждающихся в медико-социальной защите и поддержке;

-оказание медико-психологической помощи на основе индивидуального подхода, особенностей личности, в т.ч. и путем анонимного приема;

-осуществление мероприятий по сохранению и укреплению репродуктивного здоровья девочек/девушек и мальчиков/юношей;

-гигиеническое (включая половое) воспитание, обеспечение мероприятий по подготовке молодежи к предстоящей семейной жизни, ориентации на здоровую семью;

-индивидуальная, групповая и коллективная санитарно-просветительная работа, пропаганда мер профилактики, направленных на формирование потребности в здоровом образе жизни и ориентирующих молодых людей и их родителей на осознание вреда “рисковых” или так называемых “саморазрушающих” форм поведения для здоровья и развития (табакокурение, злоупотребление алкоголем, наркомания, токсикомания, ранняя сексуальная активность, правонарушения несовершеннолетних, бродяжничество и т.п.);

-оказание индивидуальной или опосредованной социально-правовой помощи детям, подросткам, семье по защите их прав и законных интересов в соответствии с действующим законодательством;

-анализ потребности обслуживаемого детско-подросткового контингента и их семей в конкретных видах медико-социальной помощи, с применением анкетного опроса и других методов.

Взаимодействие детской и взрослой поликлиник по организации медицинской помощи подросткам.

Дети, достигшие 18-летнего возраста, подлежат передаче под наблюдение поликлиники для взрослых.

Передача детей, достигших 18-летнего возраста, и медицинской документации на них из детских амбулаторно-поликлинических учреждений в амбулаторно-поликлинические учреждения общей сети осуществляется ежеквартально по графику и в сроки, утвержденные совместным приказом главных врачей двух амбулаторно-поликлинических учреждений или приказом главного врача городской больницы (ГБ), центральной районной больницы (ЦРБ), территориально-медицинского объединения (ТМО) и др.. Район деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения общей сети, принимающего подростка из детского амбулаторно-поликлинического учреждения, определяется вышестоящим органом управления здравоохранением.

Для передачи создается медицинская комиссия, которая ежегодно утверждается совместным приказом главных врачей амбулаторно-поликлинических учреждений для взрослых и детей или приказом главных врачей городских больниц (ЦРБ, ТМО и др.) в составе: председателя – заместителя главного врача амбулаторно-поликлинического учреждения для взрослых (заместителя главного врача по поликлинике городской больницы, ЦРБ, ТМО и др.) и членов комиссии (заведующего терапевтическим отделением, врачей-специалистов поликлиники или поликлинического отделения для взрослых, заведующего детским отделением детского амбулаторно-поликлинического учреждения.

Ежегодно до 15 декабря председателю медицинской комиссии по приему детей подросткового возраста передаются поименные списки детей, подлежащих передаче в наступающем году. Списки составляются в алфавитном порядке, отдельно на мальчиков и девочек (приложение 4).

Передача детей подросткового возраста, состоящих на диспансерном учете, осуществляется очно, комиссионно. Здоровые подростки передаются заочно. Каждый факт передачи оформляется актом передачи, в конце года оформляется сводный акт (приложение 5).

На здоровых детей, достигших 18-летнего возраста, оформляются и передаются в амбулаторно-поликлинические учреждения общей сети переводные эпикризы

Передача детей, достигших 18-летнего возраста и состоящих на диспансерном учете, медицинских документов на них (переводной эпикриз, ф.112/у; 025/у; 063/у, лист уточненного диагноза) осуществляется заведующим педиатрическим отделением детского амбулаторно-поликлинического учреждения соответствующим специалистам, входящим в состав комиссии по приему подростков. Врачи комиссии осматривают больных своего профиля, оценивают их состояние здоровья, обеспечивают оформление документации. Специалист, принявший больного подростка, осуществляет его дальнейшую диспансеризацию.

66. Организация медицинского обеспечения подготовки граждан Российской Федерации к военной службе.

Приказ Министра обороны РФ N 240, Минздрава РФ N 168 от 23.05.2001

Об организации медицинского обеспечения подготовки граждан Российской Федерации к военной службе

1. Медицинское обеспечение юношей до их первоначальной постановки на воинский учет осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями под руководством органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления во взаимодействии с военными комиссариатами на основании постановлений (решений) руководителей органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления.

2. Медицинское обеспечение юношей до их первоначальной постановки на воинский учет включает:

раннее выявление функциональных нарушений, заболеваний, отклонений в физическом и психическом развитии юношей, а также факторов медико-социального риска возникновения заболеваний (условий учебы, труда, быта и т.д.);

разработку и осуществление профилактической работы с юношами в образовательных учреждениях <*> и по месту жительства с динамическим врачебным наблюдением за юношами, имеющими отклонения в состоянии здоровья, проведение нуждающимся лечебно-оздоровительных мероприятий;

--------------------------------

<*> Здесь и далее в тексте настоящей Инструкции под образовательными учреждениями понимаются образовательные учреждения среднего (полного) общего образования, образовательные учреждения начального профессионального и среднего профессионального образования.

