Осумкованные плевриты

Осумкованный плеврит представляет собой ограниченное плевральными сращениями локальное скопление воспалительной жидкости в одном из отделов полости плевры. Среди осумкованных плевритов различают пристеночные (паракостальные), диафрагмальные (базальные), верхушечные (апикальные), а также парамедиастинальные и междолевые. Эхографическое исследование при последних двух формах в случае сохраненной пневматизации легкого неинформативно, так как они не соприкасаются с грудной стенкой и экранируются воздушной легочной тканью. Локализация осумкованного выпота указывается исходя из его проекции на соответствующую поверхность грудной стенки по стандартным анатомо-топографическим линиям и межреберьям.

Наиболее часто осумкованный выпот располагается паракостально (пристеночно) вдоль задней или боковой поверхности грудной клетки. В большинстве случаев осумкованные выпоты в своем про­дольном сечении имеют форму эллипса или линзы (рис. 29). При этом анэхогенный выпот оттесняет в глубь грудной полости пристеночную гиперэхогенную линию, смещения которой вдоль края выпота при дыхании не происходит. На рентгенограммах такая пристеночная тень может вызвать диагностические затруднения и быть неверно расценена как образование плевры или грудной клетки. УЗИ легко позволяет отличить жидкостную структуру образования от солидной.

Рис. 29. Паракостальные осумкованные плевриты

Реже встречаются верхушечные и диафрагмальные осумкования (рис. 30).

Рис. 30. Осумкованный выпот в куполе правой плевральной полости

Правильная геометрическая форма осумкованного плеврита позволяет с достаточной точностью оценить его объем с помощью заложенных в сканер программ.

Крайне редко осумкованию подвергается транссудат. Чаще всего осумкование бывает при воспалительной природе выпота, эмпиеме плевры. Осумкованный воспалительный плеврит характеризуется наличием в структуре эхогенных нитей, взвеси и утолщением плевры (рис. 31).

Рис. 31. Осумкованный экссудативный выпот с неоднородным содержимым

Исходы осумкованных плевритов различны. Может произойти полное рассасывание, или на месте плеврита может остаться участок локального утолщения плевры.

Определение объема плеврального выпота

Измерить количество жидкости, занимающей в плевральных полостях форму, отличающуюся от сферической, с помощью формулы объема трудно.

Способ оценки приблизительного количества жидкости, основанный на типичных особенностях эхокартины, соответствующей каждому объему, был описан выше. Основные трудности обусловлены невозможностью точного определения глубины залегания жидкости, особенно в междолевых щелях. В клинической практике многих лечебных учреждений вполне достаточно ограничиться словесным описанием объема выпота («незначительный», «умеренный», «массивный»).

Один из способов приблизительного определения объема плеврального выпота заключается в оценке количества жидкости с помощью заложенных в программное обеспечение сканера формулам «площадь–длина» или «эллипса». Он может быть использован при определении объема осумкованной жидкости или относительно небольшого свободного выпота в заднебоковых отделах плевральной полости (до образования единого субпульмонального слоя жидкости).

При осумкованном выпоте измеряется его размер и планиметрически вычисляется площадь путем трассировки по контуру или наложения эллипса соответствующего размера. Трассировка выпота проводится по краю анэхогенного пространства без захвата эхогенных плевральных наложений.

В случае свободного выпота объем рассчитывается с определенной погрешностью, поскольку точное его определение невозможно из-за сложной геометрической конфигурации жидкости. Для определения объема по способу «эллипса» выбирается продольное сечение с максимальной площадью анэхогенного содержимого. Все эхогенные структуры, лоцируемые на анэхогенном фоне, включаются в определяемый объем, что приводит к некоторому завышению расчетного количества жидкости.

В отечественной и зарубежной литературе предпринимались различные попытки выведения оптимальной формулы, позволяющей точно вычислить объем выпота. Приводим несколько из них:

1. Существует формула для расчета количества жидкости (в мл) в плевральных полостях: Объем (в мл) = (H +A) × 70, где А – расстояние от диафрагмы до базального края легкого, Н – расстояние от верхней границы уровня жидкости до купола диафрагмы (рис. 32).

Рис. 32. Определение объема плеврального выпота по расстоянию нижнего края легкого от диафрагмы и высоте пристеночного распространения

2. Оценка объема плеврального выпота по толщине выпота (в миллиметрах). Определяется толщина латерального слоя жидкости между базальной поверхностью легкого и грудной стенкой в положении больного на спине. Возможный разброс определяемого количества выпота приведен в табл. 1

Таблица 1