Догляд за хворими в хірургії

Догляд, доглядання, або ж гіпургія (від гр. hypurgia — допомагати, об­слуговувати) — процес, що складаєть­ся з комплексу заходів, які забезпечу­ють всебічне обслуговування хворого, створення належних гігієнічних умов, що сприяють неускладненому перебігу хвороби, прискоренню одужання, по­легшенню страждань та запобіганню ускладненням і своєчасному виявлен­ню їх, а також виконання лікарських призначень.

Догляд за хворими — невід'ємна складова лікування. Багато хворих, особливо хірургічного профілю, само­стійно не одужують, їх виходжують. Догляд ділиться на загальний та спе­ціальний.

Гігієна хірургічних стаціонарів, прибирання, санітарно-епідемічний стан, гігієна тіла, одягу медперсоналу, гігієна білизни і одягу хворих.

Невід'ємною складовою в комплексі лікувальних заходів, спрямованих на успішне лікування хворих, є дотримання санітарно-гігієнічних правил і нормативів роботи лікувальних закладів. Санітарно-протиепідеміологічний режим - це комплекс організаційних, санітарно-профілактичних і протиепідеміологічних заходів, які запобігають виникненню і розвитку внутрішньолікарняної інфекції, яка може привести до ускладнень у хворих із хірургічною патологією. Гнійно-септичні ускладнення найчастіше ускладнюють перебіг післяопераційного періоду. Незважаючи на постійно зростаючий арсенал антибіотиків і хіміотерапевтичних середників, на сьогодні не спостерігається тенденцій до зменшення частоти і легшого клінічного перебігу інфекційних ускладнень в хірургічних стаціонарах.

Гігієна хірургічних стаціонарів - розділ гігієни, що розробляє гігієнічні норми і вимоги до розташування, планування, санітарно-технічного благоустрою. Санітарно-гігієнічний та протиепідеміологічний режим стаціонарів створений з метою забезпечення оптимальних умов перебування хворих в стаціонарі, ефективного проведення лікувальних заходів, забезпечення сприятливих умов праці медперсоналу, профілактики і знешкодження внутрішньолікарняної інфекції

В хірургічне відділення входять палати, перев'язочні, маніпуляційний кабінет і операційний блок. Особливістю хірургічного відділення є те, що відділення поділено на дві половини, або складається із двох окремих відділів - чисте і гнійне. Для хворих із нагноєними ранами видаляється окрема палатна секція, або окремі палати в окремому крилі відділення по можливості якнайдалі від операційного блоку. Для цих палат окремо виділяється гнійна перев’язочна і всі хворі обслуговуються окремим персоналом. За наявності однієї перев’язочної хворі із гнійними ранами перев'язуються після проведених “чистих” перев’язок з подальшою ретельною обробкою приміщення та обладнання дезінфікуючими розчинами.

Операційний блок – основний лікувально-діагностичний підрозділ хірургічного відділення, що складається із операційних, а також комплексу допоміжних приміщень і приміщень забезпечення, призначений для проведення хірургічних операцій. З метою дотримання умов асептики загальнопрофільний операційний блок повинен мати два ізольованих непрохідних відділення - асептичне, чисте і септичне, гнійне із суворим зонуванням внутрішніх приміщень та окремими для кожного з них допоміжними приміщеннями. Всі приміщення операційного блоку в залежності від ступеня дотримання правил асептики і боротьби із внутрішньолікарняною інфекцією функціонально поділяються на чотири зони: стерильну, суворого режиму, обмеженого режиму і загальнолікарняного режиму.

Потоки в операційному блоці поділяються на "стерильний" для хірургів і операційних сестер, чистий - для хворих, анестезіологів, технічного персоналу і не повинні перетинатися, або стикатися.

Санітарно-гігієнічний режим хірургічного закладу спрямований на виключення негативного впливу факторів лікарняного середовища на хворих і персонал, забезпечення хворому повного гігієнічного, соматичного і психічного комфорту, а персоналу - оптимальних умов праці. Санітарно-гігієнічний режим передбачає дотримання норм місткості лікарняних палат, забезпечення оптимального мікроклімату, хімічного та бактеріологічного складу повітряного середовища, режиму вентиляції та освітлення приміщень, постачання доброякісною митною водою, своєчасне і повне видаленим та знезаражування відходів, забезпечення хворих раціональним та збалансованим харчуванням, прибирання приміщень, прання та заміни білизни, дотримання правил особистої гігієни, тощо.