систематический анализ состояния здоровья и физического развития юношей, качества и эффективности медицинского наблюдения, разработку и осуществление мероприятий по совершенствованию медицинского обеспечения.

3. Плановые профилактические медицинские осмотры юношей проводятся амбулаторно-поликлиническими учреждениями здравоохранения под руководством органа местного самоуправления в сфере здравоохранения во взаимодействии с структурными подразделениями военных комиссариатов по муниципальным образованиям (далее именуется - военный комиссариат), руководителями образовательных учреждений.

4. Плановые профилактические медицинские осмотры юношей в год достижения ими 15- и 16-летнего возраста проводятся в апреле - мае согласно графику, утвержденному руководителем амбулаторно-поликлинического учреждения и согласованному с руководителями образовательных учреждений.

Плановые профилактические медицинские осмотры юношей, обучающихся в образовательных учреждениях, проводятся по графикам амбулаторно-поликлинических учреждений, обслуживающих образовательные учреждения по месту обучения юношей, а работающих, не работающих и не обучающихся в образовательных учреждениях - в поликлиниках по месту жительства юноши.

5. Плановые профилактические медицинские осмотры юношей включают в себя три этапа.

Первый этап - доврачебное обследование юношей по скрининг-тестам, лабораторное и физиометрическое обследование.

Скрининг-тесты и оценка их результатов проводятся медицинским персоналом образовательных учреждений, медико-санитарных частей, здравпунктов, территориальных поликлиник.

Второй этап - педиатрический. Его проведение осуществляется врачом-педиатром поликлиники по месту жительства юноши или врачом образовательного учреждения.

Третий этап - специализированный. Юноши осматриваются специалистами с анализом ранее проведенных скрининг-тестов, физиометрического, лабораторного и инструментального обследования. Перечни специалистов, участвующих в осмотрах, лабораторного и инструментального обследований приведены в приложениях N 1 и 2 к настоящей Инструкции.

При наличии оснований юноша направляется на осмотр врача-специалиста, отсутствующего в данном амбулаторно-поликлиническом учреждении.

6. По результатам профилактического осмотра врачом-педиатром дается комплексная оценка состояния здоровья юношей, оценивается уровень полового и физического развития, физическая подготовленность, нервно-психическое здоровье, определяется группа здоровья, медицинская группа для занятий физической культурой, биологический возраст и его соответствие паспортному возрасту, устанавливается заключительный диагноз (основной, осложнения основного, сопутствующие заболевания - по международной классификации болезней 10-го пересмотра), составляются рекомендации по оздоровлению, лечению, режиму и питанию юношей, по их поступлению (переводу) в различные образовательные учреждения и анализируются данные о их подготовке к военной службе.

7. Юношам с отклонениями в состоянии здоровья и физическом развитии назначаются лечебно-оздоровительные мероприятия, которые проводятся в лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства, а при наличии условий - в медицинских кабинетах образовательных учреждений.

Юноши с хроническими заболеваниями наблюдаются у врачей-специалистов.

8. Контроль за своевременностью проведения лечебно-оздоровительных мероприятий возлагается на врача-педиатра поликлиники по месту жительства (учебы) юноши.

9. Организация и проведение вакцинации юношей регламентируются нормативными актами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

10. Организация и проведение профилактических медицинских осмотров, лечебно-оздоровительных мероприятий среди юношей до их первоначальной постановки на воинский учет, а также ведение учета и отчетности определяются совместными нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Министерства образования и науки Российской Федерации и Министерства обороны Российской Федерации.

11. Ответственность за организацию, полноту и качество проведения профилактических медицинских осмотров, лечения, диспансерного наблюдения юношей до их первоначальной постановки на воинский учет и контроль за этой работой возлагаются на органы здравоохранения.

12. Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения совместно с военным комиссариатом субъекта Российской Федерации ежегодно, до 15 марта, разрабатывает проект постановления (решения) руководителя органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации о медицинском обеспечении юношей до их первоначальной постановки на воинский учет.

Орган местного самоуправления в сфере здравоохранения совместно с военным комиссариатом ежегодно, до 1 апреля, на основании постановления (решения) руководителя органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, разрабатывает соответствующий проект постановления (решения) руководителя органа местного самоуправления и план лечебно-оздоровительных мероприятий по подготовке юношей к военной службе, который утверждается главой органа местного самоуправления.

В плане должны быть предусмотрены следующие мероприятия:

порядок проведения плановых профилактических медицинских осмотров, лечения и диспансерного наблюдения юношей;

график проверки представителями органа местного самоуправления в сфере здравоохранения лечебно-профилактических учреждений своевременности, полноты и качества проводимых плановых профилактических медицинских осмотров, лечебно-оздоровительных мероприятий среди юношей, а также оформления на них соответствующей медицинской документации;

порядок обобщения и анализа результатов медицинского обеспечения юношей до их первоначальной постановки на воинский учет и сроки представления руководителю органа местного самоуправления материалов данного анализа;

проведение коллегий, медицинских советов (конференций) по рассмотрению результатов медицинского обеспечения юношей до их первоначальной постановки на воинский учет.

