Система регулирования поступления больных в стационар. Преемственность в работе поликлиники, стационара и скорой помощи.

Первое знакомство больного со стационаром начинается с приемного отделения. В приемное отделение больницы па­циенты могут попасть разными путями:

• по направлению врачей из ЛПУ внебольничного типа (плановая госпитализация);

• в экстренном порядке (при направлении и доставке их по скорой помощи);

• путем перевода из другого стационара;

• самостоятельно обратившись в приемное отделение ("самотек").

Для более рационального использования коечного фонда больниц в крупных городах создаются центральные бюро госпи­тализации (центропункты), в которые поступают сведения о свободных койках в стационарах больниц города. В таких слу­чаях госпитализация проводится по направлению центропункта.

Задачи приемного отделения:

• прием больных, постановка диагноза и решение вопроса о необходимости госпитализации;

• регистрация больных и учет их движения в стационаре;

• медицинская сортировка больных;

• оказание при необходимости неотложной медицинской помощи;

• санитарная обработка больных (в ряде случаев);

• выполнение функций справочного центра о состоянии больных.

В больницах мощностью 500 коек и более в штате учрежде­ния выделяются специальные ставки врачей приемного отделения, в менее мощных больницах в приемном покое в соответ­ствии с графиком в счет месячной нормы рабочего времени дежурят врачи отделений. В крупных многопрофильных боль­ницах в приемном покое дежурит бригада врачей (хирург, те­рапевт, травматолог, рентгенолог). Кроме того, врачи прием­ного отделения имеют возможность вызвать врачей других специ­альностей, которые в это время дежурят у себя в отделении. Необходимо обеспечить приемному отделению возможность проводить срочные рентгенологические исследования, экс­пресс-анализы и т. д.

Для оказания неотложной помощи в приемном отделении должен быть постоянный набор необходимых медикаментов и средств первой помощи. При приемном отделении организуются палаты интенсивной терапии и временной изоляции больных.

Врач приемного отделения должен собрать тщательный анамнез, произвести осмотр и врачебное исследование боль­ного, установить предварительный диагноз, назначить и про­вести необходимое лечение, решить вопрос о том, в какое от­деление его направить. Все данные должны быть подробно внесены в карту стационарного больного.

Врачи приемного отделения работают в тесном контакте с врачами-специалистами отделений больницы. В приемном от­делении ведется журнал приема на госпитализацию и журнал отказов в госпитализации, имеются сведения от старших сес­тер отделений о количестве свободных мест по отделениям. При отсутствии стола справок через приемное отделение род­ственники получают сведения о состоянии здоровья больного. Направляя пациента в отделение, персонал приемного отделения предупреждает палатную сестру о поступлении пациента и ин­формирует ее о состоянии и поведении его во время приема. В случае если в приемном отделении не удалось установить диаг­ноз, больной может быть направлен в диагностическое отде­ление, которое входит как структурно, так и территориально в состав приемного отделения.

Из приемного отделения больной поступает в лечебное (клиническое, медицинское) отделение. Отделения стациона­ра обычно формируются по профилю патологии — хирургиче­ские, терапевтические, урологические и т. д. Оптимальной мощностью отделения крупной больницы принято считать 60—70 коек. В таких отделениях име­ются нужные штаты, необходимый набор помещений, большие возможности установления современного оборудова­ния, техники и т. д.

Оборудование палат и оснащение отделений зависят от их профиля и диктуются спецификой работы и необходимостью создания наиболее благоприятных условий для лечения боль­ных и выполнения персоналом служебных обязанностей. Штаты отделений зависят от числа коек, типа и профиля уч­реждения.

Возглавляет работу лечебного отделения заведующий. На должность заведующего отделением больницы назначается квалифицированный врач, имеющий опыт работы по соответ­ствующей специальности. Заведующий отделением осуществ­ляет непосредственное руководство деятельностью медицин­ского персонала отделения и несет полную ответственность за качество и культуру медицинской помощи больным.

Ближайшим помощником заведующего отделением в его работе и непосредственным организатором лечения в отделе­нии является ординатор стационара, который непосредствен­но подчиняется заведующему отделением.

Врач-ординатор обычно курирует 25 больных, однако это число меняется в зависимости от профиля отделения и вида стационарного ЛПУ.