Протиепідемічний режим хірургічного відділення спрямований на запобігання, виникнення та поширення внугрішньолікарняних інфекцій. Основні положення протиепідемічного режиму регламентуються наказом №720 (31.07.1978)

Виутрішньолікарняні інфекції - клінічно виражені захворювання мікробного походження, що уражають хворого в результаті його госпіталізації або відвідування лікувального закладу, а також медперсонал в процесі виконуваної ним роботи Внутрішньолікарняні інфекції поділяються на госпітальні та амбулаторні.

Джерелами внутрішньолікарняних інфекцій є хворі з гострими, стертими або хронічними формами інфекцій, медичний персонал - переважно носії, а також хворі на стерті форми інфекцій, відвідувачі - хворі та здорові бакгеріоносії й інфікований матеріал Основні шляхи передачі внугрішньолікарняних інфекцій - аерозольний (повітряно-крапельний та повітряно-пиловий), контактний, у т.ч. парентеральний, фекально-оральний, зокрема аліментарний, трансмісивний. Основними факторами передачі інфекції є повітря, руки, об'єкти довкілля.

Комплекс профілактичних заходів, спрямованих на виявлення та ізоляцію джерел інфекції й переривання шляхів її передачі, включає архітектурно-планувальні заходи, дотримання санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режиму, підвищення стійкості хворих і персоналу до несприятливих факторів.

Кожний співробітник, що влаштовується на роботу, проходить повний медичний ні ляд. зокрема огляд отоларингологом і стоматологом, бактеріологічне дослідження мазків зі і ціпової носоглотки на наявність патогенних стафілококів, короткий інструктаж з проведення основних санітарно-протиепідемічних заходів. Весь персонал береться на диспансерний облік для своєчасного виявлення і лікування каріозних зубів, хронічних шпальних захворювань носоглотки, носійство патогенного стафілокока. Медичний персонал підлягає обов'язковим періодичним медичним оглядам, що включають щорічний огляд терапевтом, жінок - гінекологом, ларингологом і стоматологом, обстеження на носійство черепного тифу і паратифів (один раз на півроку - рік), дифтерії (за епідеміологічними показаннями), стафілококів (один раз на три місяці), туберкульоз (щорічно), кишкові інфекції та гельмінтози (при влаштуванні на роботу і далі за епідпоказаннями), сифіліс і гонорею шляхом серологічних досліджень і обстеження дерматовенерологом (при прийомі на роботу і кожні наступні 3-6 місяців) При виявленні відкритих запальних процесів або ознак нездужання персонал усувають від роботи до повного одужання, при виявленні носійства - організовують санацію При виникненні внутрішньолікарняних інфекцій серед хворих проводять позачерговий медичний огляд всього персоналу відділення і бактеріологічне обстеження на носійство Хворих з виявленою внутрішньо лікарняною інфекцією ізолюють в окремі палати і виділяють для них окремий персонал і предмети догляду.

При виникненні внутрішньолікарняної інфекції кожен випадок підлягає обліку, реєстрації з заповненням форми 058-0 і вимагає детального епідеміологічного обстеження з боку епідеміолога санепідемстанції.

В операційній діє правило «червоної лінії» - всі що входять в операційну повинні бути одягнуті в бахіли, стерильну білизну. Заходити в операційний блок персоналу, що не бере участь в операції заборонено.

Відповідальність за проведення комплексу протиепідемічних заходів несе завідувач хірургічним відділенням. Організовують і контролюють виконання протиепідемічних заходів завідувач відділенням і старша медична сестра відділення.