В плане указываются должностные лица органа местного самоуправления в сфере здравоохранения и лечебно-профилактических учреждений, ответственные за выполнение запланированных мероприятий и конкретные сроки их выполнения.

13. Амбулаторно-поликлиническое учреждение:

до 20 марта составляет планы-графики проведения лабораторных исследований и плановых профилактических медицинских осмотров юношей. Согласовывает планы-графики с руководителями организаций по месту учебы юношей;

в апреле - мае проводит плановые профилактические медицинские осмотры юношей;

подводит итоги плановых профилактических медицинских осмотров, лечения, диспансерного наблюдения за состоянием здоровья и физическим развитием юношей и разрабатывает план лечебно-оздоровительных мероприятий среди них с отклонениями в состоянии здоровья и физическом развитии.

14. Военный комиссариат организует своевременное внесение результатов плановых профилактических медицинских осмотров, диспансерного наблюдения за состоянием здоровья юношей в учетные карточки. Форма указанной карточки приведена в приложении N 3 к настоящей Инструкции.

15. Аналитическая справка о результатах медицинского обеспечения (проведения профилактических осмотров, лечебно-оздоровительных мероприятий) юношей и сведения (в абсолютных числах) согласно приложению N 4 к настоящей Инструкции ежегодно направляются:

амбулаторно-поликлиническим учреждением - до 20 июня в орган местного самоуправления в сфере здравоохранения;

органом местного самоуправления в сфере здравоохранения - до 15 июля в военный комиссариат, главе органа местного самоуправления и руководителю органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.

16. Доклад о результатах медицинского обеспечения (проведения профилактических осмотров, лечебно-оздоровительных мероприятий) юношей и сведения (в абсолютных числах) согласно приложению N 4 к настоящей Инструкции ежегодно представляются:

военным комиссариатом - до 1 августа в военный комиссариат субъекта Российской Федерации;

военным комиссариатом субъекта Российской Федерации - до 20 августа в организационно-мобилизационное управление штаба военного округа и штатную военно-врачебную комиссию военного округа;

организационно-мобилизационным управлением штаба военного округа и штатной военно-врачебной комиссией военного округа - до 15 сентября в Главное организационно-мобилизационное управление Генерального штаба Вооруженных Сил Российской Федерации и Центральную военно-врачебную комиссию Министерства обороны Российской Федерации соответственно.

67. Организация специализированных видов медицинской помощи в условиях новых экономических отношений.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 16 апреля 2010 г. N 243н г. Москва

Порядок организации оказания специализированной медицинской помощи

1. Настоящий Порядок устанавливает правила организации оказания специализированной медицинской помощи на территории Российской Федерации.

2. Организация оказания специализированной медицинской помощи осуществляется в медицинских организациях, а также иных организациях государственной системы здравоохранения, муниципальной системы здравоохранения - в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий по организации оказания специализированной медицинской помощи органам местного самоуправления, частной системы здравоохранения, имеющих лицензию на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по осуществлению специализированной медицинской помощи (далее - учреждения здравоохранения).

3. Финансовое обеспечение мероприятий по организации оказания специализированной медицинской помощи осуществляется за счет страховых взносов и средств:

федерального бюджета - в федеральных государственных учреждениях, оказывающих специализированную медицинскую помощь;

бюджета субъектов Российской Федерации - в учреждениях здравоохранения субъектов Российской Федерации и муниципальных учреждениях здравоохранения, оказывающих специализированную медицинскую помощь в рамках переданных полномочий;

средств частных организаций здравоохранения.

4. Сведения об учреждениях здравоохранения, оказывающих специализированную медицинскую помощь, доводятся органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения до населения и медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную и скорую медицинскую помощь (в том числе посредством размещения информации в сети Интернет).

5. При отсутствии на территории субъекта Российской Федерации возможности оказания отдельных видов (по профилям) специализированной медицинской помощи орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения обеспечивает оказание населению отдельных видов (по профилям) специализированной медицинской помощи в учреждениях здравоохранения других субъектов Российской Федерации, федеральных учреждениях здравоохранения, иных медицинских организациях, в том числе за счет средств субъекта Российской Федерации.

Направление граждан Российской Федерации в федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и для оказания специализированной медицинской помощи осуществляется в соответствии с приложением к настоящему Порядку.

6. Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами в учреждениях здравоохранения при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.

7. Специализированная медицинская помощь населению оказывается в соответствии с порядками и стандартами оказания отдельных видов (по профилям) специализированной медицинской помощи*, утверждаемыми Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

8. Учреждения здравоохранения оказывают специализированную медицинскую помощь при направлении пациента иными медицинскими организациями в случае невозможности оказания последними специализированной медицинской помощи в соответствии со стандартами, указанными в пункте 7 настоящего Порядка, а также при непосредственном обращении граждан для оказания амбулаторно-поликлинической специализированной медицинской помощи.

