Глава 1. Уход за пациентом с травмами позвоночника и спинного мозга

Первоочередное внимание уделяется обеспечению правильного ухода за больным, что позволяет предупредить развитие осложнений и обеспечить эффективную реабилитацию. Терапевтический уход должен быть не вспомогательной частью реабилитационного процесса, а одной из терапевтических концепций ухода, основанной на принципе развития и коррекции функций нервной системы

При травматических повреждениях спинного мозга основные направления ухода заключаются в следующем: удовлетворение физиологических потребностей, сохранение сексуальности и мужской фертильности, уход за собой, профилактика осложнений, контроль за витальными функциями, включение в ежедневную активность и использование сохранных и восстановленных функций пациента, обучение навыкам безопасности, удовлетворение социальных потребностей, уважение и самоуважение.

Особенности ухода заключаются в полном совпадении общей идеологии реабилитационного лечения и проводимых в ходе его мероприятий.

На основании данных обследования больного формируются основные направления деятельности сестер, осуществляющих уход за спинальным больным: контроль за осуществлением дыхательной функции, бронхиального и кашлевого клиренса, уровнем физической подвижности, осуществлением сенсорной и перцептивной функций, состоянием кожных покровов и риском нарушения це­лостности кожных покровов, контроль дефекации и мочеиспускания, болевых ощущений и ощущений дискомфорта, развития или течения тромбоза глубоких вен, ортостатической гипотензии, вегетативной дизрефлексии.

Поддержание адекватного дыхания и очищения дыхательных путей

Возможное развитие дыхательной недостаточности выявляется при постоянном наблюдении за больным, измерении жизненной емкости легких, мониторинге насыщения крови кислородом по данным пульсоксиметрии, визуальном анализе бронхиального и фарингеального выделяемого секрета. При необходимости проводится санация дыхательных путей, которую следует выполнять с осторожностью, поскольку эта процедура способна стимулировать блуждающий нерв, что приводит к брадикардии и, в свою очередь, нередко к остановке сердца.

Необходимо поддерживать должный уровень влажности в помещении, при необходимости проводить дополнительное увлажнение дыхательных путей больного с ТБСМ, контролировать уровень гидратации организма для обеспечения эффективного кашлевого клиренса.

В острый период больного просят не курить, поскольку курение усиливает бронхиальную и легочную секрецию и нарушает работу ворсинок.

При нарушении дыхательной функции необходимо соблюдать этапность выполнения мероприятий по санации бронхиального дерева и улучшению вентиляции. В задачи медицинской сестры входит выполнение лечения положением в целях улучшения дренажной функции и вентиляции легких, расслабления основных и вспомогательных дыхательных мышц. Дренажные положения используются после приема бронхолитических и муколитических препаратов и манипуляций, улучшающих дренаж бронхов (ЛФК, ФЗТ). Положения, улучшающие вентиляцию, проводятся после дренажа и санации дыхательных путей. Все мероприятия по улучшению дыхательной и дренажной функции проводятся строго в промежутках между приемами пищи.

Для полноценного контроля состояния дыхательной функции в острый период сестринская оценка дыхания проводится ежедневно.

Улучшение постуральной функции и мобильности

У больных с нарушением функции нервной системы очень важным моментом восстановления функций является сохранение и стимуляция проприоцептивной афферентации — основы формирования базового тонуса и возможности к передвижению. В связи с этим одно из важнейших направлений реабилитационного лечения и ухода - это контроль биомеханически правильного положения сегментов тела по отношению к основным векторам гравитации тела больного.

При выборе положений, в которые укладывается тело и конечности больного со спинальной травмой необходимо:

1. постоянно поддерживать равновесие или симметрию относительно центра тяжести тела и его вертикальной оси;

2. не допускать удлинения мышц тела и сегментов конечностей более чем на 25—30% длины в среднем физиологическом положении;

3. при повышении рефлекторной активности не использовать положения, ее усиливающие (например, при высоких коленном и ахилловом рефлексах не используется упор стопы в твердую поверхность или укладка в жесткие лонгеты);

4. менять положение каждые два часа;

5. при выборе используемых положений ориентироваться на рекомендации врача по лечебной физкультуре и спортивной медицине, основанные на данных малонагрузочных функциональных тестов и кардиоинтервалографии;

6. осуществлять вертикализацию больного, активную или с использование различных подъемников, осторожно и поэтапно, в соответствии с рекомендациями нейрохирурга, ортопеда и врача по лечебной физкультуре и спортивной медицине, под контролем пульсоксиметрии и уровня АД. Особого внимания требуют больные с поражение спинного мозга выше средне-грудного уровня.