Гігієна медперсоналу включає 3 основних елемента - особиста гігієна медперсоналу, гігієні професійного одягу та робочого місця, гігієні виконання медичних маніпуляцій

Медичний персонал повинен бути взірцем чистоти і акуратності Робочим одягом є халат, шапочка, або косинка, м'які шкіряні закриті тапочки. Халат має бути зав'язаний ззаду, шапочка чи косинка повинні повністю закривати волосся Для роздавання їжі та годування хворих має бути інший чистий халат. Виходячи за межі лікарні, або відвідуючи санітарний вузол необхідно знімати халат Перед кожною маніпуляцією необхідно вимити руки, а маніпуляції необхідно проводити у гумових рукавичках

Після поступлення хворого в стаціонар йому виділяють ліжко із чистою білизною, яка перед тим пройшла камерну обробку, необхідні предмети догляду, при необхідності (склянку, судно, сечоприймач, плювальницю) тощо Ліжко хворого повинно буги металевим, або дерев'яним з гладкою поверхнею - такі ліжка дають можливість проводити їхню дезинфекцію. Для важкохворих, призначені функціональні ліжка, які дають змогу надавати хворому різних положень.

Гігієна хворого, який перебуває в хірургічному відділенні включає в себе гігієну тіла, зміну натільної і постільної білизни. Натільну та постільну білизну змінюють один раз на 7-10 днів, відразу після гігієнічної ванни, або по мірі необхідності, після забруднення.

Переодягання хворих із пошкодженими верхніми кінцівками - роздягання починають із здорової руки, а одягання починають із хворої руки, те саме стосується нижніх кінцівок.

Догляд за хворими в палатах інтенсивної терапії. Обстеження і підготовка хворих до екстрених та планових операцій. Догляд за хворими, оперованими на черевній порожнині, грудній клітці Догляд за хворими з захворюваннями нирок і сечовивідних шляхів.

Особливо нагальними стають питання догляду за хворими в післяопераційному періоді, коли більшість з них знаходиться на постільному режимі, а наявність ран робить догляд більш складнішим. Гострий, динамічний перебіг захворювання у оперованих хворих потребує підвищеної пильності і відповідальності при догляді за ними. Недаром кажуть, що хірургічні хворі самостійно не одужують, їх виходжують. Хоча догляд за оперованими на черевній порожнині, грудній клітці та сечовидільній системі відноситься до спеціального догляду і проводиться, як і загальний догляд, середнім та молодшим медичним персоналом (санітарками), дані знання і навички необхідні лікарям загального профілю. Тому, що вони перекликаються із елементами догляду за пацієнтами і кінологією відповідних систем, розширяють теоретичний кругозір лікаря, допомагають вихованню важливих моральних якостей, притаманних лікарській професії - чуйному ставленню до хворих, гуманізму, милосердю, відданості громадському обов'язку.

В зв'язку з тим, що хворі в післяопераційному періоді потребують максимальної уваги, постійного динамічного спостереження та догляду, своєчасної корекції лікування, то часто їх після операції помішують н відділення анестезіології та реанімації (ВАР), або в відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ), або в палати інтенсивної терапії (ПІТ). ПІТ організуються в хірургічному відділенні поряд з постом медсестри, або процедурною Вони обладнуються системою для централізованої подачі кисню, апаратами для штучної вентиляції легень, наркозним апаратом, контролюючою та іншою спеціальною апаратурою.

Спостереження за пацієнтами в ВАР, ВРІТ та ПІТ характеризується безперервністю та цілеспрямованістю і може бути: візуальним, лабораторним, за допомогою моніторів і змішаним.

На кожного хворого в ПІТ заводять карту погодинного спостереження і листок лікарських призначень, куди на протязі доби через 1-3 години заносять показники дихання, кровообігу, температуру тіла, діурез, кількість виділень через катетери та дренажі, обсяг введеної та виведеної рідини.

Найпростішим і найдоступнішим с візуальне спостереження (звертають увагу на стан свідомості, поведінку, колір шкіри, температуру тіла, частоту та глибину дихання, наявність кашлю, характер мокроти, тощо).

За допомогою моніторів проводять контроль і реєстрацію показників гемодинаміки (пульс, центральний венозний тиск, АТ, ЕКГ), функцію органів дихання (частота дихання, ДО, МОД, вміст СО2), центральної нервової системи (ЕЕГ), терморегуляції (температуру тіла), тощо.

Проводяться також необхідні лабораторні аналізи (кількість еритроцитів, лейкоцитів, гематокрит, коагулограму тощо). Найчастіше описані методи спостереження проводяться в сукупності.