9. Специализированная медицинская помощь в учреждениях здравоохранения может оказываться населению:

а) в качестве бесплатной - в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, за счет средств обязательного медицинского страхования и средств соответствующих бюджетов, а также в иных случаях, установленных законодательством Российской Федерации;

б) в качестве платной медицинской помощи - за счет средств граждан и организаций.

10. Работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, а также населению закрытых административно-территориальных образований, наукоградов Российской Федерации, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, специализированная медицинская помощь преимущественно осуществляется в медицинских учреждениях, подведомственных федеральному органу исполнительной власти, осуществляющему функции по медико-санитарному обеспечению населения отдельных территорий**.

11. В случае необходимости оказания населению высокотехнологичной медицинской помощи организация ее оказания осуществляется в соответствии с установленным порядком оказания высокотехнологичной медицинской помощи***.

* статья 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Совета народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 52, ст. 6641).

** постановление Правительства Российской Федерации от 2 октября 2009 г. N 811 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 43, ст. 5062).

*** приказ Минздравсоцразвития России от 30 декабря 2009 г. N 1047н "О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2010 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" (зарегистрирован в Минюсте России 28.01.2010 N 16093).

****

Специализированная медицинская помощь является неотъемлемой частью организации лечебно-профилактической помощи населению. От уровня специализации, форм и методов организации специализированных видов медицинской помощи зависит качество профилактики, диагностики и лечения различных заболеваний.

Специализированную лечебно-профилактическую помощь оказывают:

в территориальных учреждениях (поликлиниках, амбулаториях, женских консультациях и т. д.);

в поликлинических отделениях диспансеров или консультационных специализированных поликлиниках;

в стационарных отделениях диспансеров или специализированных стационарных отделениях;

в специализированных центрах, как правило, на базе НИИ и клиник, где предоставляется уникальная высококвалифицированная консультативная и лечебная помощь.

В системе организации специализированной медицинской помощи населению главная роль принадлежит диспансерам.

Диспансер - самостоятельное специализированное лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания лечебно-профилактической помощи определенным группам больных.

В системе отечественного здравоохранения действуют следующие типы диспансеров: кардиологический, противотуберкулезный, онкологический, кожно-венерологический, врачебно-физ- культурный, психоневрологический, наркологический, противозобный, трахоматозный.

Диспансер рассчитан на обслуживание населения области, края или района города. Диспансер состоит из поликлиники и стационара. Организация, содержание и характер работы диспансера зависят от его профиля. Основные принципы работы любого диспансера: активное раннее выявление больных, патронаж (систематическое наблюдение за выявленными больными), проведение общественной и индивидуальной профилактики.

Больных выявляют по результатам медицинских осмотров, при обращении больных в поликлинику и амбулаторию, при обследовании семей больных и людей, контактировавших с ними.

Общественная профилактика в работе диспансеров предполагает проведение предупредительных мероприятий, направленных на здоровый образ жизни, улучшение условий труда и быта, массовые оздоровительные мероприятия.

Работа диспансеров строится по участково-территориальному принципу. Сотрудники диспансера активно выявляют среди населения больных, регистрируют их, проводят систематическое активное наблюдение за выявленными больными, оказывают специализированную лечебную помощь, изучают заболеваемость, причины и условия возникновения и распространения заболеваний, ведут санитарно-просветигельскую работу. Наряду с диагностикой, лечением и профилактикой важнейшей составляющей работы диспансеров является реабилитация. Особое значение реабилитация приобретает в системе специализированной медицинской помощи кардиологической, онкологической, неврологической, травматологической и ортопедической служб.

68. Современное состояние скорой и неотложной медицинской помощи, перспективы развития.

Этот вид помощи организуется для оказания ее населению при несчастных случаях и внезапных заболеваниях, угрожающих жизни, возникших дома, на улице, во время работы, в ночное время, при массовых отравлениях и др.

В настоящее время скорая и неотложная помощь, как правило, размещается вместе со станциями скорой помощи. Пункты скорой и неотложной помощи создаются только в больших городах при одной из крупных поликлиник и обслуживают районы деятельности нескольких поликлиник. В укрупненных пунктах скорой и неотложной помощи одновременно дежурят несколько врачей.

Основой работы станций скорой и неотложной медицинской помощи являются: своевременная сигнализация о несчастном случае и остром заболевании, информация о наличии коечного фонда соответствующего профиля, а также своевременное оказание квалифицированной и специализированной помощи. В центрах скорой и неотложной помощи имеется отдел госпитализации с бригадами и машинами “скорой помощи”, отдел оперативного управления, отдел статистики и др.

Новым видом лечебного учреждения является больница скорой помощи. При областных и центральных районных больницах имеются отделения экстренной госпитализации. Машины “скорой помощи” оснащаются необходимым оборудованием для профилактики шока, тромбоэмболий, терминальных состояний. В машинах “скорой помощи” можно оказывать различные виды медицинской помощи (переливание крови, остановка кровотечения, трахеотомия, ручной массаж сердца и др.). В крупных городах имеются специализированная скорая и неотложная медицинская помощь с функциями реанимации, кардиологические, травматологические и педиатрические бригады, бригады интенсивной терапии, противошоковые, токсикологические и др. В функции станций скорой и неотложной помощи входит перевозка больных, рожениц и родильниц в стационарные лечебные учреждения по заявке лечащих врачей поликлиник.