Работа в отделении начинается с утренней конференции, так называемой пятиминутки, продолжительность которой в действительности не должна превышать 15—20 мин. Ежеднев­но ординатор отделения получает информацию от ночного де­журного медицинского персонала о состоянии больных и происшедших в их здоровье изменениях, о вновь поступив­ших больных, знакомится с результатами лабораторных, рент­генологических и других исследований, проводит обход боль­ных в сопровождении медсестры. Врачебные назначения, включая указания о диете, записываются в истории болезни. У постели больного ординатор проверяет выполнение ранее данных им назначений.

После обхода врач приступает к выполнению лечебных и диагностических манипуляций. В хирургических отделениях операции проводятся часто и до обхода больных, а в ряде слу­чаев хирурги проводят обход своих больных, освободившись от работы в операционной. После этого врачи заполняют кар­ты стационарного больного — важнейший медицинский доку­мент. Можно выделить несколько главных функций карты стационарного больного:

• карта имеет большое практическое значение — в ней сосредоточена основная лечебно-диагностическая информация о больном, в ней отражается динамика течения заболевания;

• карта имеет педагогическое значение для обучения студентов, ординаторов, аспирантов, медсестер;

• этот документ имеет и большое научное значение — многие научные клинико-статистические заключения основываются на данных карт стационарного больного;

• юридическое значение карты заключается в том, что она в ряде случаев служит основным документом, являющимся главным свидетелем обвинения или защиты врача, медицинского персонала, когда возникает необходимость судебно-медицинского разбирательства; юридиче­ское значение истории болезни в условиях страховой медицины, рыночных, договорных отношений возрастает.

Карту стационарного больного нужно уметь заполнять чет­ко, кратко, необходимо излагать главное, но в сжатой форме.

То же относится и к другим документам, которые заполняют врачи. При выписке больных ординатор составляет эпикриз — краткое заключение о течении заболевания и состоянии паци­ента к моменту выписки. С картами стационарного больного выписанных, а также умерших ординатор знакомит заведую­щего отделением.

В ночное время наряду со средним медицинским персона­лом дежурят врачи. Дежурства организуются либо одним вра­чом по всей больнице небольшой мощности, либо по круп­ным профильным отделениям, например один дежурный врач для отделений терапевтического профиля, один — для отделе­ний хирургического профиля. Дежурные врачи до начала де­журства получают сведения от заведующих отделениями о тя­желобольных, требующих особого наблюдения. Во время де­журства они отвечают за состояние всех больных, находящих­ся в стационаре, посещают больных для оказания помощи по экстренному вызову медсестер, принимают поступающих больных.

В отделениях стационара больницы устанавливается звуко­вая или световая сигнализация, которой пользуются больные для вызова дежурного персонала. Однако ее следует считать вспомогательной.

Наблюдение за тяжелобольными должно проводиться активно, т. е. медсестра и дежурный врач обяза­ны без вызова периодически бывать у постели таких больных.

Выделяют две системы организации ухода за больными: двухстепенную и трёхстепенную.

При двухстепенной системе ухода непосредственное отношение к больному имеют только врачи и медсестры, а младший медицинский персонал лишь помогает в создании надлежащего санитарно-гигиенического режима в отделении, осуществляет уборку помещений.

При трёхстепенной системе ухода младшие медицинские сестры принимают участие в уходе за больными.

В больнице строго должны соблюдаться противоэпидеми­ческий и лечебно-охранительный режимы. Контроль за со­блюдением противоэпидемического режима осуществляет тер­риториальный центр Госсанэпиднадзора.

Лечебно-охранительный режим — это система мер, направ­ленных на создание оптимальных условий пребывания в боль­нице. Основными элементами лечебно-охранительного режи­ма являются:

• рациональная планировка, размещение и оборудование палат и отделений (изоляция операционных блоков, перевязочных, организация небольших палат и др.);

• осуществление дифференцированного принципа распределения больных по палатам с учетом состояния здоро­вья, пола, возраста;

• устранение или максимальное уменьшение воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (неудобные постели, плохое освещение, низкая или излишне высокая температура в палатах, дурные запахи, стоны или крики больных, шум, невкусно приготовленная и несвоевременно поданная пища и др.);