Спостереження за пацієнтами в ВАР, ВРІТ проводиться спеціальною бригадою. За штатними нормативами на 6 хворих повинен бути 1 лікар реаніматолог і 2 медсестри. В ПІТ постійне спостереження ведеться черговою медсестрою до повного пробудження після операції, а потім хворий часто провідується лікуючим або черговим лікарем. На 3-4 день пацієнти переводяться в палати загального профілю

Догляд за хворими, оперованими на черевній порожнині, грудній клітці, і сечовидільній системі базується на засадах загального догляду, але мають деяку свою специфіку. Вона характеризується в першу чергу порушеннями функції даних систем

Проявами порушення функції органів травлення є: біль в животі та диспепсичні промни - нудота, блювання, печія, відрижка, здуття живота, запор, пронос.

Біль в животі виникає внаслідок скорочення гладеньких м'язів органів травлення при подразненні їх больових рецепторів різними зовнішніми чинниками (харчовими продуктами, лікувальними засобами, отруйними і токсичними речовинами), а також гістаміном, вільними радикалами, серотоніном, автоімунними комплексами, алергенами, перекісними сполуками, продуктами недоокислених речовин, які уторились в результаті різноманітних патологічних і миші чи безпосереднім подразненням очеревини під час операції, перитоніті або внаслідок шпальної реакції в черевній стінці, як результат операційної травми.

В післяопераційному періоді біль інтенсивний і постійний, що вимагає призначення наркотичних засобів. Через 2-3 доби інтенсивність болю зменшується, що дозволяє помежуватись ненаркотичними середниками. Як правило, на 4-5 добу при нормальному перебігу післяопераційного періоду пацієнти відказуються від призначення знеболюючих

При появі раптового інтенсивного болю в животі необхідно прикласти міхур з льодом на живіт, негайно викликати лікаря, не застосовуючи ніяких знеболюючих засобів, щоб не змазати клінічну картину захворювання.

Нудота - неприємне відчуття, яке характеризується слабкістю, салівацією, часто є провісником блювання.

Перша допомога - заспокоїти хворого, дати доступ для свіжого повітря в палату, запропонувати декілька ковтків прохолодної води з настойкою м'яти, або таблетку валідолу під язик. При тривалій нудоті викликати лікаря.

Блювання - рефлекторний акт, що виникає внаслідок збудження блювотного центру і характеризується викидом вмісту шлунку назовні.

По своїй природі розрізняють блювоту центрального (ураження головного мозку чи отруєннях) і периферичного (подразнення рецепторів травного тракту) характеру.

Особливо небезпечним є блювання в непритомному стані, або в період виходу із наркозного сну в зв'язку з попаданням вмісту шлунку в дихальні шляхи і асфіксією хворих, або виникненням аспіраційної пневмонії.

Для стимуляції перистальтики використовують гіпертонічну клізму, або клізму за Огнєвим. Для гіпертонічної клізми використовують 10% розчин натрію хлориду або 20-30% розчин магнію сульфату в кількості 100-150 мл. Для клізми за Огневим використовують по 30 мл гліцерину, 3% розчину перекису водню та 10% розчину натрію хлориду. Гумовою грушею розчини вводять в пряму кишку і хворому рекомендують утримати їх 20-30 хвилин, після чого садять на судно або унітаз.

Догляд за хворими, оперованими з приводу захворювань стравоходу.

Найчастіше в клініці оперуються хворі з приводу рубцевої стриктури, раку, ахалазії стравоходу.

В післяопераційному періоді у хворих з анастомозом стравоходу, для зменшення навантаження на лінію швів і профілактики їх неспроможності, проводять зонд через лінію анастомозу. Через такий зонд уже з наступного дня вводяться за допомогою крапельниці харчові суміші. Однак наявність зонду викликає неприємні відчуття, слинотечу, нудоту у деяких хворих, порушується дренажна функція бронхів, що сприяє розвитку пневмоній. Іноді тривале (до 5-6 днів) стояння дренажу викликає пролежень в ділянці швів, тому зонд утримують не довше, ніж 3 дні.

Догляд за хворими, оперованими з приводу захворювань шлунка і дванадцятипалої кишки.

Найчастіше оперуються хворі з приводу ускладненого перебігу виразкової хвороби шлунку та 12-палої кишки, рідше з приводу раку шлунку, дивертикулів. Найтиповішими операціями для лікування виразкової хвороби являється резекція шлунку (видалення частини органу), або різного виду ваготомії (пересікання гілок вагусу) з дренуючими чи беї них ітераціями.