В состав специализированной бригады входят: врач-специалист, 2 средних медицинских работника и санитар.

В перечень состояний, при которых должна быть оказана скорая и неотложная медицинская помощь, входят такие, как непосредственная угроза жизни, заболевания, резко ухудшающие состояние или приводящие к стойким изменениям в организме, психические заболевания с агрессивным поведением.

Скорая помощь делится на врачебную и доврачебную. Доврачебная медицинская помощь оказывается средним медицинским персоналом или (неквалифицированная) бригадами санитаров для госпитализации. Для оказания скорой помощи в сельских и отдаленных районах может использоваться авиационный транспорт.

Действующая сегодня организация скорой медицинской помощи не удовлетворяет население ни по срокам, ни по качеству ее оказания. Бригады “Скорой помощи” используются нерационально и выполняют не свойственные им функции: вызовы к больным с острыми простудными заболеваниями или обострениями хронических заболеваний, не требующими экстренной медицинской помощи, снятие ЭКГ, инъекции больным, в том числе онкологическим, и др. Исследования показали, что в Санкт-Петербурге 63% вызовов “скорой помощи” были необоснованными. Эксперты установили, что в условиях сельского района в 40% случаев вызова машин “скорой помощи” медицинскую помощь больному мог оказать врач общей практики (семейный врач).

На развитие этой службы должны быть выделены средства для приобретения транспорта, медико-технического оснащения, средств связи, оплаты труда медперсонала. Но не следует забывать и о необходимости более рационального использования имеющихся возможностей и о соответствующей структурно-функциональной перестройке. Прежде всего скорую помощь следует отделить от неотложной помощи, функции которой с введением института врача общей практики и семейного врача также меняются: неотложная помощь по вызову семейного врача осуществляет выезды на дом (оказание неотложной лечебной и консультативной помощи, транспортировка больных в стационар). В функции скорой помощи должно входить оказание экстренной квалифицированной медицинской помощи пострадавшим при:

— стихийных бедствиях (наводнения, землетрясения, обвалы и т. д.);

— взрывах, авариях, пожарах на предприятиях, электростанциях, в учреждениях, жилых домах, общественных местах;

— автомобильных, авиационных, железнодорожных и других транспортных катастрофах;

— внезапных заболеваниях и повреждениях на улицах (травма, огнестрельные ранения, электротравма, потеря сознания, сердечный приступ и другие внезапные заболевания);

— утоплениях, случаях массового отравления.

Техническое оснащение машины “скорой помощи” должно быть таким, чтобы время прибытия на место было минимальным, а оказываемая на месте помощь — оптимальной. Порядок работы, права, обязанности и ответственность врачей “Скорой помощи” должны быть закреплены законодательно.

***

Целью государственной политики в области здравоохранения является улучшение состояния здоровья населения через обеспечение доступности качественной медицинской помощи путем создания правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг. Одно из направлений развития здравоохранения сегодня — это развитие и совершенствование системы скорой медицинской помощи.

Состояние скорой медицинской помощи в настоящее время рассматривается как фактор национальной безопасности. Особая роль данного сектора здравоохранения обусловлена следующими обстоятельствами:

– за медицинской помощью по поводу неотложных состояний ежегодно обращается каждый третий житель страны;

– каждого десятого госпитализируют по экстренным показаниям;

– более 60% объема стационарной помощи оказывают в неотложном порядке;

– более 90% больничной летальности связано с экстренным характером госпитализации больных и пострадавших;

– неотложные состояния, травмы и отравления занимают первое место среди причин смерти лиц трудоспособного возраста.

Современное состояние службы скорой медицинской помощи в Российской Федерации характеризуется следующими тенденциями: согласно данным из формы отраслевой статистической отчетности № 40 «Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» с 2009 по 2012 г. наблюдается небольшое снижение количества выполненных выездов бригад скорой медицинской помощи — с 47,9 млн до 47,2 млн, также за этот же период произошло уменьшение числа пациентов, которым была оказана скорая медицинская помощь, с 48,15 млн до 47,5 млн. За последние годы в кадровом составе службы скорой медицинской помощи Российской Федерации наблюдаются следующие изменения:

общее число работников скорой медицинской помощи возросло на 2% (с 166 697 в 2009 до 169 949 в 2012 г.), количество врачей скорой медицинской помощи снизилось почти на 9% (с 19 575 в 2009 до 17 877 в 2012 г.), число средних медицинских работников скорой медицинской помощи выросло на 3,3% (с 85 212 в 2009 до 88 023 в 2012 г.), количество младших медицинских работников скорой медицинской помощи увеличилось примерно на 8% (с 15 057

в 2009 до 16 295 в 2012 г.), а число водителей скорой медицинской помощи практически не изменилось.