Выбор вспомогательного средства для вертикализации (стол-вертикализатор, подъемник, костыли, ходунки и т. д.) осуществляется на основании не столько двигательных возможностей и стабильности позвоночного столба, сколько на основании стабильности реакции дыхательной и сердечно-сосудис­той систем на тестовые нагрузки, предшествующие вертикализации. Необходимо управлять процессом вертикализации, а не наблюдать за его ходом;

— при использовании шин, лонгет их снимают и повторно накладывают каждые 2 часа. Широко используются различные приспособления для укладки конечностей и туловища больных. Они должны быть легкими, соответствовать по размеру антропометрическим параметрам больного, легко подвергаться дезинфицирующей обработке. Предотвратить наружную ротацию тазобедренных суставов помогают трохантерные валики, накладываемые на гребень подвздошной кости по направлению к середине бедра обеих ног.

Неиспользование двигательной функции в течение 48 часов приводит к ее угасанию, а мышцы, выполняющие эту функцию, начинают подвергаться действию атрофических процессов. Кроме того, при неподвижности и параличе мышц быстро развиваются контрактуры.

Предотвращению контрактур и атрофии мышц, увеличению степени социальной адаптации больного со спинальной травмой служит использование сохранной и восстановленной двигательной активности в повседневной деятельности при выполнении манипуляций по самоуходу в соответствии с рекомендациями врача по лечебной физкультуре и спортивной медицине, эрготерапевта и клинического психолога.

Кроме того, пассивные движения по основным анатомическим осям движений в суставах могут начинаться максимально рано после получения травмы и выполняться несколько раз в день в пределах контролируемых болевых ощущений или полного физиологического объема движения в суставе при нарушении чувствительности.

Улучшение адаптации к сенсорным и перцептуальным нарушениям

Медсестра помогает пациенту компенсировать сенсорные и перцептуальные нарушения, возникающие в связи с позвоночно-спиномозговой травмой. Интактная чувствительность выше уровня повреждения поддерживается с помощью прикосновений, различных запахов, разнообразной и привлекательной на вид пищи и напитков, разнообразного вербального общения, музыки. В задачу медицинской сестры входит создание вокруг больного с ТБСМ обогащенной среды, побуждающей и поддерживающей его мотивацию к реабилитационным мероприятиям. Удовлетворение физиологических потребностей

Мочеиспускание

Сразу после СМТ мочевой пузырь становится атоничным и не способным сокращаться благодаря рефлекторной активности, что немедленно приводит к задержке мочи. Отсутствие ощущения растяжения мочевого пузыря может привести к перерастяжению детрузора при переполнении мочой, что замедляет восстановление его функции.

Различают четыре степени компенсации тазовых функций.

При оптимальной степени компенсации мочеиспускания больной может удерживать мочу в течение 4—5 часов при емкости пузыря 250—350 мл. Остаточной мочи нет. Больные чувствуют наполнение пузыря или его косвенные признаки в виде своеобразных ощущений — тяжесть внизу живота, покалывание, жжение в области мочевого пузыря, у них может возникать гиперемия лица, резкая потливость, после чего происходит акт мочеиспускания.

Удовлетворительная степень компенсации предполагает удерживание мочи 2-2,5 часа и осуществление мочеиспускания произвольно или с натуживанием. Емкость мочевого пузыря 200-250 мл, остаточной мочи - 50-70 мл. Позыв и ощущение прохождения мочи по уретре слабо выражены.

Минимальная степень компенсации устанавливается у лиц с недостаточным контролем мочеиспускания. Мочевой пузырь опорожняется часто (через 30—60 мин), нередко при интенсивном натуживании, выделяется малое количество мочи (40-70 мл). Отсутствует позыв, чувство наполнения и прохождения мочи по уретре. Нередко мочеиспускание непроизвольное или императивное. При физическом напряжении, перемене положения тела моча не удерживается. Емкость мочевого пузыря, как и количество остаточной мочи, зависят от тонуса детрузора и сфинктера (при гипотонии детрузора в пределах 500—700 мл, при гипертонии — 20—125 мл).

Неудовлетворительной степенью компенсации считается состояние больных, при котором акт мочеиспускания полностью не контролируется, непроизвольное мочеиспускание происходит либо каждые 10—30 мин, либо наблюдается полное недержание мочи, либо ее полная задержка. Отсутствуют чувство наполнения, позыв и прохождение мочи из катетера по уретре. Емкость пузыря при гипотонии детрузора 500—800 мл, остаточной мочи — 500—700 мл, при гипертонии детрузора — 20—50 мл.