В післяопераційному періоді для дренування шлунка або його кукси вставляють нічийний (на 2-3 дні) або перманентний (1-2 рази на добу) зонд. При постійному стоянні дренажу слідкують за його функцією При відсутності виділень з зонда не говорить про те, що в шлунку немає вмісту. Для перевірки його прохідності періодично вводять по 30-50 мл води. Воду треба вводити повільно, без зусиль, або самопливом, щоб не викликати неспроможності швів анастомозу.

Догляд за хворими, оперованими на черевній стінці з приводу гриж.

Грижі черевної стінки - захворювання, які супроводжуються виходом внутрішностей за межі черевної стінки з ділянкою парієтальної очеревини через вроджені чи набуті слабкі місця.

За локалізацією розрізняють пахові, стегнові, пупкові, післяопераційні тощо Післяопераційні грижі, в залежності від розміру грижових воріт, поділяють на малі (до 5 см), середні (від 5 см до 10 см), великі ( від 10 до 20 см), гігантські (понад 20 см) Операції з приводу гриж називаються висіканням грижі.

В післяопераційному періоді хворим рекомендують обмежувати фізичні навантаження, запобігати різких рухів, як і при інших операціях на черевній стінці У хворих з післяопераційними грижами середніх і великих розмірів додатково рекомендують носити спеціальні бандажі, або підв'язують їх широким рушником, простирадлом для профілактики рецидиву. Хворих з гігантськими грижами, як правило, не оперують в плановому порядку в зв'язку виникненням легенево-серцевої недостатності в післяопераційному періоді, великим ризиком рецидиву. їм рекомендують носити бандажі постійно.

Догляд за хворими, оперованими з приводу перитоніту

Перитоніт - запалення очеревини, яке виникає внаслідок запального процесу, перфорації порожнистого органу, травми органів черевної порожнини чи інших причин Перитоніт буває місцевим обмеженим чи необмеженим, розповсюдженим, тотальним. При перитоніті порушується обмін речовин, функція всіх органів та систем тому і летальність при цьому захворюванні досить висока, тому догляд за хворими повинен бути дуже ретельним.

Догляд за хворими, оперованими на грудній клітці

Проявами порушення функції органів дихання є: задишка, кашель, виділення харкотиння, біль в грудній клітці.

Задишка - порушення частоти, ритму та глибини дихання, яка характеризується відчуттям нестачі повітря і є проявом недостатності дихальної або серцево-судинної системи.

Вона може супроводжуватися як збільшенням частоти (тахіпное) так і зменшенням (брадіпное) або зупинкою дихання (апное) В залежності від того, яка фаза дихання утруднена розрізняють - інспіраторну (утруднений вдих), експіраторну (утруднений видих) або змішану. Причиною задишки є зміна газового складу крові - нестача кисню (гіпоксія) або надлишок вуглекислого газу (гіперкапнія) і може супроводжуватись як центральними (депресія дихального центру) так і периферичними (міопатії, міастенії тощо) розладами регуляції дихання Задишка може виникати гостро (при закритті повітряних шляхів чи здавлюванні легеневої тканини) або хронічно (в результаті захворювань легеневої системи). Приступ раптової задишки носить назву задухи (ядухи). Раптова задишка у оперованих хворих може свідчити про закупорку дихальних шляхів слизом, попаданні в них блювотних мас, сторонніх тіл, або здавлюванні легеневої тканини накопиченими повітрям чи рідиною в плевральній порожнині.

У хворих, оперованих на грудній клітці операцію закінчують дренуванням плевральної порожнини, дренажі приєднують до активного чи пасивного дренажу За хворим і дренажами необхідно вести спостереження. Треба слідкувати за кількістю і характером виділень із дренажів, станом пов'язок, а у випадку пасивного дренування стежити, щоб трубка не виходила за рівень рідини в банці При тривалому дренуванні емпієми легень виділення можуть просочуватись між трубкою і грудною стінкою і мацерувати шкіру. Для мацерації шкіру обробляють пастою Ласара.