Определенную тревогу вызывает состояние парка автомобилей скорой медицинской помощи, среди которых автомобили со сроком эксплуатации более 5 лет уже составляют более 60%, в то время как в 2009 г. таких автомобилей была всего 1/5 от общего числа. Также вызывает беспокойство снижение удельного веса выездов бригад скорой медицинской помощи со временем доезда до места вызова до 20 мин с 82,1% в 2009 г. до 80,7% в 2012 г.

В то же время необходимо отметить продолжающийся рост числа отделений (станций) скорой медицинской помощи, оснащенных автоматизированной системой управления приема и обработки вызовов, доля которых в 2012 г. составила уже чуть более 20%. Перечисленные тенденции, отражающие развитие системы оказания скорой медицинской помощи, обусловили перспективные направления развития службы скорой медицинской помощи.

За последнее время было предпринято несколько шагов в направлении совершенствования системы оказания скорой медицинской помощи в Российской Федерации, среди них:

– разработка проекта приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи»;

– утверждение распоряжения Правительства Российской Федерации от 24.12.2012 г. № 2511 р «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения».

Одним из нововведений, утверждаемых проектом приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», стали Правила организации деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи. Согласно этим правилам бригады скорой медицинской помощи по профилю подразделяются на общепрофильные, специализированные, экстренные консультативные, акушерские и авиамедицинские. При этом специализированные выездные бригады скорой медицинской помощи подразделяются на бригады анестезиологии-реанимации, педиатрические, педиатрические анестези оло гииреанимации, психиатрические и акушерско-гинекологические.

Выездные бригады скорой медицинской помощи создаются с учетом необходимости обеспечения круглосуточной посменной работы, численности населения, среднего радиуса территории обслуживания, средней нагрузки на одну бригаду скорой медицинской помощи в сутки, коэффициента загрузки бригад скорой медицинской помощи. Фельдшерская общепрофильная выездная бригада скорой медицинской помощи включает либо одного фельдшера скорой медицинской помощи и одного фельдшера-водителя скорой медицинской помощи, либо двух фельдшеров скорой медицинской помощи и одного санитара - водителя, либо двух фельдшеров скорой медицинской помощи и одного водителя, либо двух фельдшеров-водителей скорой медицинской помощи (с использованием автомобиля скорой медицинской помощи класса «А» или «В»).Врачебная общепрофильная выездная бригада скорой медицинской помощи включает либо одного врача скорой медицинской помощи и одного фельдшера-водителя скорой медицинской помощи, либо одного врача скорой медицинской помощи, одного фельдшера скорой медицинской помощи и одного санитара-водителя, либо одного врача скорой медицинской помощи,

одного фельдшера скорой медицинской помощи и одного водителя (с использованием автомобиля скорой медицинской помощи класса «В»). Специализированная выездная бригада скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации, педиатрическая специализированная выездная бригада скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации включает либо одного врача скорой медицинской помощи (врача-специалиста по специальности, соответствующей профилю бригады скорой медицинской помощи), двух специалистов со средним медицинским образованием (фельдшер скорой медицинской помощи или медицинская сестра-анестезист) и одного санитара-водителя, либо одного врача скорой медицинской помощи

(врача-специалиста по специальности, соответствующей профилю бригады скорой медицинской помощи), двух специалистов со средним медицинским образованием (фельдшер скорой медицинской помощи или медицинская сестра-анестезист) и одного водителя, либо одного врача скорой медицинской помощи (врача-специалиста по специальности, соответствующей профилю бригады скорой медицинской помощи), одного специалиста со средним медицинским образованием (фельдшер скорой медицинской помощи или медицинская сестра-анестезист) и одного фельдшера-водителя скорой медицинской помощи (с использованием автомобиля скорой медицинской помощи класса «С» соответствующего профиля).

Психиатрическая специализированная выездная бригада скорой медицинской помощи, педиатрическая специализированная выездная бригада скорой медицинской помощи, акушерско-гинекологическая специализированная выездная бригада скорой медицинской помощи включает либо одного врача скорой медицинской помощи (врача-специалиста по специальности, соответствующей профилю бригады скорой медицинской помощи), двух фельдшеров скорой медицинской помощи и одного санитара-водителя, либо одного врача скорой медицинской помощи (врача-специалиста по специальности, соответствующей профилю бригады скорой медицинской помощи), двух фельдшеров скорой медицинской помощи и одного водителя, либо

одного врача скорой медицинской помощи (врача-специалиста по специальности, соответствующей профилю бригады скорой медицинской помощи), одного фельдшера скорой медицинской помощи и одного фельдшера-водителя скорой медицинской помощи (с использованием автомобиля скорой медицинской помощи класса «С» соответствующего профиля).

Акушерская выездная бригада скорой медицинской помощи включает либо одного акушера и одного санитара-водителя, либо одного акушера и одного водителя (с использованием автомобиля скорой медицинской помощи класса «А» или «В»).