Во избежание перерастяжения мочевого пузыря проводится периодическая катетеризация. Если это невозможно, на некоторое время ставится постоянный катетер. Переодической катетеризации родственники больного или ухаживающие лица обучаются как можно раньше, так как процесс реабилитации длителен, а они должны будут не только выполнить катетеризацию, но и суметь распознать осложнения, с тем чтобы вовремя начать лечение.

Выработку пузырного рефлекса осуществляют путем регулярных тренировок мочевого пузыря. Такая тренировка заключается в том, что больному предлагается вначале каждые 1—2 часа, затем через более длительные промежутки времени пытаться самостоятельно помочиться, помогая себе натуживанием и надавливанием руками на переднюю брюшную стенку. Для выработки пузырного рефлекса можно использовать также систему Монро, трансректальную стимуляцию, непосредственную электростимуляцию мочевого пузыря путем имплантации оперативным путем радиочастотного стимулирующего устройства.

В случаях, когда произвольное мочеиспускание не восстанавливается, продолжают проводить периодическую катетеризацию.

Медсестра подчеркивает значение поддержания адекватного тока мочи путем поощрения потребления жидкости до 2,5 л в день. Пациента учат записывать количество выпитой жидкости, закономерности мочеиспускания и объем остаточной мочи после катетеризации, характеристики мочи, необычные различные ощущения, которые могут у него появиться. Особе внимание медсестра должна уделять личной гигиене пациента, стимулируя максимальную самостоятельность в этом направлении. Промежность следует содержать в чистоте и сухости и обращать внимание на кожу промежности после дефекации. Белье должно быть сделано из гладкого хлопка и меняться по крайней мере раз в день.

Стимуляция функции кишечника

Сразу после ПСМТ обычно наступает паралитический илеус из-за нейрогенного паралича кишечника, поэтому нередко для облегчения растяжения и предотвращения аспирации требуется введение назогастрального зонда.

Обычно активность кишечника восстанавливается в течение первой недели после травмы. Как только восстанавливаются аускультативные признаки активной перистальтики, больному прописывают диету с высоким содержанием калорий, протеина и клетчатки, с постепенным увеличением количества пищи.

Если повреждение спинного мозга происходит на уровне выше сакральных сегментов или нервных корешков при сохранении рефлекторной активности сфинктеров и стенок прямой кишки, для стимуляции дефекации можно массировать сфинктер заднепроходного отверстия (пальцевая стимуляция). При поражении спинного мозга с вовлечением сакральных сегментов или нервных корешков анальный массаж не проводится, так как заднепроходное отверстие может быть лишенным тонуса. Массаж также противопоказан при наличии спастичности анального сфинктера. Анальный сфинктер массируется путем введения пальца в перчатке (на 3—4 см) в прямую кишку и осуществления круговых движений или движений из стороны в сторону. При выявлении участка кишечной стенки или сфинктера, реагирующего на раздражение, процедуру следует проводить в одно и то же время (обычно каждые 48 часов), после еды, когда это удобно больному.

Пациента информируют о симптомах каловых камней (частый жидкий стул, запоры) и появлении геморроя. Для успешного проведения программы тренировки кишечника исключительно важна диета с достаточным количеством жидкости и клетчатки во избежание запоров и для снижения риска автономной дисрефлексии.

Мероприятия, назначаемые для установления контролируемого акта дефекации, зависят от характера нейрогенных расстройств. При гипотоническом запоре назначают процедуры (медикаментозные, ФЗТ, ЛФК), усиливающие перистальтику кишечника. При синдроме спастического запора назначают процедуры, направленные на нормализацию тонуса мускулатуры кишечника. При недержании кала назначают процедуры стимулирующего действия.

Консультирование по вопросам сексуальной функции

Вопрос поддержания мужской фертильности является важным в сохранении и поддержании на определенном уровне качества жизни инвалида. Большинство пациентов с тетраплегией и параплегией используют некоторые широко распространенные формы значимых сексуальных отношений, однако может понадобиться их модификация. Пациенту помогает консультирование по вопросам возможного диапазона сексуальных проявлений, особой техники и поз, изучения эрогенных участков тела, предполагающих чувственное наслаждение, а также мочевой и кишечной гигиены в контексте половой жизни. Мужчинам с неудачной эрекцией в инициации и поддержании эрекции могут помочь протезы пениса.

Лечение гипоэрекционного либо анэрекционного синдрома включает специальную медикаментозную терапию (назначение инъекций прозерина, витаминов, тонизирующих препаратов), физиотерапию (электрофорез прозерина на область промежности, сегментарный массаж, иглорефлексотерапию по возбуждающему методу, ректальные грязевые тампоны).

Медицинской сестре отводится важная роль проведения совместно с клиническим психологом психотерапевтической работы с пациентом и его сексуальным партнером.