Догляд за хворими, оперованими на органах сечовиділення

Проявами порушення функції органів сечовиділення є порушення секреції та екскреції сечі. Процес утворення і виділення сечі називається діурезом. В нормі людина за добу виділяє від 1 до 2 л сечі. Кількість сечі залежить від кількості спожитої і виділеної шляхом рідини. Зменшення добової кількості менше ніж 500 мл називається олігурією, відсутність сечі або виділення її до 50 мл – анурією. Виділення понад 2 л сечі – поліурія. Часте, понад 6 раз за добу, виділення сечі називається поллакіурією.

Відсутність сечі може бути в результаті зниження її фільтрації в нирках (АТ, нижчий за 70 мм рт ст) преренальна анурія, порушення її секреції в нирках (ренальна анурія), або порушення виділення сечі по сечових шляхах (постренальиа анурія). Наявність сечі в сечовому міхурі і порушення її виділення з нього – ішурія. Часте, болісне виділення сечі з покликами на сечовипускання називається дизурією.

Гостра затримка сечі вимагає швидкого виведення сечі із сечового міхура. Якщо затримка виникає в післяопераційному періоді, то можна спробувати викликати випорожнення сечового міхура без його катетеризації. Самостійному сечовипусканню сприяє шум води, що витікає з крану, тепла грілка на ділянку лобка, зрошення татевих органів теплою водою. Якщо проведені заходи не ефективні, проводять катетеризацію сечового міхура. Для катетеризації використовують м'які (гумові), напівжорсткі (пластмасові) і металічні катетери У чоловіків тільки лікар може випускати сечу металічним катетером.

Підготовка хворих до планових і екстрених операцій.

Екстрені операції виконуються при невідкладних станах, а часом і за життєвими показниками (тобто коли зволікання з операцією може привести до значного погіршення стану хворого, а то й до загибелі ). їх проводять зразу або через декілька годин після надходження до стаціонару. Тому підготовка до операції в даних випадках зводиться до функціонального стану основних органів і систем (дихальної, серцево-судинної,, визначення рівня глікемії. При їх компенсації проводять санітарну обробку шкіри, голять волосяний покрив на місці операційного поля, пропонують хворому помочитися, або випускають сечу катетером, дренують шлунок, а при необхідності промивають його і проводять необхідне оперативне втручання. При декомпенсації органів проводять короткочасну (до 2 год) підготовку, наприклад, знижують АТ, відновлюють кислотно-лужну рівновагу, знижують рівень глікемії, а потім виконують операцію.

При виконанні планових операцій (операції, що можуть бути відстрочені на певний час без шкоди для хворого) проводять повноцінне обстеження всіх органів та систем і проводять загальну і спеціальну підготовку хворих до оперативного втручання. До загальної підготовки входить психологічна підготовка та загальносоматична.

Психологічна підготовка мас за мсту впевнити хворого про необхідність оперативного втручання заспокоїти його перед операцією, створити атмосферу повної довіри і впевненості в позитивний результат лікування.

Спеціальна підготовка проводиться при виконанні певних операцій. Наприклад, при звуженні стравоходу над місцем звуження накопичуються залишки їжі, створюються сприятливі умови для розвитку інфекції. Тому перед операцією проводиться санація стравоходу - за 5-6 днів промивається стравохід 0.1% теплим розчином перманганату калію чи розчином фурациліну. Сапуються каріозні зуби. Рекомендують споживати подрібнену висококалорійну їжу, а іноді накладають гастростому і згодом виконують основний етап операції.

Одним із важливих завдань передопераційної підготовки у хворих з захворюваннями легень є навчити пацієнтів періодичному глибокому диханню, особливо повному видиху, вмінню відкашлювати мокроту. Для цього призначається курс лікувальної фізкультури. Проводять санацію трахеобронхіального дерева шляхом призначення антибіотиків, їх ендобронхіальної інстиляції, падання тулубу постурального (таке положення тіла, при якому найкраще виділяється мокрота) положення.

Безпосередня підготовка хворих до всіх операцій базується па таких принципах:

1. попередня підготовка операційного поля;

2. порожній шлунок;

3. порожній кишечник;

4. порожній сечовий міхур,

5. премедикація.

Премедикація - передбачає введення медичних препаратів безпосередньо перед операцією з метою профілактики ускладнень, зв'язаних з дією наркозних препаратів.