Выездная экстренная консультативная бригада скорой медицинской помощи включает либо врача-специалиста (консультанта) отделения экстренной консультативной скорой медицинской помощи медицинской организации, двух специалистов со средним медицинским образованием (фельдшер скорой медицинской помощи или медицинская сестра-анестезист) и одного санитара-водителя, либо врача-специалиста (консультанта) отделения экстренной консультативной скорой медицинской помощи медицинской организации, двух специалистов со средним медицинским образованием (фельдшер скорой медицинской помощи или медицинская сестра-анестезист) и одного водителя, либо врача-специалиста (консультанта) отделения экстренной консультативной скорой медицинской помощи медицинской организации, одного специалиста со средним медицинским образованием (фельдшер скорой медицинской помощи или медицинская сестра-анестезист) и одного фельдшера-водителя скорой медицинской помощи (с использованием автомобиля скорой медицинской помощи класса «С» соответствующего профиля). Авиамедицинская выездная бригада скорой медицинской помощи включает не менее одного врача скорой медицинской помощи или врача анестезиолога-реаниматолога и не менее одного специалиста со средним медицинским образованием (фельдшер скорой медицинской помощи или медицинская сестра-анестезист).

Кроме правил организации деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи особого внимания заслуживает утверждение Порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, правил организации деятельности стационарного отделения скорой медицинской помощи, рекомендуемых штатных нормативов стационарного отделения скорой медицинской помощи и стандарта оснащения стационарного отделения скорой медицинской помощи больницы. Опыт зарубежных стран убеждает, что оптимальным вариантом организации приема экстренных больных в стационаре является создание на госпитальном этапе стационарного отделения скорой медицинской помощи (emergency department), в котором осуществляется оказание скорой медицинской помощи в стационарных условиях. Подобные отделения (emergency depar tments) широко распространены в США и странах Евросоюза, при этом они имеют схожую структуру, одинаковые принципы работы, стандартное оснащение.

В Российской Федерации стационарное отделение СМП должно создаваться как структурное подразделение медицинской организации коечной мощностью не менее 400 коек при условии ежедневного круглосуточного поступления не менее 50 больных (пострадавших) для оказания скорой медицинской помощи. Оно также может быть создано путем преобразования функционирующего отделения СМП медицинской организации с числом коек не менее 400 при условии ежедневного круглосуточного поступления не менее 50 больных (пострадавших) для оказания скорой медицинской помощи.

Основными принципами работы стационарного отделения СМП, отличающими его от большинства приемных отделений стационаров, являются:

– сортировка поступающих пациентов не по профилю (хирургические, терапевтические, травматологические, гинекологические и др.) и полу, а по тяжести состояния;

– наличие современной, компактно расположенной, территориально приближенной к поступающим пациентам лечебно-диагностической службы, работающей в круглосуточном режиме и обеспечивающей рациональное движение потоков пациентов;

– готовность к оказанию скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе выездными бригадами скорой медицинской помощи и к обеспечению медицинской эвакуации пациентов;

– оказание скорой медицинской помощи в стационарном отделении СМП врачами по специальности «скорая медицинская помощь».

Кроме того, в целях развития скорой медицинской помощи в условиях стационара в неотложной форме считаем оправданным обеспечить возможность оказания скорой медицинской помощи в неотложной форме в стационарных отделениях скорой медицинской помощи на базе центральных районных больниц, не являющихся межмуниципальными центрами (ЦРБ), пациентам легкой степени тяжести, которые не нуждаются в оказании специализированной медицинской помощи. Для реализации данной цели в структуру центральных районных больниц, являющихся межмуниципальными центрами (далее — межмуниципальные центры), должны войти ближайшие ЦРБ. Объединив в своем составе ЦРБ, межмуниципальные центры смогут перенаправить на себя потоки поступающих по экстренным показаниям пациентов средней степени тяжести и тяжелых пациентов. При этом пациенты легкой степени тяжести, способные самостоятельно передвигаться, находящиеся

в удовлетворительном состоянии, имеющие незначительные и компенсированные функциональные расстройства, могли бы направляться в ближайшие ЦРБ, входящие в структуру межмуниципального центра. Для этого в составе ближайших ЦРБ, входящих в структуру межмуниципального центра, кроме отделения анестезиологии-реанимации, хирургического и терапевтического отделений, также должно быть организовано стационарное отделение скорой медицинской помощи. В таком стационарном отделении скорой медицинской помощи могла бы оказываться скорая медицинская помощь в неотложной форме пациентами легкой степени тяжести, которым была бы обеспечена возможность предоставления основных лечебно-диагностических медицинских услуг в круглосуточном режиме (в частности, медицинских услуг клинической лабораторной диагностики, ультразвукового исследования, рентгенографии и др.), а также, при наличии показаний, госпитализации в стационар на срок до 3–4 суток. Теперь следует остановиться на Государственной программе «Развитие здравоохранение», утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 24.12.2012 № 2511-р, согласной которой ожидаемым результатом развития скорой медицинской помощи до 2020 года является увеличение доли выездов бригад скорой медицинской помощи со временем доезда до больного менее 20 мин с 83% в 2011 г. до 90% в 2018 г.