• борьба с болью и страхом боли (психологическая подго­товка к операциям, применение анестезирующих средств при болезненных перевязках, разумное использование болеутоляющих средств, высокое мастерство техники инъекции и других манипуляций, отказ от бесцельных исследований и др.);

• отвлечение больного от ухода в болезнь и преувеличенных представлений о возможных неблагоприятных последствиях (художественная литература, любимая музыка, увлекательные беседы, живопись, телевидение, возможность заняться каким-либо любимым делом, прогулки по территории больницы для ходячих больных, трудотерапия в отделениях для хронически больных, различные игры, воспитательно-педагогическая работа в детских больницах и др.);

• организация режима дня больного (удлинение физиологического сна, сочетание покоя с допустимой физической активностью больных, общение с родственниками и близкими больного);

• разумное использование слова — одного из сильнейших условных раздражителей, способного оказать значительное воздействие на течение патологического процесса и его исход (недопущение ятрогений);

• соблюдение персоналом принципов медицинской этики (высокая культура медицинского персонала, чуткое, внимательное отношение к больному, его родственникам, строгое соблюдение медицинской тайны, правильное хранение медицинской документации, доброжелательные взаимоотношения между медицинским персо­налом, соблюдение субординации, слаженность всей больничной жизни, укрепляющей веру больных в коллектив больницы, способствующую скорейшему их выздоровлению);

• эстетика медицинского учреждения.

Выписка пациента из больницы производится при полном его выздоровлении; при необходимости перевода в другие ле­чебные учреждения; при стойком улучшении состояния больного, когда нет необходимости в дальнейшем его пребывании в стационаре; при хроническом течении заболевания, не под­дающемся лечению в данном учреждении.

О выписке пациента, которому требуется долечивание на дому, сообщается по месту жительства в поликлинику с необ­ходимыми лечебными рекомендациями. В последующие дни в поликлинику направляется эпикриз с подробным описанием результатов проведенных обследований, лечения, с необходи­мыми рекомендациями на будущее. "Карта стационарного больного" после просмотра ее заведующим отделением и за­местителем главного врача больницы по медицинской части или главным врачом направляется для хранения в медицин­ский архив учреждения.

Организационным блоком больницы является ад­министративно-хозяйственная часть. В ее задачи входят под­держание в порядке здания, помещений, территории, водо­провода, канализации, связи и т. д., обеспечение учреждения автотранспортом, продуктами питания, топливом, бельем и другие хозяйственные проблемы. В состав административно-хозяйственной части входят гараж, прачечная, кухня, котель­ная, складские помещения и другие подразделения.

Возглавляет административно-хозяйственную часть замес­титель главного врача по административно-хозяйственной части (в некоторых крупных больницах — директор). Он ру­ководит всей административно-хозяйственной деятельностью учреждения, обеспечивает снабжение предметами хозяйствен­ного оборудования и инвентарем, продуктами питания, топ­ливом, горячей водой, освещением, организует питание боль­ных, отопление, проведение ремонта, уборку территории, противопожарные меры, бельевое хозяйство, транспорт и т. д.

Важный раздел деятельности — это преемственность в обследова­нии и лечении больных между поликлиникой и стационаром, ко­торая достигается:

• взаимной информацией между врачами поликлиники и стационара о состоянии больных, направленных на госпитализацию и выписанных из стационара (направление выписки из амбулатор­ной карты в стационар при госпитализации планового больного и выписки из истории болезни в поликлинику и др.);

• активным привлечением врачей стационара к участию в дис­пансеризации и анализу ее эффективности;

• осуществлением специалистами стационара мероприятий по повышению квалификации врачей поликлиники (совместные клинические конференции, анализ ошибок, проведение консультаций и т.п.), участие в повышении квалификации врачей (курсы, обучение на рабочих местах и т.п.).

***

Функции основных подразделений стационара.

Приемное отделение может быть централизованным для больницы или децентрализованным (для отдельных профильных подразделений). Задачи приемного покоя:

1. Прием больных, постановка диагноза, решение вопроса о необходимости госпитализации.

2. Регистрация больных и учет их движения в стационаре.

3. Медицинская сортировка больных.

4. Оказание при необходимости неотложной медицинской помощи.

5. Санитарная обработка больных.

6. Выполнение функций справочного центра о состоянии больных.