В соответствии с Государственной программой «Развитие здравоохранение» для достижения ожидаемого результата планируется:

– создание единой диспетчерской службы скорой медицинской помощи во всех субъектах Российской Федерации и увеличение числа станций (отделений) скорой медицинской помощи, оснащенных автоматизированной системой управления приема и обработки вызовов с 14% в 2011 г. до 100%;

– обновление парка автомобилей скорой медицинской помощи и снижение доли автомобилей скорой медицинской помощи со сроком эксплуатации более 5 лет с 42% в 2011 г. до 0%;

– организация стационарных отделений скорой медицинской помощи в субъектах Российской Федерации к 2018 г. с учетом реальной потребности и на основании комплексного плана развития здравоохранения субъектов Российской Федерации.

Учитывая географические особенности, значительную площадь территории Российской Федерации, крайне неравномерную плотность населения (особенно на северных территориях, в Сибири и на Дальнем Востоке), недостаточно развитую сеть автомобильных дорог в ряде регионов, недостаточную оснащенность и кадровый дефицит в большинстве районных медицинских организаций, оказание полноценной медицинской помощи возможно только с активным использованием сил и средств современной санитарной авиации. Построение системы санитарной авиации позволит улучшить доступность

и качество медицинской помощи при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, в том числе при дорожно-транспортных происшествиях.Еще одним перспективным направлением развития скорой медицинской помощи в Российской Федерации должна стать разработка клинических рекомендаций (протоколов) оказания скорой медицинской помощи.Клинические протоколы представляют собой документы рекомендательного характера, содержащие сжатую и структурированную информацию по диагностике и лечению определенных заболеваний. Необходимость разработки клинических рекомендаций (протоколов) оказания скорой медицинской помощи является актуальной для нашего здравоохранения, поскольку на сегодняшний день пока отсутствуют единые требования и подходы к оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации. Создание клинических протоколов будет способствовать решению таких задач, как:

– установление единых требований и подходов к оказанию скорой медицинской помощи, основанных на современных достижениях мировой медицины;

– повышение качества медицинской помощи;

– защита прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов;

– проведение оценки качества оказания медицинской помощи пациентам;

– повышение квалификации медицинских работников;

– информирование медицинских работников о современных методах лечения;

– планирование медицинской помощи.

За последнее время были предприняты шаги к началу разработки клинических рекомендаций. Так, сначала была создана нормативная база, обеспечивающая возможность разработки клинических рекомендаций. Согласно статье 76 Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. Таким образом, особенностью клинических протоколов является то, что они создаются и утверждаются профессиональным медицинским сообществом.

Следующим шагом к разработке протоколов стало решение Коллегии Минздрава России, состоявшейся 30 ноября 2012 г., в соответствии с которым главным внештатным специалистам Минздрава России было поручено подготовить предложения по перечню нозологических форм, на которые должны формироваться национальные клинические рекомендации (протоколы), план написания или обновления уже существующих национальных клинических рекомендаций (протоколов), персональный состав рабочих групп. Затем в рамках исполнения решений коллегии Минздрава России 15 марта 2013 г. состоялось совещание В. И. Скворцовой с главными специалистами Минздрава России по вопросу разработки клинических рекомендаций (протоколов) лечения пациентов, по итогам которого главным внештатным специалистам Минздрава

России было поручено проработать с профессиональным сообществом необходимость подготовки клинических рекомендаций по соответствующим профилям и внести свои предложения.

В общем виде примерная структура клинических протоколов выглядит следующим образом: Методология (кем и как разрабатывался кли-нический протокол).

Определения.

Нозологическая форма с кодами по МКБ-10.

Профилактика.

Скрининг.

Классификации.

Диагностика.

Лечение.

Предупреждения о том, что не нужно делать. Дальнейшее ведение пациента. Прогноз.

Планируется, что клинические протоколов протоколы будут охватывать как догоспитальный этап оказания скорой медицинской помощи, т. е. оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации, так и госпитальный этап — оказание скорой медицинской помощи в стационарном отделении скорой медицинской помощи (emergencydepartment).

Таким образом, реализация вышеизложенных направлений развития скорой медицинской помощи позволит улучшить качество оказания скорой медицинской помощи жителям Российской Федерации.

69. Медицинское страхование и его правовая база. Закон о медицинском страховании граждан Российской Федерации. Цель, объект, субъекты, виды, программы, права и обязанности, взаимоотношения.

Медицинское страхование, как способ защиты государством прав пациента на полноценное лечение и охрану собственного здоровья, уходит корнями вглубь веков. Издавна к недобросовестным лекарям и мошенникам от врачевания применялись суровые наказания. Медики, не располагающие требуемой квалификацией и знаниями, не только лишались права заниматься врачебной практикой, но попадали в суровые жернова закона.

В России с 1993 года медицинское страхование существует в двух формах: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование свойственно странам с социально ориентированной рыночной экономикой и является частью системы социального страхования государства. Добровольное представляет собой самостоятельный вид медицинского страхования, служащий дополнением к обязательному.