 

Лечебные отделения(хирургические, терапевтические, неврологические и др.) принято рассчитывать на 60-70 коек. Штаты отделения устанавливаются в зависимости от числа коек, типа и профиля учреждения. Основными в штатной структуре являются должности заведующего отделением, врача-ординатора, старшей медицинской сестры, палатной мед.сестры, сестры-хозяйки и др. Основной задачей отделений является диагностика и лечение заболеваний, реабилитация и неотложная помощь.

В функции старшей медицинской сестрывходит:

1. Организация работы медицинских сестер и младшего мед .персонала.

2. Ведение учета и отчетности.

3. Снабжение отделения медикаментами и организация питания больных.

4. Контроль за санитарным состоянием отделения.

 

В обязанности палатной медицинской сестрывходит:

1. Выполнение врачебных назначений.

2. Уход за больными.

3. Помощь врачу и старшей мед. сестре в ведении документации.

4. Наблюдение за санитарным состоянием палат.

5. Контроль за работой санитарок.

6. Проведение санитарно-просветительной работы среди больных.

54. Совершенствование организации работы стационара. Новые технологии.

Стационарная (больничная, госпитальная) медицинская помощь в настоящее время является наиболее ресурсоемким сектором здравоохранения. В стационарных учреждениях сосредоточены основные материальные ресурсы отрасли (дорогостоящие здания, сооружения, оборудование, транспорт и др.), на содержание учреждений этого типа тратится в среднем 60–70% всех ассигнований, выделяемых на здравоохранение. Развитие стационарной помощи в последние десятилетия шло по пути перехода от общепрофильных отделений больниц к специализированным, от больниц небольшой мощности к мощным учреждениям на 600–1000 коек. По мнению специалистов в области обще-

ственного здоровья и здравоохранения В.А. Миняева и Н.И. Вишнякова (2003), крупные больницы по сравнению с небольшими имеют следующие преимущества:

• больше возможностей развития специализированных, в том числе узкоспециализированных, видов медицинской помощи;

• более рациональное использование высококвалифицированных кадров, дорогостоящего лечебно-диагностического оборудования, медицинской техники, вспомогательных лечебно-диагностических отделений и служб.

Однако сверхмощные многопрофильные больницы на 1200 коек и более имеют и ряд недостатков, в частности, определенные сложности в управлении. Оптимальной мощностью больницы следует считать 600–800 коек.

Концентрация материальных, финансовых и трудовых ресурсов в специализированных отделениях больниц позволяет в полном объеме использовать современные медицинские технологии. В результате этого достигается наиболее высокий уровень медицинской и экономической эффективности больничной помощи.

55. Система взаимодействия поликлиники с другими учреждениями здравоохранения.

Первым специалистом, к которому обращается больной, чаще всего бывает участковый врач или врач общей практики. Однако ряд заболеваний требуют наличия специальных зна­ний, специфических методов диагностики и лечения, которы­ми участковый терапевт или врач общей практики не облада­ет, в этом случае он должен направить больного к врачу узкой специальности. В то же время иногда больной сразу может за­писаться на прием к врачу — специалисту того или иного профиля. Обычно в каждой поликлинике помимо участковых врачей работают хирург, оториноларинголог, офтальмолог, невролог, уролог и т. д. По действующим в настоящее время приказам предусмотрено выделение определенного чис­ла ставок врачей узких специальностей на 10 000 соответст­вующего населения.

Однако существующие штатные нормативы не позволяют иметь в каждой поликлинике врачей всех узких специально­стей. Поэтому отдельные виды специализированной амбулаторно-поликлинической помощи централизуются, как мы уже говорили, на базе той или иной поликлиники, где и осуществляется районный, межрайонный, а иногда даже городской прием специалистов соответствующего профиля, например андролога, аллерголога и т. п. Иногда на базе таких поликлиник об­разуются специализированные кабинеты, центры или пункты (например, городской кабинет по лечению косоглазия, центр амбулаторной хирургии, круглосуточный травматологический пункт и т. п.).

Амбулаторно-поликлинические учреждения в городе - это самый массовый вид медицинской помощи населению. Они дают возможность осуществить раннюю диагностику заболеваний. Обеспечивают более благоприятные условия для профилактических мероприятий. Напомним, что поликлиника - это многопрофильное ЛПУ, призванное оказывать медицинскую помощь населению на догоспитальном этапе.